新医学2015年3月第46卷第3期137
新版高血压指南解读及启示
于扬霍勇
述评
通讯作者简介：霍勇，主任医师、教授、博士生导师、美国心脏病学院院士。现任北京大学
第一医院心内科及心脏中心主任，兼任亚太心脏协会主席、亚太介入心脏病学会秘书长、中华医
学会心血管病学分会主任委员、世界华人医师协会副主席、世界华人医师协会心血管医师协会主
席、国家心血管病专家委员会第1届委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会前任
会长、中华医学会心血管介入治疗培训中心主任、北京大学医学部心血管内科学系主任、卫生和
计划生育委员会心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组组长、卫生和计划生育委员会心血管内
科专科医师考试专家委员会主任委员、卫生和计划生育委员会合理用药专家委员会心血管药物专
业组组长，担任《中国介入心脏病学杂志》、《中国医学前沿杂志(电子版)》、《美国心脏病学院
杂志介入分册(中文版)》等多种期刊主编，民进中央委员、民进中央科技医卫委员会副主任、
民进市委科技医卫委员会副主任、西城医卫联合支部主任、全国政协委员等。长期从事心内科医疗、教学及科研工作，对
心血管疑难、重症病的诊治具有丰富的临床经验和娴熟的技能，擅长于冠心病的介入治疗，主要研究方向为冠心痛介入治
疗及术后再狭窄的形成机制，并以主要参加者先后获卫生部、国家科委科技进步奖2项。获中华医学会二等奖2项，获第
8届“中国医师奖”、“第13届吴阶平一保罗·杨森医学药学奖”、“吴阶平创新奖”、第10届LumenGlobM“年度成就奖”
及华夏医学科技奖一等奖等。承担国家攻关课题和“八六三”课题各1项，牵头国家“十一五”、“十二五”科技支撑计划课
题等5项。已现已指导14名硕士研究生、44名博士研究生、2名博士后，发表学术论文260余篇，主编学术专著40部。
【摘要】2013年，欧洲高血压学会与欧洲心脏病学会(ESH／ESC)联合发布了(2013版动脉
高血压管理指南》，同年，第8届美国联合国家委员会(JNC8)(2014成人高血压管理指南》发布。
欧美高血压指南的相继发布给高血压病领域的研究带来了新的信息、新的争议，同时也为我国今后高
血压指南的修订带来了很多思考和启示。
【关键词】高血压病；指南；循证医学；治疗
TheinterprelationofnewhypertensionguidelinesYu，Huoy0PekingUniversityFirstHospital，
Beng100034，China
Correspondingauthor，Huoy0，E-mail：huoyong@263．net．cn
【Abstract】Recently，theEuropeanSocietyofHypertension／EuropeanSocietyofCardiology(ESH／
ESC、issuedthe“2013ESH／ESCPracticeGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension”．Inthe
sameyear．“2014Evidence—basedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults：reportfrom
thepanelmembersappointedtotheElghthJointNationalCommittee(JNC8)”wasalsoissued．Thesenewly-
releasedguidelinesaddnovelinformationandcontroversy，andoffernewinspirationandthinkingforChinese
hype~ensionguideline．
【Keywords】Hypertension；Guideline；Evidence-basedmedicine；Treatment
高血压病是一种常见疾病，如果不能早期发
现和治疗，容易引发心血管事件、脑卒中、肾功
能衰竭甚至死亡。高血压指南帮助医生治疗高血
压病患者，为临床治疗提供依据。2013年，欧
洲高血压学会与欧洲心脏病学会(ESI-I／ESC)
DOI：10．3969／~issn．0253-9802。2015．03．001
作者单位：100034北京，北京大学第一医院心内科
通讯作者。霍勇，E—mail：huoyong@263．net．cn
联合发布了(2013版动脉高血压管理指南》，同
年，第8届美国联合国家委员会(JNC8)的
(2014成人高血压管理指南》发布，以下简称
JNC8。本文对欧洲高血压指南及JNC8对我国
指南修订的启示进行阐述。
138新医学2015年3月第46卷第3期
一
、新指南的变化
由欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏病学
会(ESC)发布的2013版动脉高血压管理指南
进一步强调了动态血压和家庭自测血压的重要
性，再次强调在进行总体心血管风险评估时，应
综合血压水平、心血管危险因素、靶器官损害及
伴随的临床并发症引。因此，仍保留了低危、
中危、高危以及极高危的危险分层方法。对于开
始降压治疗的时机，新版欧洲指南建议对于正常
血压高值(130～139／85～89mmHg，1mmHg
=0．133kPa)的患者，无论其危险分层如何，
均不建议进行降压药物治疗；对于2级和3级高
血压病患者或具有高度心血管风险的1级高血压
病患者应尽早开始药物治疗；对于具有低度或中
度心血管风险的1级高血压病患者应首先进行生
活方式改善，如不能坚持或效果欠佳时可开始药
物治疗。人群血压的控制目标值应在140／90mm
Hg以下，糖尿病患者血压应控制在140／85mm
Hg以下；80岁以上老年高血压病患者，推荐收
缩压降至140～150lnlnHg之间，如患者身体状
态良好且可以耐受，可以考收缩压降至140
mmHg以下。对于降压药物的选择仍然建议利
尿剂、钙拮抗剂(CCB)、B受体阻断药、
ACEI、ARB均可作为抗高血压病的初始及维持
用药，不同的药物适用于不同的人群，应针对性
地个体化治疗，但不作任何排序。
与以往指南不同的是，JNC8对循证证据严
格把关，仅以随机对照试验作为主要的文献回
顾；此外，并没有强调整体心血管风险，也没有
细化诊断和分类，但实用性较强，便于临床医生
实际操作。JNC8主要回答了3个问题：何时
开始启动降压治疗?降压的目标值?用什么药物
降压?对于I>60岁不合并糖尿病和慢性肾脏病的
老年患者，起始及降压目标值设定为150／90mm
Hg，其他所有患者的起始和降压目标值均设定
为140／90ITIITIHg。在降压药物的选择方面，JNC
8较JNC7和其他现行指南有较大的突破，提出
了4类药物(噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和
ARB)，将B受体阻断药排除在常规的药物治疗
之外。在药物治疗方面的另一特点是基于人种
的不同：在美国，黑种人比例相对较高，而黑种
人的高血压病更易发生靶器官损害，同时对
ACEI／ARB的治疗敏感性稍差，因此JNC8将患
者分为黑种人和非黑种人加以区别对待治疗，提
出黑种人优先应用的降压药物是利尿剂和CCB。
二、降压目标值和降压药物的选择
1．降压目标值设定的不同
就欧洲指南而言，无明确证据显示，对于欧
美的人群，积极的降压治疗(<130／80mmHg)
获益。因此，根据欧洲高血压病和相关疾病的流
行状况以及危险评估标准所制定的血压控制目标
值推荐：糖尿病等高危患者为小于140／90mm
Hg或140／85mmHg，还是有其合理性的。JNC
8则看似较JNC7放宽了血压控制的目标值，建
议除了60岁以上不合并糖尿病和慢性肾脏病的
老年人外，所有高血压病人群的目标血压均<
140／90mmHg。但JNC8这一变化深层次的理念
是便于医生更好、更广泛地在临床工作中实施。
但是，此次JNC8的发布并没有涉及特殊类型的
高血压病(心力衰竭、冠心病、脑卒中、难治
性高血压病等)，对80岁以上人群未单独设定降
压目标值。对于临床医生而言，不能只是简单的
理解为降压目标值“放宽”了，因此对一些需
要将血压目标值控制的更低一些才可以获益的患
者不再联合用药使血压进一步下降。因为对于降
压治疗而言，个体化治疗方案的选择是非常关键
的。
2．选择降压药物的不同
与欧洲指南不同，JNC8未将B受体阻断药
作为一线用药推荐，主要原因是在LIEF研究中，
ARB组复合终点(包括心血管疾病死亡、心肌
梗死、脑卒中)发生率低于B受体阻断药组J。
我们知道LIEF研究本身入选的是高血压病伴左
心室肥厚的特殊人群，而其中主要使用的B受
体阻断药是阿替洛尔，同时有>60％的患者联合
了利尿剂，这一试验在药物选择和药物联合上本
身就存在争议，且阿替洛尔作为水溶性B受体
阻断药，虽然能够降低血压，但已被证实不具备
心脏保护作用。交感神经过度激活是高血压病重
要的发病机制之一，MAPHY、UKPDS等多项大
规模临床试验循证医学证据表明，B受体阻断药
具有明确的降压疗效和心血管保护作用，能改善
高血压病患者的长期临床转归。近年来，具有血
管扩张作用的B受体阻断药已广泛应用于临床
治疗，并且有显著减少心血管病事件的循证医学
证据。因此，阿替洛尔疗效不佳的结论，不能简
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单地类推至其他p受体阻断药。B受体阻断药适
用于冠心病、心力衰竭的高血压病人群，而JNC
8并未涉及上述特殊人群。因此，降压药物的选
择应针对临床人群的特征，对于高血压病合并心
肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心房颤动等患者的
治疗，仍应推荐使用B受体阻断药。
三、对我国指南修订的启示
长期以来，关于降压目标值是否存在J型曲
线的讨论很多，目前研究发现心脏事件与舒张压
之间存在J型曲线关系，但是尚未有研究证实血
压与脑卒中或收缩压与心脏事件之间存在J型曲
线关系。欧洲、中国和美国正在进行的ESH—
CHL—SHOT研究(脑卒中后患者最佳血压控制方
案)正是希望可以回答高危人群的理想血压控
制目标问题。目前，美国和欧洲指南都趋向于将
目标值设定在140／90mmHg。我国高血压病患
者的饮食结构、发病特点等与西方有显著差异，
不能照搬国外的试验结论。在我国，居民盐摄入
量普遍高于欧美国家，盐敏感性高血压病患者所
占比例更高，我国有较高比例的高血压病患者伴
有高同型半胱氨酸血症，而同型半胱氨酸升高水
平又与脑卒中风险呈正相关。中国是脑卒中大
国，发生率远高于西方国家，尽管冠心病的发生
率有上升趋势，但脑卒中仍是我国高血压病人群
最主要的并发症。此外，近年来合并血糖异常
以及脂代谢紊乱的高血压病患者比例也在逐年增
高。因此，我们更应强调降压治疗的个体化，除
了血压水平，还要关注患者的心血管危险因素、
靶器官损害及伴随的临床并发症等心血管总体风
险。140／90inmHg只能作为最基本的降压目标，
对于高血压病合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰
竭等高危人群，如能够耐受，可以考虑降至
130／80mittHg以下。同时，对于高血压病患者
应采取综合干预的措施：如有效控制食盐摄入
量；治疗糖脂代谢异常；对伴有血同型半胱氨酸
升高的高血压病人群，降压同时补充叶酸等。在
药物治疗方面，噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、
ARB以及B受体阻断药5大类降压药物各有优
点，药物之间的总体差别不大，无论是单药治疗
还是联合用药或使用固定复方制剂，均应依据中
国人群的高血压病特点以及患者合并的临床并发
症等选择最佳的个体化治疗药物。因为降低血
压才是减少心脑血管并发症的关键。当前，我国
高血压病患者的知晓率、治疗率和控制率与发达
国家相比仍非常低，尤其是农村或边远地区。此
外，尚需更多国人自己的临床试验提供证据，不
能简单套用国外临床试验的结论。因此，现阶段
的中国高血压指南立足于国情，综合考虑了上述
多方面的因素。而JNC8对治疗流程的简化是以
可实施性为指导理念，从临床急需解决的问题作
为突破口，这种“化繁为简”的模式在我国指
南修订时是值得借鉴的。
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(收稿日期：2014—1l-06)
(本文编辑：杨江瑜)
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