发热的临床鉴别思维方法
首都医科大学宣武医院急诊科
王晶
人体体温的正常范围
世等曾?19世纪,????Carleinhoid对25000人进
行了近100万次的腋温测量
?确定正常人的平均体温为37.0℃，波动
于36.2?～37.5?。
?早晨6点体温最低
?午后4～6点体温最高。。
正常人体体温范围正常人体体温范围
直肠温度腔温度腋窝温度
36.1-36.8℃
口
366～377℃
比口腔温度
略低02
..
比口腔温度稍
36.3～37.2℃
0.2-
0.4℃
高0.3～0.5℃
直肠体温最准确
正常人体温生理变异正常人体温生理变异
24小时内下午体温
略高于正常
剧烈运动、劳动或进餐后
波动范围＜1℃
女性月经前及妊娠期
发热的定义发热的定义
是机体在内外致热源的作用
发热
、
下或由各种病因导致体温调节中枢
发热
功能障碍，体温超出正常范围，一
般认为，口腔温度＞37.3℃、直肠，＞、
温度＞37.6℃
发热的作用
发热作为临床许多类疾病的共表?发热可作为临床许多类疾病的共同表现
?发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生：、
长、创造一个不利于感染或其他疾病发生
的病理生理环境。
病理生理机制病理生理机制
外源性致热原
内源性致热原
机体
（exogenouspyrogen）
（endogenouspyrogen）
产热＞散热
发热发热
什么是致热源？？
?人体的大部分发热均可能与致热原
（）作用于体温调节中枢有关（pyrogene）
?外源性致热原：细菌及其毒素、病毒、支原体、：、、、
衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、抗
原抗体复合物致热类固醇（如尿睾酮）尿原‐、（）、尿
酸结晶等
?内源性致热原：IL‐1、IL‐6、TNF等
发热时的体温调节机制
体温调节中枢
?正调中枢：参与体温调节的中枢位于下丘脑特别：：，：，
是是视前区—下丘脑前部（（preopticanteriorhypothahypotha--
lamus，，POAH），该区含有温度敏感神经元，对
来自外周和深部温度信息起整合作用。损伤该区可。
导致体温调节中枢调节障碍。
负中枢杏仁核中中?负调中枢负调：、腹中膈：中膈
发热发病学基本环节模式图
发
热
致热微生物及其产物
内毒素外毒素
下丘脑下丘脑
PGE
cAMP
热
激
活
、、
致炎物
组织蛋白分解产物
②②
Na+/Ca2+
体温调定点上移体温调定点上移
EP
单核细胞
活
物
抗原—抗体复合物
类固醇
体温调定点上移体温调定点上移
皮肤血管收缩骨骼肌紧张寒战
①①
产产
、、
散热↓
产热产热↑
体温上升
调定点学说
?调定点：：
调节体温于恒定水平
的规定数值。
1.当体温偏离调定点水平
时，机体通过产热和散
热活动的改变而促使体热
温恢复到调定点水平。
2调定点改变时机体的.，
产热和散热活动在新的
调定点水平达到动态平
衡。
产热
?产热器官
?内脏
组织安静时活动时
几种组织器官的产热百分比
?骨骼肌
器官产热量(%)产热量(%)
?脑
?其它
脑161
内脏568
骨骼肌1890
其他101
产热方式
基础代谢产热?：
?额外代谢产热：激素，非寒战产热(褐色脂肪)：，?
?肌肉活动产热：随意运动，寒战
?食物特殊动力效应产热：
产热调节
体液节激素?调节：
(甲状腺激素去甲肾上腺素)、?
?神经调节：交感神经‐肾上腺髓质系统
躯体神经系统(引起寒战)?
散热
散热器官散热方式
皮肤：
：
?辐射(radiation)：
是主要散热器官
?
?传导(conduction)?
呼吸道
泌尿道
?对流(convection)?
?蒸发(evaporation)
消化道
蒸发
(22%)
辐射
传导
(3%)
辐射
(60%)
图8-3皮肤散热方式
对流(15%)
皮肤血液循环的特点
皮肤度主要取决皮肤血流量?温度主要取决于皮肤血流量:?
1.?动脉穿透隔热组织在皮肤下层形成动脉网
2.?皮下Cap异常弯曲并进而形成丰富的静脉网
3.?皮下有大量的A‐V吻合支
?炎热→交感神经紧张性↓?→皮肤小血管舒张，动‐静脉吻
合支开放→皮肤血流量增加，皮肤温度升高
?寒冷→交感神经紧张性↑?→?→?→皮肤温度降低
致热源性发热
?外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无
菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖、、、
体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等
?发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑
屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中，
性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产
生并释放内源性致热源
致热源性发热
?内源性致热源：白细胞致热源（leukocytic
)如白介素1（IL1)肿瘤坏死因子pyrogen,-（-、
（TNF)和干扰素等
?发热机制：通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调
节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)
上升
致热源性发热机制
单
核
体
温
产
热
外
源
核
吞噬
细
内源
性
温
调节
中
神经
热
增加
性
致
热
细
胞及
内
性
致热
源
中
枢的
体
内分
泌
散
发热
热
源
内
皮细
胞
源
体
温调
定
泌
系统
散
热减
少
胞
定
点
少
非致热源性发热
?体温调节中枢直接受损
如外伤、出血、炎症、、
?引起产热过多的疾病如甲亢癫痫、
?引起散热减少的疾病如心衰、皮肤病
发热的时相及热代谢特点
发热时相热代谢特点临床表现
体温上升期
产热〉散热，中心体畏寒、寒战、皮肤苍白
温迅速或逐渐升高“鸡皮”
发热持续期
（高峰期、
产热与散热在高水平
上平衡
皮肤发红、出汗、皮肤
灼热、酷热感，
热稽留期）
热热
皮肤、口唇干燥
体温下降期
（退热期、
出汗期）
产热〈散热，体温逐
渐下降
大量出汗、皮肤潮湿
）
急诊发热的鉴别思路
发热程度和热型z
z发热与中枢神经功能状态（意识，病理征）
z发热与呼吸功能
z发热与循环状况热循状
z发热与外科体征
z发热与血液变化
z发热与皮肤损害
z发热与产热散热功能（寒战？出汗？）、（？
z用药情况，尤其是近期
z……………………
常见的发热伴随症状
发热伴呼吸道症状?
?发热伴皮疹
发热伴腹痛?
?发热伴淋巴结肿大
发热伴肝脾肿大?、
?发热伴头痛、恶心、呕吐
发热伴意识障碍?
?发热伴尿频、尿急、尿痛、腰痛
发热伴黄疸?
?发热伴贫血
?……………………
发热的病因
感染细菌病毒真菌寄生虫等约占?(细菌、病毒、真菌、寄生虫等)?约占40?%?；
?肿瘤(恶性肿瘤、血液病、恶性组织细胞病等)?约
占20?%?；
?自身免疫疾病(风湿病、类风湿性关节炎、系统性风湿病、类风湿性关节炎、系统性
红斑狼疮、Sweet综合征、血管炎、进行性系统性
硬化症、多发性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等)约占25硬化症、多发性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等?约占?
%?；
?其他(药物热组织无菌性坏死脑血管病中暑药物热、组织无菌性坏死、脑血管病、中暑、
FUO?等)?约占15?%。
临床表现临床表现热度热度临床表现临床表现-热度热度
低低热热
37.337.3～～38℃38℃
中等度热
超高热
38.138.1～～39℃39℃
41℃41℃以上以上
高高热热
39.139.1～～41℃41℃
临床表现热程临床表现-热程
急性
病程在2周以内。可分为急性感染性
发热急性非感染性发热以及原因不明
发热
、
的急性发热等.
长期
发热
指体温升高持续2～3周以上，包
括病因明确的慢性发热与长期不明原
因发热（ffdtid（feverofuneermne
origin,FUO）
临床表现热型临床表现-热型
稽留热弛张热
波状热回归热
不规则热
体温持续于体温在24小体温在数日高热期与无发热持续时
39～40℃，
达数日或数
小
时内波动达
2℃或更多，
内逐渐上升
至高峰，后
热期各持续
数日，周期
间不定，变
动无规律，
周之久，24
小时内体温
波动不超过
且均在正常
水平以上
逐渐下降至
常温或微热
状态，不久
性互相交替视为不规则
热
l℃
，
又再发，呈
波浪式起伏
稽留热稽留热
体温持续于39～40℃达数日或数周之久24小时内体～℃，，
温波动不超过l℃
常见于严重感染(如伤寒、粟粒结核、乙型脑炎等)?和中枢
型发热(如中暑、脑血管病等)?。
弛张热弛张热
体温在24小时内波动达2℃或更多且均在℃，
正常水平以上
常见于败血症化脓性炎症恶性疟疾等、、。
波状热波状热
体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降
至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式，，
起伏
常见于布氏杆菌病、回归热、脂膜炎、淋巴淋
瘤、恶性肿瘤等。
回归热回归热
高热期与无热期各持续数日，周期性互
相交替
不规则热不规则热
发热持续时间不定，变动无规律，视为不，，
规则热
发热的鉴别思路-病史发热的鉴别思路病史
病程时间快慢
伴随症状
热型
病史
其他
用药史
其他
体格检查体格检查
1234
体温
心率
头颈部胸部
肺部及心
皮疹、关
节红肿热率
呼吸频率脏听诊痛及软组
织感染
辅助检查辅助检查
1
一般来说，发热患者尤其是老年人最重
要的检查是血、尿常规和胸片
其他反映患者感染和炎症程度的指标
2
，
临床应用中应该联合其他项目综合考虑
3
发热患者腹部X线平片不做常规检查
鉴别诊断鉴别诊断
发热发热
感染性非感染性感染性
发热的感染性病因发热的感染性病因
受累系统急危重症诊断急症诊断非急症诊断
呼吸系统细菌性肺炎伴呼吸衰
竭
细菌性肺炎、扁桃体
周围脓肿、咽后
脓肿、会厌炎
中耳炎、鼻窦炎、咽
炎、支气管炎、
流感、结核、、
心血管系统心内膜炎、心包炎
消化系统腹膜炎阑尾炎、胆囊炎、憩
室炎腹腔内脓
结肠炎/小肠炎
、
肿、胰腺炎
泌尿生殖系统肾盂肾炎、输卵管卵
巢脓肿、盆腔炎
膀胱炎、附睾炎、前
列腺炎、
神经系统脑膜炎、海绵窦血栓
形成
脑炎、脑脓肿
皮肤软组织蜂窝组织炎褥疮感、、
染、软组织脓肿
全身性疾病脓毒症/感染性休克、
脑膜炎球菌血症
发热的非感染性病因发热的非感染性病因
急危重症诊断急症诊断非急症诊断
急性心肌梗死充血性心衰药物热
肺栓塞/梗死脱水恶性肿瘤
颅内出血近期发作的抽搐痛风
脑卒中镰状细病结节病胞病
抗精神病药恶性综合征移植后排斥反应Crohn病
甲亢危象胰腺炎
急性肾上腺功能不全深静脉血栓形成
输血反应
肺水肿
急诊医生的思路紧急评估与处理‐‐‐‐‐
危险度估立抢救?评估‐‐‐‐‐立即抢救？
?潜在危险的评估‐‐‐‐‐监护？留观？？？
?鉴别诊断（病史、体检、化验、特殊检查）
?几个“原则”：目的原则；反复原则；分
类（或分级）处置原则类（）
常见引起发热的疾病总体分类
发热性质病因疾病病因疾病
各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染
感染性支原体、衣原体、螺旋体、
发热立克次体和寄生虫等）
血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、
白血病等
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、
变态反应及结缔组织病多肌炎结节性多动脉炎结节性
非
、、
脂膜炎、成人Still病等
实体肿瘤肾癌肾上腺癌肝癌肺癌等
感染
性
、、、
理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等
神经源性发热脑出血脑干伤植物神经功能紊
性
发热
、、
乱等
其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风其他、、、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
鉴别发热的临床思路
z首先考虑常见病
即使是疑难病例，不典型的常见病仍较罕见病多见。
z注意把握一些常见病的非特征表现
心内膜炎——心脏杂音；
肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；
胆道感染——黄疸墨菲征；、；
粟粒性结核——结素试验等
注意发定位线索对疑诊断作初步分类z现“”，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部
位即具有一定特征性的“定位”表现位，
急性发热
指自然热程在周以内者2
?绝大多数为感染性发热
?病毒是主要病原体
?非感染者仅占少数
急性发热诊断“定律”（1）（）
急性起病病程短周的患者除非?、（2‐3周），
病史、体查、初步实验室检查明显提示非
感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。
发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染?
（内科系统各科均常见，往往不构成诊断
困难））。
急性发热诊断“定律”（）“”（2）
?发热无定位症状和体征首先考虑系统性
感染（如传染病）其次隐匿性局灶感（），
染。但传染病也可表现为发热伴一个或
多个系统的症状和体征。。
?皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴
随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。。
（体检时重点检查）
?血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。。
CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定
意义。
急性发热诊断“定律”（3）（）
?外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的
病均实施病人均应实施。
?特异性检查是确诊的依据，是积累可靠，
临床资料的源泉。努力开展特异性检查
提高诊断水平。
?熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾
病是诊断的前提。
常见的局灶性感染
?头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、
咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。、、。
?颈部：淋巴结炎。
?胸部：支气管炎肺炎肺结核胸膜炎心包：、、、、
炎、心内膜炎、乳腺炎（女性）。
?腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾：、、、、
炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、
（胰腺炎）、膀胱炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎、
盆腔炎等。
?皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、
蜂窝织炎。。
常见传染病出疹大致时间顺序
第天水痘疹手足病?第一天：、风疹、手‐足‐口病。
?第二天：猩红热。
?第四天：麻疹。
?第六天：伤寒：。
?传染性单核细胞增多症常在发病1‐2周出疹，持续
时间长短不一。
?幼儿急诊在高热3‐5天后热退疹出。
水红花麻斑伤。
发热的治疗
病因治疗
是发热治疗的根本！！
急诊处理流程
局限性感染口服抗生素
1
慢性发热门诊治疗
2
全身感染急诊留观
3
严重感染住院治疗
4
发热急诊处理流程
发热的一般处理发热的一般处理
?一般治疗卧床休息，补充水分营养；脱
水者静脉补液治疗；
?解热镇痛药物口服或肌注；；
?物理降温湿毛巾/冰袋置于额部、大血管、
处，50%酒精擦浴等；
?高热惊厥、谵语者酌情给予镇静剂。
常用的降温手段
?药物降温
非甾体抗炎药
糖皮质激素
中药
冬眠合剂（配合物理降温，降低代谢，防治抽搐）
?物理降温
温水擦浴；酒精擦浴；冰袋、冰毯、冰帽、
冰枕等静脉输入低温液体低温液体灌；；
肠；穴位刺激；中心静脉降温法；
谢谢！！
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