2型糖尿病治疗中的体重管理南昌大学第二附属医院张美英教授332型糖尿病患者肥胖的流行病学13肥胖对2型糖尿病的影响22型糖尿病合并肥胖的管理策略目录糖尿病流行情况肥胖是人类文明的副产物1998年~公元前1835年1980s1947年公元前公元前?初步提出“脂肪分布”概念?Vague首次提出不同肥胖类型?认识到肥胖的危害?量化肥胖，提出BMI概念?代谢综合征?中心性肥胖“肥胖患者比正常体形患者猝死更多见。”——希波克拉底（古希腊）Quetelet首次提出肥胖测量工具：BMI(体重指数)=体重/身高2Seidell.JC,etal.BritishJournalofNutrition(2000),83,Suppl.1,S5-S8.中国T2DM患者约2/3合并超重/肥胖，其中腹型肥胖约占一半2007-2008年中国糖尿病和代谢病研究n=4464/46,024n=4464/46,02441.0%45.4%患者比例54.6%45.4%24.3%腹型肥胖标准：男性腰围≥90cm女性腰围≥85cmBMI≥28kg/m224≤BMI<28kg/m21.YangW,etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.2.HouX,LuJ,WengJ,etal.PLoSOne.2013;8(3):e57319.T2DM的风险随着BMI的增加而增加校正年龄后的相对风险度BMIChanetal.DiabetesCare1994;17:961332型糖尿病患者肥胖的流行病学13肥胖对2型糖尿病的影响22型糖尿病合并肥胖的管理策略目录一项纳入13087名2型糖尿病患者的观察性研究提示8：BMI每增加5kg/m2，2型糖尿病患者冠心病、卒中、心血管疾病和死亡风险分别升高15%（P<0.001）、11%（P=0.0090）、13%（P<0.001）和27%（P<0.001）肥胖是全球一项严重的公共卫生问题，与多种代谢异常、疾病相关，包括胰岛素抵抗、血脂异常、非酒精性脂肪肝等FabbriniE,etal.JClinInvest.2015Jan2.pii:78425.doi:10.1172/JCI78425.8.Eeg-OlofssonK,etal.Diabetologia.2009;52:65-73胰岛素抵抗：T2DM与肥胖共同的发病“土壤”肥胖脂肪摄入脂质/肝素肥胖胰岛素抵抗炎症↑FFADAG/PKCNFκB/JNK细胞因子胰岛素抵抗炎症细胞因子高血压血脂异常T2DM凝血/纤维蛋白细胞因子高胰岛素血症细胞因子↑FTF/凝血酶↑MMPsASVDASVDBodenG.EndocrinolMetabClinNorthAm.2008;37(3):635-46ASVD：动脉粥样硬化性血管病；DAG：甘油二酯；JNK：c-Jun氨基末端激酶；MMP：基质金属蛋白酶；PKC：蛋白激酶C；TF：组织因子.T2DM与肥胖互为因果，相互影响部分降糖措施可能进一步加重肥胖分解代谢降低尿糖的减少（热量储存）低血糖后防御性进食抑制脂肪分解促进脂肪生成脂肪细胞分化水钠潴留部分降糖措施体重增加FonsecaV.AmJMed2003;115(Suppl8A):42S–48S.肥胖对2型糖尿病的影响——贯穿疾病发生发展预后全程JAmCollNutr.2003Oct;22(5):331-9.DiabetesCare2007;30:1562–1566DiabetesCare2008,31:1960–1965,IntJObesRelatMetabDisord2002;26:1046–1053DiabetesCare.2007,30:2388-91不同BMI进展为糖尿病的相对危险度年龄和体重变化校正RR114281护士，随访14年13.5159.2104.452.01.00<2222-24.925-29.930-34.5?35BMIBMI>25的人群中,发生糖尿病的危险性是正常人群的4.4倍ColditzGA,etal.AnnInternMed1995;122:481-86肥胖的糖尿病患者高血压，高血脂及微量尿蛋白风险更高与非肥胖的2型糖尿病患者比较：Oddratio(95%CI)NLogisticregressionanalysiswithobesity(BMI≥30kg/m2)asindependentvariableHypertension2.34(1.9-2.9)4468Hyperlipidemia2.24(1.94-2.59)4468Microalbuminuria1.55(1.32-1.83)3411Signi?cancelevels:P<0.001;P<0.01肥胖的糖尿病患者，其高血压，高血脂及微量尿蛋白风险更高JInternMed.2006Mar;259(3):314-22.BMI和腰臀比均预示CHD风险增加GeneralandabdominalobesityallcontributetoCHDFolsomARetal,ArchInternMed2000;160:2117–2128肥胖显著增加T2DM患者的心血管疾病风险P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P=0.007P=0.2P=0.76.Eeg-OlofssonK,etal.DiabetesResClinPract2014;106(1):136-144.一项纳入54061名2型糖尿病患者的前瞻性研究提示：2型糖尿病患者的致死性/非致死性冠心病、心血管疾病风险随BMI增加而升高肥胖导致血糖控制的难度加大100γ=0.485，P<0.001中国25岁以上糖耐量正常及异常人群（n=15618）1从未使用过胰岛素的T2DM患者起始基础胰岛素（n=50）280P<0.05602hPG基础胰岛素需求量(单位/天)4020血浆葡萄糖水平(mg/dL)00100200300400FPG内脏脂肪面积(cm2)<2121~23~25~27~≥30BMI(kg/m2).杨文英,等.中国糖尿病杂志,2001;9(5):275-278.2.KimMK,JangEH,SonJW,etal.DiabetesResClinPract.2011;93(2):174-8.T2DM患者减重后对血糖代谢的改善作用250p<0.0005p=0.01200150Ratesofglucoseproduction(mg/min)100500ControlType2beforewtlossType2afterwtloss当T2DM患者减重约8kg后：葡萄糖代谢：葡萄糖产生率显著降低，葡萄糖产生的抑制率显著增加空腹血糖：减重前vs减重后(8.8±0.5vs.6.4±0.3mmol/L;p<0.0005)T2DM患者减重后，其葡萄糖代谢及血糖控制水平可显著改善PetersenKFetal.Diabetes.2005;54:603-608.减重有助于改善血脂谱和控制血压荟萃分析提示：体重每降低1kg，总胆固醇降低0.99%，甘油三酯降低1.93%，LDL-C降低0.68%，HDL-C升高0.15%，收缩压降低0.49%，舒张压降低0.38%.AndersonJW,etal.ObesRes2001;9:326S–334S.内脏脂肪含量与胰岛素抵抗程度相关内脏脂肪不同四分位患者的胰岛素抵抗程度皮下脂肪不同四分位患者的胰岛素抵抗程度LogHOMA-IRLogHOMA-IRp=0.147p=0.040（<94.6）（94.6-119.6）（119.7-177.8）（>177.8）（<144.6）（144.6-198）（198.1-259.8）（>259.8）内脏脂肪（cm2）皮下脂肪（cm2）n=227研究对象随机从CURES研究中选出(ChennaiUrbanRuralEpidemiologicalStudy，India)内脏脂肪通过CT测定IndulekhaK,ClinicalBiochemistry,2011;44:281–287降低BMI和内脏脂肪有利于改善BMI及内脏脂肪的减少有利于HOMA-IR及ISI的改善PLoSOne.?2013;8(3):e57964关于2型糖尿病患者减重的思考降低体重的成分：脂肪组织or肌肉组织？减少脂肪：内脏脂肪or皮下脂肪？小结：肥胖对糖尿病患者的影响肥胖糖尿病患者相较于非肥胖患者：2更多代谢异常：脂代谢代谢紊乱，高血压，脂肪肝…31更严重的胰岛素抵抗心脑血管疾病风险更高体重管理应贯穿整个糖尿病的管理332型糖尿病患者肥胖的流行病学13肥胖对2型糖尿病的影响22型糖尿病合并肥胖的管理策略目录肥胖程度的界定与分类腰围的测量方法：被测量者需身体直立，双臂自然下垂，平稳呼吸，两脚分开约25-30厘米，保持与肩同宽，腹部放松，用一根没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺放在髂前上棘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度，读数准确至1mm根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形态分为均匀性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范T2DM合并肥胖的诊断糖尿病的诊断标准肥胖的诊断标准诊断标准目标值BMI(kg/m2)超重肥胖≥24≥28或腰围(cm)腹型肥胖男性女性≥90≥85诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）（1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测或加上≥11.1（2）空腹血糖检测或加上≥7.0（3）葡萄糖负荷后2小时血糖检测无糖尿病症状者，需改日重复检查≥11.12型糖尿病的诊断标准与分型参考WHO1999年的标准中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.T2DM合并肥胖的诊断中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.T2DM合并肥胖的鉴别诊断诊断时应注意排除药物相关性肥胖及库欣综合征、甲状腺功能减退症等疾病，防止误诊T2DM合并肥胖患者的血糖控制目标中国指南及共识推荐控制目标指标目标值T2DM患者1T2DM合并肥胖患者2血糖(mmol/L)空腹4.4~7.04.4~7.0非空腹10.0<10.0HbA1c(%)<7.0<7.0BMI<24kg/m2（2013糖尿病指南）腰围<85/80cm（2015肥胖专家共识）内脏脂肪2013糖尿病指南、2015肥胖专家共识中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.T2DM合并肥胖患者的体重控制目标中国指南及共识推荐控制目标中国指南推荐腹型肥胖诊断标准指标目标值T2DM患者1T2DM合并肥胖2BMI(kg/m2)<24<24腰围(cm)男性—<85女性—<80指标诊断切点腰围(cm)男性≥90女性≥85BMI<24kg/m2（2013糖尿病指南）腰围<85/80cm（2015肥胖专家共识）内脏脂肪中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.生活方式干预药物治疗减重手术随诊2型糖尿病合并肥胖的血糖和体重管理每日所需要的总热量每公斤体重需要的热量×=标准体重生活方式干预-医学营养治疗肥胖患者每公斤标准体重所需热量表劳动强度举例千卡/千克标准体重/日卧床休息者——15轻体力劳动者办公室职员、教师、售货员、简单家务，或与其相当的活动量20～25中体力劳动者学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活，或与其相当的活动量30重体力劳动者建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者，或与其相当的活动量35中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范生活方式干预-运动治疗运动遵循的原则：①循序渐进：从轻微、短时间开始，逐渐增加运动量，延长运动时间；②合适的心率：不超过(170－年龄)次/分钟;③达到微微出汗的程度;④第二天起床后不感觉疲劳。运动方式及强度运动强度运动方式低强度运动购物、散步、做操、太极拳、气功等中强度运动快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等高强度运动跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范饮食干预对体重和血糖的改善体重，A1C，BMI与对照组相比体重A1CBMI0.4%0.5kg/m2P=0.007P=0.0261.3kgP=0.032强化饮食干预在药物优化治疗基础上进一步控制体重并改善血糖Coppelletal.BMJ2010;341:c3337运动干预对体重和血糖的改善HbA1c%KGP<0.05P=0.03P<0.05对照组（control）抵抗力运动组（resistance）需氧运动组（Aerobic）联合运动组（combination）抵抗力锻炼结合需氧运动可在改善体重的同时进一步显著降低HbA1cJAMA.201024;304(20):2253-62生活方式干预有效但易反弹通常在行为生活方式干预治疗肥胖，初期体重会有5-10%的下降并保持6-12月的有效性，但之后体重再次增加几乎已成为了规律生活方式干预—有效，但难持久，知易行难LOOKAHEAD研究：生活方式干预减重长期获益存在局限体重HbA1c我们需要更多持续有效的方法组间对比p＜0.05NEnglJMed.2013Jul11;369(2):145-54.T2DM合并肥胖患者，降糖、减重应双管齐下T2DM合并超重或肥胖管理流程图评估HbA1c，BMI，腰围生活方式干预，控制心血管危险因素HbA1c<7%HbA1c≥7%24≤BMI<28BMI≥2824≤BMI<28BMI≥28腰围达标腰围超标腰围达标腰围超标减重至少减重3%～5%调整降糖方案推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，维持目前降糖方案推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，调整降糖方案至少减重3%～5%；维持目前降糖方案如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.药物治疗总体原则中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.在选择降糖药物时，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物，如二甲双胍、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂等，从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用的安全性良好的减肥药降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用分类HbA1c体重内脏脂肪胰岛素↓↓↓↑↑—噻唑烷二酮类↓↑↓胰岛素促泌剂↓↓↑—GLP-1受体激动剂↓↓↓↓↓↓二甲双胍↓↓↓—α-糖苷酶抑制剂↓←→或↓—DPP-4抑制剂↓←→←→SGLT-2抑制剂↓↓↓↓备注：↓：降低，↑：增加，←→：中性，—：不明确中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.常用降糖药物的特性药物类别作用机制降低HbA1c体重低血糖(单药治疗)注意事项二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出1.0～1.5%减轻极少胃肠道不良反应(腹泻、腹部痉挛)乳酸酸中毒风险(罕见)维生素B12缺乏症多个禁忌症：慢性肾脏病、酸中毒、缺氧、脱水等胰岛素促泌剂刺激胰岛β细胞分泌胰岛素1.0～1.5%增加有使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收0.5%减轻无HbA1c功效温和胃肠道不良反应(肠胃胀气、腹泻)剂量变换频繁TZDs改善胰岛素抵抗1.0～1.5%增加无水肿/心力衰竭；骨折↑低密度脂蛋白(罗格列酮)?↑心肌梗死(Meta-分析，罗格列酮)?↑膀胱癌(吡格列酮)中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范常用降糖药物的特性(续)药物类别作用机制降低HbA1c体重低血糖(单药治疗)注意事项GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空1.1%～1.6%减轻无一过性胃肠道不良反应(恶心/呕吐)?急性胰腺炎动物出现甲状腺C-细胞增生/髓质甲状腺髓样癌细胞；注射用药培训需求DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1浓度并进而促进胰岛β细胞分泌胰岛素0.4%～1.0%中性无荨麻疹/血管性水肿及其他免疫介导性皮肤病?急性胰腺炎↑？心力衰竭住院率胰岛素增加葡萄糖利用和存储；降低肝葡萄糖的产生与剂量相关增加常见?有有丝分裂作用注射用药培训需求患者有顾虑(患者)SGLT-2抑制剂#防止已过滤的葡萄糖在肾脏内重吸收，增加尿糖0.5%~1.0%减轻无泌尿生殖系统感染多尿症体液不足、低血压、头晕↑低密度脂蛋白↑肌酐(一过性)中国尚未上市中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范常用降糖药物的特性-胃肠道反应及低血糖的处理中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范胃肠道反应的处理二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等，从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应；GLP-1受体激动剂引起的胃肠道反应始见于治疗初期，随着治疗时间的延长逐渐减轻。低血糖的处理胰岛素或胰岛素促泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量；严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标。T2DM合并超重或肥胖患者的降糖治疗流程2型糖尿病患者血糖达标情况HbA1c<7%HbA1c≥7%降糖药对体重的影响(降低到增加)单药治疗两药联合√二甲双胍三药联合二甲双胍或其他一线降糖药√GLP-1受体激动剂√GLP-1受体激动剂二甲双胍或其他一线降糖药+二线降糖药√GLP-1受体激动剂√α-糖苷酶抑制剂√α-糖苷酶抑制剂√α-糖苷酶抑制剂√DPP-4抑制剂√DPP-4抑制剂√DPP-4抑制剂√胰岛素促泌剂√胰岛素促泌剂√胰岛素促泌剂√TZDs√TZDs加药或联合注射治疗√TZDs√胰岛素√胰岛素如治疗3个月后HbA1c不达标，改为两药联合；关注体重、腰围变化如两药联合治疗3个月后HbA1c不达标，改为三药物联合；关注体重、腰围变化如果三药联合治疗3个月后糖化血红蛋白不达标，（1)单纯口服三药联合，则开始胰岛素治疗；（2）包括GLP-1受体激动剂的三药联合治疗，则增加胰岛素治疗；（3）包括基础胰岛素的三药联合治疗，则增加GLP-1受体激动剂或餐时胰岛素；关注体重、腰围变化说明：√优先选择-减轻体重的降糖药√可选择-对体重影响中性的降糖药√谨慎选择-增加体重的降糖药物中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范减重手术根据患者一般情况，同时结合BMI和临床情况来判断是否行手术治疗患者一般情况年龄18～60岁一般状况较好，手术风险较低经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的T2DM患者（HbA1c＞7.0%）手术推荐等级BMI及临床情况积极手术BMI≥32kg/m2，无论是否存在其他合并症（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等）慎重手术BMI28～32kg/m2，至少符合额外的2个代谢综合征组分，或存在合并症暂不推荐BMI25～28kg/m2，如果患者合并腹型肥胖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分，可酌情提高手术推荐等级中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.减重手术治疗的禁忌证中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.T2DM合并肥胖患者的随诊随诊原则血糖、体重是否达标？是否维持原治疗方案定期随访、监测控制目标和并发症治疗3个月仍进展，调整治疗方案单药增加剂量单药改联合胰岛素联合口服降糖药物如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段减肥药物手术治疗等中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范T2DM合并肥胖患者的随诊随诊频率检查频率原则上一个月随诊一次以下情况需要3~7天随诊一次血糖高体重显著变化出现低血糖症状出现主观的不适感等项目频率空腹血糖每次随诊都要检查或餐后血糖腰围、体重每次随诊都要检查HbA1c血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者建议每季度测定一次中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范谢谢！2013年，全世界糖尿病患者达3.82亿，预计到2035年,糖尿病患者将达到5.92亿2013年，在20岁-79岁年龄段种，糖尿病患者人数为全球排名前10的国家/地区对多国家为中国，已达9千8百多万接近半数的糖尿病患者，居住在中国，印度，美国在3个国家肥胖不是一朝一夕形成的，对肥胖的认识过程也不是一蹴而就！人类对任何事物的认知都是由一个循序渐进的过程，都是由表及里，由浅入深的！肥胖也同样如此，经历了漫长的认识过程早在公元前古人就已经开始对肥胖有古朴的认识，古希腊时期，人们就已经认识到肥胖的危害，希波克拉底曾说过“肥胖患者比正常体形患者猝死更多见。”之后，人们开始试图量化肥胖，直到1835年，比利时统计学家阿道夫·凯特勒才首次提出量化肥胖的工具：体重指数（BMI），体重指数的公式是体重/身高2。在判断肥胖程度时使用这个指标的目的在于消除不同身高对体重指数的影响，以便于人群或个体间比较。研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。中国糖尿病患者的特点是超重和肥胖比例都很高。从2007年-2008年中国糖尿病和代谢病的流行病学研究发现，T2DM患者中超重比例超过40%，肥胖的比例约25%，即在所调查的T2DM患者中有约三分之二患者为超重或肥胖，这对中国糖尿病治疗来说是一个巨大的挑战。SpeakernotesBackgroundinformationSlideshowingriskoftype2diabeteswithincreasedweightgainreportedforstudiesinmen(Chan1994)andwomen(Colditz1995)illustratingthatattainedBMIwasthedominantriskfactor.Theexcessriskfordiabeteswithevenmodestandtypicaladultweightgainissubstantial.TheriskofdiabetesincreaseswithincreasingBMIvaluesinmenandwomen.1,2Moreover,theage-adjustedrelativeriskfordiabetesbeginstoincreaseatBMIvaluesthatareconsiderednormalformen(24kg/m2)andwomen(22kg/m2)basedonmortalityrisk.Themarkedincreaseintheprevalenceofobesityisanimportantcontributortothe25%increaseintheprevalenceofdiabetesintheUnitedStatesoverthelast20years.3Increasesinabdominalfatmass,weightgainsinceyoungadulthood,andasedentarylifestyleareadditionalobesity-relatedriskfactorsfordiabetes.1,4,5References:1.Colditzetal.AnnInternMed1995;122:481–6.2.Chanetal.DiabetesCare1994;17:961–9.3.Harrisetal.DiabetesCare1998;21:518–24.4.Ohlsonetal.Diabetes1985;34:1055–8.5.Helmrichetal.NEnglJMed1991;325:147–52.肥胖还是全球的公共卫生问题，与多种代谢异常、疾病相关，包括胰岛素抵抗、血脂异常、非酒精性脂肪肝等。一项观察性研究纳入了13087名30-74岁的2型糖尿病患者，这些患者没有冠心病史（CHD）或卒中史，平均随访5.6年，共发生1922例心血管疾病。研究提示，校正年龄、性别、糖尿病病程、降糖治疗和吸烟情况后，BMI每增加5个单位，患者的CHD、卒中、心血管疾病和死亡风险分别升高15%（P<0.001）、11%（P=0.0090）、13%（P<0.001）和27%（P<0.001）。为何T2DM与肥胖尤其是腹型肥胖如此相伴相随？究其原因，胰岛素抵抗是T2DM与肥胖共同的发病“土壤”。肥胖可以引起胰岛素抵抗和慢性炎症状态，胰岛素抵抗会导致T2DM发生，同时还会引起高血压、血脂异常和凝血/纤维蛋白功能失调，最终诱发动脉粥样硬化性血管病。同时，胰岛素抵抗还与血浆游离脂肪酸含量升高有关，血浆游离脂肪酸含量增高会通过DAG/PKC通路抑制胰岛素的信号表达，进而加重胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗还会影响血浆游离脂肪酸水平。胰岛素抵抗与T2DM和肥胖同时密切相关，是T2DM与肥胖共同的发病“土壤”。机制上T2DM和肥胖相伴相随，临床治疗中两者更是相互影响，互为因果。表现在我国T2DM治疗达标率较低，而为了降低血糖的降糖治疗大部分可加重患者肥胖程度，反过来肥胖增加胰岛素抵抗，进一步影响降糖治疗效果，使血糖难以达标。以上大部分观点均有反证依据1）减重可减少糖尿病发生风险2）体重控制可改善T2DM血糖控制3）体重控制可降低T2DM心血管风险和病死率项前瞻性研究结果提示（4468人），肥胖的2型糖尿病患者较非肥胖者存在更高风险的高血压，高血脂及微量尿蛋白。可见该类患者的血管病并发症风险更高。但在CHD相关死亡事件方面，BMI和腰臀比均预示了风险增加这是一项在2型糖尿病患者中探讨BMI与冠心病（CHD）、心血管疾病（CVD）、死亡之间关系的研究。54061名患者参与了研究，患病时长平均为6.9年，其中14%有心血管疾病史。研究平均随访4.8年，研究发现，校正患者的年龄、性别、吸烟情况和CVD疾病史后，致死性/非致死性CHD和CVD均会随BMI增加而升高。这些研究均说明，肥胖给2型糖尿病患者带来了巨大负担，也为治疗带来了巨大挑战。韩国研究，通过对50名从未使用过胰岛素的2型糖尿病患者（口服降糖药失效）对基础胰岛素的需求量及内脏脂肪的分析发现，内脏脂肪越多，患者需要的基础胰岛素量越大，说明内脏脂肪会增加2型糖尿病患者血糖达标的难度（target血糖为8-9mmol/L），相关系数r=0.485，而BMI和基础胰岛素用量的相关系数为r=0.339。该研究的基础胰岛素用量是通过夜间8h的持续胰岛素灌注进行估算。Aweightlossofonlyapproximately8kgresultedinnormalizationoffastingplasmaglucoseconcentrations(8.8±0.5vs.6.4±0.3mmol/L;p<0.0005),ratesofbasalglucoseproduction(193±7vs.153±10mg/min;p<0.0005),andthepercentagesuppressionofhepaticglucoseproductionduringtheclamp(29±22vs.99±3%;p=0.003).PetersenKFetal.undertookastudytoestablishthemechanismbywhichmoderateweightreductioninpatientswithtype2diabetesleadstoareversalofnonalcoholichepaticsteatosis,hepaticinsulinresistance,andhyperglycemia.Thestudyused(1)Hmagneticresonancespectroscopytoassessintrahepaticlipid(IHL)andintramyocellularlipid(IMCL)contentinconjunctionwithhyperinsulinemic-euglycemicclampsusing[6,6-(2)H(2)]glucosetoassessratesofglucoseproductionandinsulin-stimulatedperipheralglucoseuptake.Eightobesepatientswithtype2diabeteswerestudiedbeforeandafterweightstabilizationonamoderatelyhypocaloricvery-low-fatdiet(3%).Thediabeticpatientsweremarkedlyinsulinresistantinbothliverandmusclecomparedwiththeleancontrolsubjects.ThesechangeswereassociatedwithmarkedincreasesinIHL(12.2±3.4vs.0.6±0.1%;p=0.02)andIMCL(2.0±0.3vs.1.2±0.1%;p=0.02)comparedwiththecontrolsubjects.Aweightlossofonlyapproximately8kgresultedinnormalizationoffastingplasmaglucoseconcentrations(8.8±0.5vs.6.4±0.3mmol/L;p<0.0005),ratesofbasalglucoseproduction(193±7vs.153±10mg/min;p<0.0005),andthepercentagesuppressionofhepaticglucoseproductionduringtheclamp(29±22vs.99±3%;p=0.003).Theseimprovementsinbasalandinsulin-stimulatedhepaticglucosemetabolismwereassociatedwithan81±4%reductioninIHL(p=0.0009)butnosignificantchangeininsulin-stimulatedperipheralglucoseuptakeorIMCL(2.0±0.3vs.1.9±0.3%;p=0.21).Thesedatasupportthehypothesisthatmoderateweightlossnormalizesfastinghyperglycemiainpatientswithpoorlycontrolledtype2diabetesbymobilizingarelativelysmallpoolofIHL,whichreverseshepaticinsulinresistanceandnormalizesratesofbasalglucoseproduction,independentofanychangesininsulin-stimulatedperipheralglucosemetabolism.ReferencePetersenKF,DufourS,BefroyD,LehrkeM,HendlerRE,ShulmanGI.Reversalofnonalcoholichepaticsteatosis,hepaticinsulinresistance,andhyperglycemiabymoderateweightreductioninpatientswithtype2diabetes.Diabetes.2005;54(3):603-608.此外，该荟萃分析还显示，减重有助于改善血脂谱和控制血压。Designandmethods:SubjectswithNGT(n=85),IGT(n=49)andT2DM(n=93)wererandomlyselectedfromCURES.Totalabdominal,visceralandsubcutaneousfatweremeasuredusingHelicalCTscan.Adiponectin,hs-CRP,TNF-alpha,oxidizedLDL,visfatinandleptinandIMTandinsulinresistancewereassessed.Results:Totalabdominalfat(p=0.041)andthevisceralfat(p=0.039)butnotsubcutaneousfatprogressivelyincreasedfromNGT,IGTandT2DMsubjects.Withincreasingquartilesofvisceralfat,therewasasigni?cantincreaseininsulinresistance(p=0.040);signi?cantdecreaseinadiponectin(p=0.043)andincreaseinTNF-alpha(p=0.028),hs-CRP(p=0.043),OX-LDL(p=0.034)andvisfatin(p=0.040),andcarotidIMT(p=0.047)wasobserved.Conclusion:Visceralfatlevelsincreasedwithincreasingglucoseintoleranceandareassociatedwithdecreasedlevelsofadiponectinandincreasedlevelsofhs-CRP,TNF-alpha,oxidizedLDL,visfatin,HOMA-IRandIMT.在一项超过1年的前瞻性观察研究中发现，脂肪组织的减少与HbA1c及FPG的改善相关，降低BMI和内脏脂肪含量有利于HOMA-β指数的降低因此对于该类患者，积极的体重管理及联合治疗尤为重要对于T2DM合并肥胖患者，有无降糖、减重兼顾的治疗药物呢？对于血糖的控制目标，T2DM合并肥胖患者与普通T2DM患者也略有不同，主要体现在非空腹血糖的控制上，普通T2DM患者控制目标值是10.0mmol/L，而合并肥胖的T2DM患者的控制目标更为严格，应<10.0mmol/L。空腹血糖和HbA1c两类患者的目标相同，空腹血糖4.4-7.0mmol/L、HbA1c<7.0%即为达标。对于T2DM合并肥胖患者，有无降糖、减重兼顾的治疗药物呢？对于体重的达标标准，T2DM合并肥胖患者也比普通T2DM患者的达标指标略多。普通T2DM患者BMI<24kg/m2即为达标，而T2DM合并肥胖患者在BMI达标的基础上还应达到腰围<85cm（男性）或<80cm（女性）的标准。腰围达标要求的设定主要基于腹型肥胖，也就是内脏脂肪的增多会加重T2DM血糖控制困难，我国腹型肥胖的诊断标准是：男性≥90cm，女性≥85cm。一项随机对照研究发现TheLifestyleOverandAboveDrugsinDiabetes(LOADD)studyn=93强化饮食方法依据EASD营养推荐以HbA1C作为首要终点6个月的强化饮食干预可有效降低体重，改善血糖控制。AbstractOBJECTIVE:Todeterminetheextenttowhichintensivedietaryinterventioncaninfluenceglycaemiccontrolandriskfactorsforcardiovasculardiseaseinpatientswithtype2diabeteswhoarehyperglycaemicdespiteoptimiseddrugtreatment.DESIGN:Randomisedcontrolledtrial.SETTING:Dunedin,NewZealand.PARTICIPANTS:93participantsagedlessthan70yearswithtype2diabetesandaglycatedhaemoglobin(HbA(1c))ofmorethan7%despiteoptimiseddrugtreatmentsplusatleasttwoofoverweightorobesity,hypertension,anddyslipidaemia.INTERVENTION:Intensiveindividualiseddietaryadvice(accordingtothenutritionalrecommendationsoftheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes)forsixmonths;boththeinterventionandcontrolparticipantscontinuedwiththeirusualmedicalsurveillance.MAINOUTCOMEMEASURES:HbA(1c)wastheprimaryoutcome.Secondaryoutcomesincludedmeasuresofadiposity,bloodpressure,andlipidprofile.RESULTS:Afteradjustmentforage,sex,andbaselinemeasurements,thedifferenceinHbA(1c)betweentheinterventionandcontrolgroupsatsixmonths(-0.4%,95%confidenceinterval-0.7%to-0.1%)washighlystatisticallysignificant(P=0.007),aswerethedecreasesinweight(-1.3kg,-2.4to-0.1kg;P=0.032),bodymassindex(-0.5,-0.9to-0.1;P=0.026),andwaistcircumference(-1.6cm,-2.7to-0.5cm;P=0.005).Adecreaseinsaturatedfat(-1.9%totalenergy,-3.3%to-0.6%;P=0.006)andanincreaseinprotein(1.6%totalenergy,0.04%to3.1%;P=0.045)intheinterventiongroupwerethemoststrikingdifferencesinnutritionalintakebetweenthetwogroups.CONCLUSIONS:Intensivedietaryadvicehasthepotentialtoappreciablyimproveglycaemiccontrolandanthropometricmeasuresinpatientswithtype2diabetesandunsatisfactoryHbA(1c)despiteoptimisedhypoglycaemicdrugtreatment.一项多中心随机对照研究n＝262为期9月干预分为对照组（control）抵抗力运动组（resistance）需氧运动组（Aerobic）联合运动组（combination）单独的抵抗力锻炼及需氧锻炼都可小幅度降低HbA1C(分别)，但无显著差异，联合组则可显著降低糖化－0.34％运动方法如下Wedesignedinterventionstohaveapproximatelyequaltimerequirements.Allexercisesessionsweresupervised.Westandardizedtheexerciseprescriptiontobodyweightandestimatedthat150minutesperweekofmoderateintensityexerciseisequivalentto10to12kcal/kgofbodyweight.perweek.Exerciseintensitywas50%to80%ofmaximumoxygenconsumption.Weselectedanaerobicdoseof12kcal/kgperweekfortheaerobicgroupand10kcal/kgperweekforthecombinationexercisegroup.Participantswereweighedweeklytocalculatetheirkcal/kgperweektarget.Duringweeks12and24theexercisedosewasreducedbyone-thirdtoprovidearecuperationweek.Eachsessionhada5-minutewarm-upandcooldownperiod.AmericanCollegeofSportsMedicineequationswereusedtoestimatecaloricexpenditurerateandtimerequiredpersession.9Resistancetrainingparticipantsexercised3daysperweekwitheachsessionconsistingof2setsof4upperbodyexercises(benchpress,seatedrow,shoulderpress,andpulldown),3setsof3legexercises(legpress,extension,andflexion)and2setseachofabdominalcrunchesandbackextensions.Thoseinthecombinationexercisegrouphad2resistancetrainingsessionsperweekwitheachsessionconsistingof1setofeachoftheabove9exercises.Forthecombinationandresistancetraininggroups,eachsetconsistedof10to12repetitions.Oncetheparticipantwasabletocomplete12repetitionsforeachsetofexerciseson2consecutiveexercisesessions,theprescribedweightwasincreasedIngeneral,programsincludingindividualorgroupcounselingtomodifybehaviorresultin5–10%weightlossandareeffectivefor6–12months,afterwhichweightregainistherule.生活方式干预—有效，但难持久，知易行难因此，我们需要更多的的治疗方式那么，临床工作中如何评估降糖、减重疗效呢？2015年《中国2型糖尿病合并肥胖管理专家共识》指出，T2DM合并肥胖患者的管理应降糖、减重双管齐下，综合评估患者血糖和肥胖程度，根据HbA1c、BMI、腰围制定管理策略。在控制血糖的基础上，对于超重患者应尽量使腰围达标，BMI降至24kg/m2以下；超重且腰围超标患者至少减重3%~5%。对于HbA1c已控制在7%以下的患者维持目前降糖方案，HbA1c在7%以上的患者，在减重的同时调整降糖方案。同时生活方式干预贯穿全程，控制心血管危险因素。如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段。这张图中列出了目前常用的糖尿病治疗药物在降糖、减轻体重和减少内脏脂肪方面的作用情况。从图中可见，与二甲双胍、磺脲、TZD类药物及DPP-4抑制剂相比，GLP-1受体激动剂在这三方面具有非常明显的优势。那我们具体看一下临床研究的数据Sheet1
Chart1
销售额
第三季度
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腹型肥胖
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销售额
腹型肥胖
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