危重（ICU）病人的营养支持创伤（手术）和感染导致的机体反应
第一次打击(适应性机体反应)创伤（手术）、感染、休克单器官功能
第二次打击（超常性机体反应）衰竭为主近90%为多器官功能衰竭
?肠功能衰竭
?SIRS-CARS失衡
?继发MODS全身炎症和MODS认识的变迁①1.70年代中期—80年代中期：称MSOF或MOF，
归咎于未控制的感染。
治疗—控制感染2.80年代中期—90
年代中期：称MODS，是“失控的全身炎症反应”导致的促炎物质损伤的结果，机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反
应致使病情恶化，即“全身炎症反应综合征”（SIRS）治疗—促炎物质中和剂和拮抗剂。全身炎症和MODS认
识的变迁②3.90年代中期以来:炎症反应导致促炎物质同时,也诱发抗炎物质产生,炎症反应的转归取决于二者平衡,任
何一方的过度优势均可导致MODS。促炎与抗炎经历相持和交替制衡后，抗炎机制往往获得优势，造成免疫麻痹，称为“代偿性
抗炎反应综合征”（CARS）；若促炎、抗炎二者均亢进，使免疫陷入更严重紊乱，称“混合性抗炎反应综合征”（MARS）
治疗：用“免疫调整”来达到SIRS/CARS（或MARS）平衡。CARS状态使用免疫增强剂（IF-r）；促炎反应占优势进行抗炎治疗
（TNFα的单克隆抗体afelinomab）。应激与肠道损害①——肠粘膜屏障功能?机械屏障肠粘膜
组织结构完整肠蠕动?化学屏障上皮表面粘液、胃酸、消化酶?免疫屏障胃肠
相关淋巴组织（占淋巴细胞的60%）产生的分泌型免疫球蛋白（S-IgA
）?生物屏障肠腔内正常的菌群关系，厌、需氧菌
比例（B/E）借助这些屏障功能，防止微生物及其毒素由肠腔通过肠壁侵入淋巴结、血液的功
能应激与肠道损害②——细菌/内毒素移位肠粘膜屏障功能破坏，肠道内细菌/内毒素通过肠粘膜侵入肠
道以外的无菌部位，如肠系膜淋巴结、门脉系统、肝、脾以致全身的感染过程。常见于创伤、感染、放
疗、化疗、肠道疾病和传统的肠外营养。应激与肠道损伤③——细菌/内毒素移位的原因?肠道直接损伤：放疗、化疗
、化学药品及毒素?肠疾病粘膜受损：克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠
梗阻、急性出血性肠炎。?肠道间接损伤：肠道是应激的中心器官，是MO
DS的始动器官，是灾难的策源地：细胞因子、炎症介子、缺血再灌注损伤、氧自由基损伤、G
Ln缺乏等导致肠粘膜屏障功能破坏，细菌移位，产生自身细菌的肠源性感染，脓毒症，以致MODS
。应激与肠道损伤④—细菌/内毒素移位的机理?通过组织结构破坏的肠粘膜移位?通过渗透
性增强但结构完整的肠粘膜—保护、恢复肠粘膜损伤、防治细菌/内毒素移位，是危重病人处理的关键环节之一。创伤（手术）
和感染时的神经、内分泌变化外周刺激→下丘脑→神经、内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌减少；肾上腺素、去甲
肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加。创伤（手术）和感染时的代谢变化①——能量代谢：
?高代谢，尤其高分解代谢，使能量消耗上升，但不象以往报告那样高。静息能量消耗（REE）增加20—40%（正常人
REE=25Kcal/kg·d）只有大面积烧伤增加50-100%，普通择期手术增加10%。?
组织衰竭能量消耗减少，病人体重下降时REE降低10-20%，进行性恶液质降低40%。创伤（手术）和感染时的代谢变化②—
—蛋白质高分解代谢?主要是肌肉蛋白质分解，糖元异生，部分氨基酸转化为葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血
浆组氨酸、精氨酸减少，Gln减少，BCAA增加。?蛋白质分解导致：①负氮平衡,持续时间与应激程度有关
，负氮平衡很难逆转，减轻与缩短负氮平衡是一项课题。②瘦体组织群（LBM）丢失，尤其机体细胞团（BMC）
丢失，损伤免疫功能，增加并发症发生率和死亡率。创伤（手术）和感染时的代谢变化③——糖代谢紊乱?血糖增高：
原因—①生糖激素增加（肾上腺素、
皮质激素、胰高血糖素）②蛋白质糖元异生；
③胰岛素减少；
④外周组织利用糖能力下降。?胰岛素拮抗：外周组织利用糖能力下降，增加外源性胰岛素不能从根本上改变高血
糖。创伤（手术）和感染时的代谢变化④——脂肪代谢增强?脂肪成为机体供能的主要燃料。外周可利用脂
肪减少，脂肪动员，脂库脂肪开始分解,血游离脂肪酸和甘油三酯浓度增加。?脂肪廓清能力提
高，内、外源游离脂肪酸和甘油三酯迅速下降。?输入ω3脂肪酸，抵抗过度的炎症反应，减少乳
酸中毒的发生，而保护心肺功能、预防局部缺血再灌注损伤的并发症。创伤（手术）和感染时的代谢变化⑤——体重下降
由于肌肉组织和脂肪的消耗增加，体重下降明显，中等手术（胃切除），术后7天体重可下
降3kg。短期内体重下降30%可导致死亡。——细胞因子、炎症介质，氧自由基损伤，缺血再灌注
损伤对三养素代谢的影响更复杂。危重病人何时开始营养支持——呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡未稳定之前营养物质
只能增加代谢紊乱。——肠道功能尚未恢复，肠内营养将产生腹泻，呕吐等加重生理紊乱。——临床营养支持多开始于24
-48小时后，病人生命体征、内稳态趋于平衡时。危重病人选肠内营养还是肠外营养①肠外营养的优点——
无需利用肠道，适肠道结构破坏、功能不全者。——营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完全，营养量容易计算、控制
，效果肯定。选肠内还是肠外营养②肠外营养的不足——静脉途径提供营养，不符合生理——肠道废用，缺少食物刺激?肠
道运动功能丢失?肠粘膜萎缩、屏障功能减退?肠道细菌内毒素移位，肠源性感染?肠道激素分泌减少—
—易产生肝脏和其他脏器损伤——并发症多，费用高危重病人是选肠内还是肠外营养③——肠内营养的优点?
营养吸收代谢符合生理过程?食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止细菌移位。?
胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胞的代谢与增生，并维持体内谷氨酸酰水平。?胃肠道激素分
泌增加，协调各器官机能，S-IgA分泌增加，提高免疫机能。?营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉
血流增加，肠激素分泌正常，保护肝机能。?与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。选肠内营养还是肠
外营养④——肠内营养的不足?营养物质经肠道消化吸收，必有一定的消化吸收功能，至少有100cm以上吸
收功能良好的小肠。?受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。计算的营养不一定完全
利用。选肠内还是肠外营养⑤——权衡肠内、外营养的优点与不足，首选肠内营养。——术后早期空肠喂养：开腹手术后胃功能恢复需1-2
天，肠功能仅几小时，术后早期（6h）空肠喂养（术中空肠置管）是可行的。——术后早期胃肠功能未完
全恢复，不能耐受全量肠内营养，但只给总量1/3，即可发挥保持粘膜屏障功能作用。——肠功能恢复
前选用肠外营养，略有肠功能，肠外与肠内营养并用，“当肠道工作，且能安全应用时，使用它”，撤除肠外营
养。危重病人的能量供给——能量代谢的科学测量采用“代谢车”，最符合病人的具体情况。——早期应激给予“
代谢支持”—维持细胞代谢和维护器官功能所需的能量与营养物质，减轻分解代谢与负氮平衡，但不能
促进合成代谢。依病情决定能量，估算20kcal/kg·d。——病情见稳定，进入合成代谢期，逐渐增加热量，在
BEE基础上加上应激增高的热量。危重病人的能源物质选择——糖代谢紊乱，脂肪代谢增强，应减少糖的供给，提——糖仍以
葡萄糖为主——脂肪可选中长链脂肪乳（MCT/LCT），中链脂肪酸不依赖内毒碱，氧化供能迅速完全，长链脂肪酸含多不饱和脂肪酸及ω3
脂肪酸，有利抗炎及增强免疫功能。高脂肪供能，热量分配糖：脂为3∶2或1∶1。危重病人的氨基酸选择——选平衡型标准氨基酸
（14种以上），临床常用凡命、乐凡命。——支链氨基酸（BCAA）（亮、异亮、缬氨酸）强化的
氨基酸，在手术后应用，能减轻肌肉蛋白质的分解，促进蛋白质合成，改善氮平衡，但在严重创伤、感
染时BCAA作用尚无定论。?静脉制剂:静脉注射复方氨基酸(15HBC)、AA含量6
.9%、BLAA占45%。?创伤应激用肠内营养制剂：TraumaCal，Traum-Aid，HBCstres
tein，Fresubin750MCT(瑞高)危重病人的谷氨酰胺（Gln）应用①——Gln的功能?是可利用氮与
易代谢氮（氨基酸、酰胺氮）的运载体，作为合成其他含氮化合物的前体（嘌呤、嘧啶、氨基糖）往返于各组织之间。
?在肌肉它是增加蛋白质合成和减少蛋白质分解的调节器。?在肾脏它是NH3形成的重要底物，维持体内酸碱平衡。—Gl
n的功能②?在肝脏它是肝糖元和尿素形成的重要底物。?是小肠粘膜细胞和其他增殖迅速（快速分裂）细胞（淋巴细
胞、巨噬细胞、血管内皮细胞、肺上皮细胞、肾小管细胞、成纤维细胞、肿瘤细胞）的重要营养与燃料底物。危重病人的Gln
应用③——Gln与应激状态?应激时机体处于高代谢与高分解代谢?肌肉蛋白质BCAA分解产生Gln，但满足不了代谢需要
，Gln库空虚，应补充Gln。?应激时给予Gln，充填Gln库，阻止骨骼肌分解，增加蛋白质合成。?补充Gln修复肠粘
膜损伤，维持肠屏障功能。—Gln与应激状态④?Gln增强免疫能力（增强多形核、淋巴、巨噬细胞功能、维持
肠腔S-IgA水平，防止细菌移位）?Gln下调促炎因子（TNF-α、IL-6、IL-8）Gln上调抗炎因子（IL
-10）Gln调节促炎因子/抗炎因子水平危重病人的Gln应用⑤——危重病人应用Gln降低病死率，减少并发症，
促进康复,是条件必需氨基酸——力肽一经静脉的Gln替代品?Gln水溶性低、不稳定，不耐热（消毒），产生焦谷氨酸和氨（有毒），长期困扰Gln的静脉补充。?谷氨酰胺双肽之一丙氨酰—谷氨酰胺，有高水溶性和稳定性，进入体内迅速从血浆中清除，不在组织积累，不从尿中丢失，在细胞内外液双肽水解酶作用下生成丙氨酸和谷氨酰胺。?力肽是德国费森尤斯公司生产的丙氨酰—谷氨酰胺。⑤⑦⑧⑨⑩⑦⑧⑨⑩危重病人的Gln应用⑥——力肽的使用?不能单独输注，须与5倍的氨基酸载体混合，最大浓度不超过3.5%。?TPN每日氨基酸的最大剂量为2g/kg，包括力肽提供的丙氨酸和Gln量，后二者不超过总量20%。?每日剂量：1.5~2.0ml/kg，相当于0.3-0.4g力肽/kg。?用药时监测肝功 |
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