赵淳运用温胆汤经验探讨
谢健,黄明霞,指导:赵淳
(云南省中医医院,昆明650021)
赵淳教授是云南省首批中医师带徒中医指导老师,从医
38年,有丰富的临床经验,笔者在跟师学习中,发现老师善
用温胆汤(以下简称“温胆”)治疗许多有痰证特异症状的
疾病,疗效卓著,今将己之管窥浅介如下,以飨同道。
1重视“痰”之为病“温胆”为治痰之要方
导师认为痰之为病,非常广泛,既指排出体外的有形之
痰,又指表现为痰的特异症状之无形之痰。由于其成因不
同,所以性质上有寒、热、燥、湿、风等多种痰;痰之已
成,留于体内,随气升降,无出不到,或阻于肺,或停于
胃,或蒙心窍,或郁于肝,或动于肾,或流窜经络,变生诸
证。温胆汤首载于唐·《备急千金要方》,导师常言“百病皆
为痰作崇”、“怪病多痰”,认为痰之为病十分多见,且所致
之病多缠绵难愈,或急重难治。提倡“有痰(有形之痰)要
治痰,无痰(无形之痰)也治痰,重视治生痰之源(脾)”
的治疗学思想,提出温胆汤为治痰之要方,导师对一些因痰
所致之病,善用温胆汤化裁以治之,临床运用累验累效。
2强调辨证论治灵活加减治诸病
导师认为“有是证用是药”,除了重视“病”,还十分重
视“证”,辨病与辨证相结合,强调辨证论治是祖国医学之
精髓。所以导师治疗痰之为病,多在温胆汤基础上化裁制订
了许多方剂。如治疗头痛、眩晕痰浊为患者,拟天麻温胆汤
(明天麻15g,葛根15g,川芎15g,杭菊10g,茯苓15g,京夏
12g,广化红12g,竹茹10g,枳实12g,白术10g,生姜10g,
甘草6g)治之,肝风盛者加蜈蚣2条,钩藤20g,蝉衣10g,
赭石30g;痰瘀互结加天竺黄12g,生三七粉(兑)5g,丹参
15g;项背痛者重用葛根至30g,加羌活15g,丹参15g;肝肾
阴虚,肝阳上亢者加淮牛膝20g,桑寄生30g,生地15g,枸
杞15g,钩藤15g,石决明20g,女贞子15g。治疗心悸痰火扰
肝理气、消瘀化痰、软坚散结为主。
311内服方蒌贝散结汤:瓜蒌壳15g,浙贝母15g,柴胡
15g,黄芩15g,郁金15g,川楝子15g,牡蛎30g,夏枯草
15g,桔梗10g,白芷10g,三棱10g,莪术10g,连翘15g,当
归15g,川芎10g,甘草10g,若伴有胸胁、乳房胀满较甚则
酌加香附、佛手以行气消胀;若伴风热毒邪则加银花、菊
花、蒲公英清热解毒;如痰浊壅盛加法夏、白术健脾化痰降
浊;若伴腰酸乏力、神疲倦怠则加仙灵脾、仙茅益肾固冲;
若血热而致月经量多而不止,则去三棱、莪术,加生地、丹
皮、地榆以凉血止血。每日1剂,每剂煎服3次,每次服汁
约150ml,连服30剂为1个疗程。
312外用方重楼30g,僵蚕15g,白芷15g,黄芩15g,青黛
5g,冰片1g,夏枯草15g,甘草15g。上方分3次外用。共研为
末后,用开水调成糊状,点醋、酒各1滴,局部外敷,隔日包
敷1次,15次为1疗程。出现皮肤红痒、破溃者停用。
4疗效判断
411疗效标准根据1990年中国医药科技出版社《中西医
结合诊断治疗学》。治愈:①临床症状和体征消失:乳房肿
块消失,乳房无周期性胀痛;②各项检查正常。好转:①乳
房肿块数量减少或体积缩小,胀痛程度明显减轻;②热象图
等检查证实增生情况减轻。无效:临床症状无明显减轻,或
肿块无明显变化者。
412治疗结果48例患者治愈21例,占43174%;好转25
例,占5211%;无效2例,占4115%。
5讨论
乳腺增生病是指乳房发生的一种慢性非炎性肿块。本病
为成年妇女的常见病,多发于30～50岁妇女,甚至50～60
岁妇女亦可发病。现代医学认为本病的发病原因主要与卵巢
功能的失调有关,由于孕酮与雌激素的比例失去平衡(孕酮
分泌减少和雌激素相对增多),从而引起乳腺导管和乳腺小
叶在结构上的退行性和进行性改变。病理上一方面表现为乳
腺导管的囊性扩张,形成大小不等的囊肿,一方面表现为导
管上皮有不同程度乳头状增生,小叶内和小叶周围也有不同
程变的增生。本病属于中医“乳癖”范畴,《诸病源候论》
说:“癖者,癖侧在于两胁(胸乳)之间,有时而痛是也”。
中医认为该病与肝胃两经关节最为密切,其次是冲任两脉,
《疡科心得集》说:“乳中结核,形如丸卵,……,皮色不
变,其核随喜怒而消长,此名乳癖。”《疡医大全》亦云:
“乳癖……多由思虑伤脾,怒恼伤肝,郁结而成也。”而《疮
疡经验全书》说:“此疾因女子十五六岁时,经脉将行,或
一月1次或过月不行,致生此疾”,也说明本病发生与冲任
失调有关。在治疗上沈老师以疏肝解郁为主,辅以消瘀化
痰。清·顾世澄《疡医大全》说:“夫阳明胃土,最畏肝木
……治法不必治胃,但治肝而肿自消矣”。更是道出其中之
道理。方中瓜蒌壳、浙贝化痰软坚;桔梗、牡蛎、夏枯草、
白芷则增强化痰散结之功;柴胡、黄芩、川楝子、郁金疏肝
理气解郁;三棱主散结、活血化瘀;当归、川芎活血、调冲
任;连翘则用以清热解毒散结。此外,导师还注意减轻患者
精神负担,做好其思想工作。
(收稿日期:2002-03-04)。编辑:洪秀明)
52002年第23卷第4期云南中医中药杂志
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
心者,拟黄连温胆汤(川连9g,磁石30g,葛根15g,茯苓
15g,京夏12g,化红12g,枳实12g,竹茹10g,丹参15g,檀
香6g,砂仁6g,柏子仁15g,炒枣仁15g,炙甘草10g)清热
化痰,宁心安神定悸。气阴虚者加生晒参15g(或太子参
30g),麦冬15g,五味子9g;气短乏力加黄芪30g,太子参
30g;肝气郁结加炒柴胡15g,杭芍15g,川芎15g,制香附
15g。方中主药黄连现代药理研究认为有广谱抗心律失常作用
和抗心肌缺血作用,其原因与延长动作电位时程与有效不应
期,抑制Na+内流,减少Ca++内流有关〔1〕。所以临床用于治
疗一些心动过速、心动过缓、过早搏动等心律失常取得较好
效果。另外,导师还常用银翘温胆汤(金银花15g,连翘
15g,茯苓15g,京夏12g,化红12g,枳壳10g,竹茹10g,浙
贝10g,芦根15g,牛蒡子10g)治疗痰热咳嗽;柴芩温胆汤
(柴胡15g,黄芩10g,茯苓15g,京夏12g,化红12g,枳实
12g,竹茹10g,金钱草30g,茵陈20g,大黄6g,元胡12g,
赤芍15g,郁金12g)治疗痰热腑实之胆囊炎、胆结石、胰腺
炎等。
3难治病多用“温胆”
中医有“百病兼痰”,“痰为百病之母”之说,从痰的成
因看也是多种多样的,而温胆汤乃治痰之要方,故导师指出
“百病兼痰,怪病多痰,温胆治痰,痰除病愈。”导师治疗一
些难治病如癫痫、癔症、顽痹、神经衰弱、瘿瘤、高血压
病、肝硬化、心力衰竭、中风等,均主张在久治不愈时,要
考虑从痰论治,以温胆汤化裁(茯苓30g,京夏12g,化红
12g,枳实12g,竹茹10g,生苡仁30g,波蔻6g,白术10g,
甘草6g)治之,并根据不同疾病加减,如癫痫多加赭石30g,
全栝楼15g,浙贝10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,蜈蚣2条,
杭芍20g,天麻15g,杭菊10g等以搜风除痰镇静;癔症多加
淮小麦30g,磁石30g,制远志10g,炒枣仁15g,杭芍20g,
炒柴胡15g等以化痰理气、宁心安神;顽痹多加川牛膝15g,
地龙15g,伸筋草15g,透骨草15g,秦艽15g,威灵仙15g,
川芎15g,秦归15g等以活血祛风、除痰通络;甲状腺功能亢
进症加太子参30g,麦冬15g,生地15g,元参15g,夏枯草
15g,牡蛎15g,石斛15g等以养阴、化痰、软坚;高血压病
多加天麻15g,钩藤15g,石决明30g,益母草15g,粉葛30g,
杭菊10g等以平肝,化痰、熄风;顽固神经衰弱多加炒枣仁
15g,柏子仁15g,炒柴胡15g,郁金10g,生龙牡各30g等以
疏肝理气、化痰安神;难治性心力衰竭多加丹参30g,赤芍
15g,太子参30g,黄芪30g,桂枝15g,水蛭6g,甜葶苈子
15g,猪苓15g泽泻15g等以益气活血、温阳化痰行水。导师
运用温胆汤化裁治疗这些难治病,既从痰论治,又灵活加
减,病证结合,疗效显著。
4善用“温胆”治急症
导师认为急症多痰。痰到急症,来势凶猛,甚者致命于
顷刻之间。如中风急性期、肺心病急性发作、急性心衰、癫
痫发作、急性心肌梗死、高血压危象、高热、昏迷等。有形
之痰可蒙蔽清窍,阻塞气机,壅滞气血;无形之痰可留滞经
脉,走窜四肢百骸。如中风急性期,导师十分推崇王清任
“脑主神明”、“痰迷脑窍”之说。认为中风必有痰,所以导
师治疗中风昏迷时,多主张从痰论治,以涤痰开窍,化瘀醒
神为治法,静滴醒脑静或清开灵注射液,口服或鼻饲汤药多
以温胆汤化裁为治,茯苓30g,京夏12g,广化红12g,枳实
12g,竹茹10g,大黄10g,石菖蒲10g,郁金10g,胆南星6g,
全栝楼10g,地龙15g,水蛭6g,天竺黄10g,制远志10g,浙
贝母10g,杭芍20g,青礞石20g,并随证加减,痰除则窍开,
瘀去则络通。肺心病急性加重期,其病机总属本虚标实,标
实者多为痰热水瘀壅塞气机,现代医学认为,支气管粘膜充
血水肿,粘液腺增生肥大,致使支气管腔狭窄,同时支气管
壁粘液腺增生肥大,分泌旺盛,粘液增多,使痰量增多,不
仅阻碍呼吸,且易滋生细菌,痰阻与细菌感染并存为患。支
气管粘膜变性、坏死和纤毛脱落,粘膜上皮细胞功能减弱,
支气管防御功能低下,加之痰粘稠不易咯出,易造成小支气
管不完全阻塞而呼吸困难。因此导师治疗肺心病急性发作
期,多主张在积极控制感染的同时,运用温胆汤加味以清热
解毒,活血化痰,即:茯苓30g,京夏12g,化红12g,竹茹
10g,天竺黄10g,栝楼仁10g,枳壳10g,丹参30g,黄芩
10g,银花15g,连翘15g,川芎15g,大青叶15g,鱼腥草
30g,紫菀15g,浮海石15g,甘草10g,同时配合运用被称为
“全呼吸道清道夫”的沐舒坦片口服,它具有促进粘液排除
作用及溶解分泌物的特性,它可促进呼吸道内粘稠分泌物的
排除及减少粘液的滞留,因而显著促进排痰,改善呼吸状
况,它能提高肺泡Ⅱ型细胞功能,使分泌肺泡表面活性物质
增多,防止肺泡萎陷。方中清热解毒中药不仅抗炎抗病毒,
且有降解或清除细菌内毒素的作用〔1〕,故本方不仅痰瘀同
治,而且“菌毒并治”,其疗效优于单纯西医治疗。另外,
导师从病因病机方面探讨认为癫、狂、痫症皆为有痰;急性
心力衰竭为痰水瘀阻、凌心射肺;心肌梗死多为心气虚乏、
心络瘀阻、心络绌急、痰瘀互结;各种高热易灼津为痰;高
血压危象多为肝阳痰浊上犯清窍,所以导师论治这些急症多
善温胆汤化裁,从痰论救,疗效显著。
5体会
温胆汤源自二陈汤,后世用之治疗多种疾病,尤其是以
“痰”为病因的多种疾病,方中半夏为治痰之要药,关于茯
苓前人的经验是:“痰饮必用茯苓”,取其有利水渗湿和补益
脾胃作用,两药相合,半夏治痰之标,茯苓治痰之本,标本
相兼,共收燥湿化痰之功。导师认为该方是治痰之要方,现
代药理研究认为其主要药理作用祛痰,还有镇咳、镇吐、镇
静作用及抗溃疡作用。中医基础理论将痰分为有形之痰和无
形之痰,基于此导师提出有痰要治痰,无痰也治痰的治痰学
术思想,而且主张善治痰者,治其生痰之源,中医有“脾为
生痰之源”之说,脾虚不运,水湿不化,则痰浊内生。导师
除了重视治痰之标,还强调治痰之本,健脾化痰,标本兼
治,灵活运用温胆汤化裁,对于多种表现为痰的特异症状的
常见病、难治病、急重病,多从痰论治而获良效。导师对于
急症的认识独具特点,认为急症多痰,痰病多急,抢救一些
危急重症,多从痰救治而转危为安。通过跟师学习,吾辈对
导师的治痰学术思想和经验,认识渐深,颇有心得。
参考文献:
\[1\]方文贤,宋崇顺1医用中药药理学1北京:人民卫生出版社,
19981171～176;202～2041
(收稿日期:2002-03-09。编辑:洪秀明)
6云南中医中药杂志2002年第23卷第4期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
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