呼吸机的临床应用中心ICU万小健机械通气目的低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为使用镇静和肌松剂保驾稳定
胸壁应用范围指征：严重低氧血症重度呼吸性酸中毒呼吸肌无力或疲劳浮动胸壁相对禁忌征气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱和
肺囊肿低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血气管-食管瘘呼吸机的结构气源电源空气压缩机呼吸机呼吸环路湿化系统
呼吸机的结构呼吸机的结构呼吸机的结构通气参数及设置潮气量（Vt）和通气频率（f）成人预设:Vt一般为5~12ml
/kg,f为12~20次/min预设Vt时需考虑通气需要和PaCO2的目标水平，Vt过大，可导致气道压过高和
肺泡过度扩张，诱发呼吸机相关肺损伤，Vt过小易引起通气不足，f过快易引起呼气时间不足和内源性呼吸末正压。通气参数及设置吸气流
速： 定容型通气模式才需要和可以设置吸气流速 常用的吸气流速：成人为40~60L/min；婴儿为4~10L/min作用①气
体在肺内分布②CO2排出量③与吸气峰压和Ti相关通气参数及设置I：E： I:E的选择基于患者的血流动力学、氧合状态及自主
呼吸水平，适当的设置能保持良好的人-机同步性，自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5—2通气参数及设
置5. 触发灵敏度： 压力触发常为-0.5~-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min 合适的触发灵敏度设置将明显使患
者更舒适，促进人机协调通气参数及设置吸入氧浓度（FiO2）：初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧后依据目
标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%若不能达上述目标，
即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂若适当PEEP和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。通气
参数及设置PEEP：PEEP可使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸
功的增加。PEEP设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LI
P之上2cmH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%时不增加总PEEP。通气模
式基本模式：定容型：容量控制通气（VCV）、容量辅助-控制通气（V-ACV）、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIM
V）等定压型：压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通
气（PSV）等通气模式控制通气(controlledventilation)：CV指病人的呼吸状态完全由机械控制，自主
呼吸抑制常用的方式为间歇正压通气（IPPV）缺点：⑴：病人与呼吸之间不易发生同步⑵：长期使用易产生呼吸机依
赖通气模式间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）：IMV：是在维持病人自主呼吸的基础上，呼吸机按预设频率
和参数，间歇提供控制通气。SIMV：当指令通气与自主呼吸完全同步时，IMV就称为SIMV。两者主要用于有部分自主呼吸的病人。
通气模式同步间歇指令通气（SIMV）：自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气
，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行。
通气模式压力支持通气（PressureSupportVentilation）：病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压
力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。设定水平适当，则少有人-机对抗，可有效地减轻呼吸
功，增加病人吸气努力的有效性；对血流动力学影响较小严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者可导致通气不足回
路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相中枢性呼吸功能障碍的病人也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停
而窒息通气模式持续气道正压（CPAP）：CPAP指是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼
气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合防止气道和肺泡萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功
，对抗PEEPiCPAP压力过高可增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等CPAP常用于病人脱机前锻
练用，注意防止窒息通气模式双水平气道正压通气（BiPAP）：BiPAP指是自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压
力水平(Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调病人的自主呼吸
少受干扰和抑制BiPAP通气时可有控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机呼吸机与病人的联系方式紧闭面罩经口气管
插管经鼻腔气管插管气管切开插管呼吸机参数的调整原则：使用机械通气后，应严密观察患者病情变化，根据呼吸机上的监测和报警参数，
尤其动脉血气结果及其发展趋势来调整呼吸机参数呼吸机参数的调整1、为保证氧供的呼吸参数调整：目标值：FiO2＜0.6情况
下，PaO2＞60mmHg或SPO2＞90%措施：①增加FiO2，使PaO2达目标值后，再逐渐降低FiO2②加用PEEP，从
3~5开始逐渐增加，直达目标值③延长吸气时间，增加I：E值，直至反比通气④适当增加潮气量⑤降低氧耗（止惊、退热、镇静）⑥增
加氧输送（纠正严重贫血、休克、心衰及心律失常，增加CO）呼吸机参数的调整2、为纠正严重呼吸性酸中毒的呼吸参数调整：目标值
：PaCO2只要能降至60mmHg以下，pH≥7.3措施： 调整分钟通气量，可以在VT不变情况下，调节通气频率来增加或降低
Vmin，也可以频率不变的情况下，改变VT，或VT和频率同时改变。注意：急性呼吸衰竭病人不可使PaCO2快速下降，防止“CO2
排出综合症”，使灌注压下降呼吸机参数的调整ARDS、危重型哮喘等实行控制性通气时，允许PaCO2逐渐增加，增加的速度控制在﹤
10mmHg/h以内，以便肾脏能较好地发挥代偿作用，而不致使pH严重降低。在颅脑创伤、颅内压增高患者实行有意过度通气时，维持Pa
CO2在25~35mmHg之间，以便降低颅压。呼吸机参数的调整3、为加强患者-呼吸机协调的呼吸机参数调整：原则：凡能通过呼
吸机参数调整来改善人-机协调的，尽可能不用或少用镇静剂。呼吸机参数的调整人机对抗的原因：机体因素：1.气道分泌物致咳嗽，易
发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加3.疼痛、烦躁、体位改变、腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增
快4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变呼吸机因素：1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵
2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等3.气道漏气，不能触发同步供气或通气量不足，体内CO2潴留
呼吸机参数的调整人机对抗的处理措施：①针对病因与原因处理②保持气道与呼吸环路通畅③适当改变触发敏感度或用流量触发④增加峰
流速、试用不同的吸气流量波形⑤试用较高或较低的VT或频率⑥必要时应用镇静或肌松剂呼吸机的撤离呼吸机的撤离呼吸机的撤离呼
吸机常见报警原因及处理脱机常用的筛查标准疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽主观的临床评估足够的氧合（如：PaO2≥
60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；稳定的心血管系统（如：HR
≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL足够的精神
活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）客观的测量结果说
明标准符合筛查标准的患者并不一定能够成功的脱机，还需对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测脱机的方法
是三分钟自主呼吸试验（SBT）三分钟SBT期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验
，转为机械通气：1呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜1052呼吸频率应＞8或＜35次/分3自主呼吸潮气量应＞
4毫升/公斤4心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常5氧饱和度应＞90%三分钟自主呼吸通过后，继续自
主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，呼吸窘迫顽固性肺不张麻醉和镇静的需要循环功能不稳定出现致命性通
气和氧合障碍时，在积极处理原发病的同时，及时应用机械通气，以避免因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡近年来提倡应用较高的吸气流速或减速波形以增加人-机协调脱机失败的原因焦虑和恐惧心理因素心脏功能不全，缺血性心脏病心血管系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取气体交换特性：血管特性和通气/血流比呼吸系统中枢驱动；外周神经神经系统的控制描述原因 |
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