护理不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误 目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化 给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。 1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
未严格执行身份识别制度
警示教育不够
未严格执行查对制度
工作强度大
护理人力不足
病情观察不到位
评估不到位
信息系统不完善
不严格执行医嘱
风险意识差
无菌观念差
为及时巡视病房
医、护、患沟通不足
行为因素
护士思想不重视
认知因素
其他因素
薄弱环节督导不到位
管理因素
不良事件原因分析
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