肾功能障碍患者药物剂量调整哈尔滨医科大学附属第二医院于凯江药物的体内过程血药浓度-时间曲线峰值、谷值和稳态血药浓度肾衰对药物代
谢的影响肾衰时药物的调整策略整体把握患者病情判断肾功能损害程度进行药物的调整监测血药浓度重新评价药
物的效果和副作用维持足够的疗效，最大限度的减低副作用患者病情的整体把握判断肾功能损害程度患者的尿量血清肌酐
、尿素氮内生肌酐清除率肾功能损伤多以肌酐清除率表示Cockcroft-Gault公式：C
Cr=(140-年龄)×BW(kg)/72×SCr(mg/dl)女性：CCrX0.85药物的
调整药物剂量调整确定负荷剂量确定维持剂量维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。维持剂量=平均血药浓度×药物
的清除率维持剂量调整：根据Ccr粗略估计根据血清肌酐
根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期
根据教科书、文献、厂商推荐确定维持剂量每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于
半衰期较短的药物给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药物适用于半衰期较长的药物同时
改变给药间隔和每次剂量根据肾衰程度粗略估计根据血肌酐调整药物剂量假设前提药物全部经肾脏排泄药物
的代谢产物非肾排泄或无毒无活性延长给药间期病人用药间期=正常人用药间期×病人Scr(mg/dl)减少每次剂
量病人所需剂量=正常人剂量／病人Scr(mg/dl)根据肾小球滤过率假设前提药物经肾脏排泄的百分数
（fe）不变;公式中fe可从药理学书籍中获得；药物的代谢产物没有活性也没有毒性；肾脏病对药
物代谢没有影响；药物的总体清除率和GFR成正比。首先计算药物调整因子Q根据肾小球滤过率每次剂量不变，延长
用药间隔用药间隔=正常间隔÷Q用药间隔不变，减少每次剂量每次剂量=正常剂量?Q同时改变用药
间隔和用药剂量每次剂量=(正常剂量?Q?选定间隔)/正常间隔根据半衰期调整药物剂量假设前提药物代谢
产物无活性、无毒、非肾排泄延长给药间隔，每次剂量不变给药间隔=正常间隔?(T1/2肾衰/T1/2正常)
减少每次剂量，给药间隔不变每次剂量=正常剂量?(T1/2正常/T1/2肾衰)同时改变每次剂量和给药间隔
每次剂量=正常剂量?(T1/2正常/T1/2肾衰)?(选定间隔/正常间隔)参考教科书、文献和厂商推荐可参考的书目
美国医师学院出版的《成人药物剂量调整指南》美国医院药师协会出版的《药物信息》BrennerBM主编
的《肾脏病学》OwenWF主编的《透析与移植》各种期刊数据库文献、临床实践指南厂商推荐机
体对药物的敏感性千差万别，影响药物的代谢的因素很多。上述公式的使用受严格条件限制，不能盲目照搬套用书本上总结的也是某药
物的一般规律临床病人复杂多样，必须个体化考虑要考虑药物-药物相互作用要考虑药物-食物相互作用治疗药物监测
治疗药物监测TherapeuticDrugMornitoring，TDM又称为临床药代动力学监测
ClinicalPharmacokineticMornitoring,CPMTDM的临床意义使给药方案个体
化诊断和处理药物过量中毒进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药的给药方案节省患者治
疗时间，提高治疗成功率降低治疗费用避免法律纠纷药物调整总结三、药物分布容积（Vd）：Vd为一数学概念
，是假设药物以血浆浓度均匀分布于机体的水容积。Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L)Vd过大，可
能在特定组织或器官中蓄积。CBP由于治疗时间的延长，可为组织与血管间药物转移提供时间，因而可显著影响该类药物的总体清除效率。血
液净化方式及相关参数血液净化方式：不同方式药物清除率的不同，取决于透析液或血滤置换液的流量、超滤率及血流量的大小。CVVH
、CVVHDF药物清除率优于CVVHD血液净化参数：CAVH/CVVH/SCUF：滤器特性、超滤率CAVH
D/CVVHD：滤器特性、透析液流量CAVHDF/CVVHDF：滤器特性、透析液流量、超滤率此外：血流量病人
因素病人残余肾功：较为准确地评价CBP对病人总体清除率的影响。病人容量状况其他脏器功能状态：尤其肝功能状态，对于药
物的清除、蛋白结合、分布容积均有影响。透析对药物代谢的影响临床中肾衰患者替代治疗主要以血液透析透析改善机体状
况，药物吸收可增强某些药物通过透析被清除这些药物往往是水溶性较好,且和组织或蛋白质结合比较少的。因此有时可以利用透析来
治疗药物中毒,如能使用血液灌流则更佳。透析可改善机体代谢,有可能使药物的氧化、还原、乙酰化、水解等灭活过程增加。对于
这类药物,最好在透析后给药,或透析后给予适当补充剂量。血液透析对药物的清除肾脏替代治疗病人的药物清除量=机体清除量+替代治疗
清除量对于非蛋白结合的药物透析清除率=尿素清除率?60÷药物分子量高通量透析能清除分子量较大的药物。可通过选择大面积透析
器、提高血流速和透析液流速、延长透析时间来提高药物的清除率透析病人药物调整对于可经透析清除的药物，必须给与相应的补充剂量
由于血液透析是一种间断治疗,应每次透析后补充被清除的药物由于腹膜透析是一种持续治疗,应根据机体清除量与腹膜透析清除量之和调整药物
剂量和用药间隔透析病人药物调整药物调整必须结合临床情况做综合判断，参考书籍、文献、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物
剂量调整方法；并根据疗效不断修正治疗方案。常用抗生素举例头孢哌酮减量法GFR>50ml/min，GFR1
0～50ml/min,GFR<10ml/min，剂量不调整，均为100%血透后补充1克腹透后不用补充
CRRT后不用补充常用抗生素举例头孢他啶间期延长法GFR>50ml/min,q8～12hGFR10～
50ml/min，q24～48hGFR<10ml/min，q48h血透后补充1g持续不卧床腹膜透析(CAPD
)补充0.5g,qdCRRT后q24～48h常用抗生素举例阿莫西林间期延长法GFR>50ml/min,
q8hGFR10～50ml/min，q8～12hGFR<10ml/min，q24h血透后给药CAPD
250mg,q12hCRRT不可应用常用抗生素举例头孢噻肟间期延长法GFR>50ml/min,q6hGFR1
0～50ml/min，q8～12hGFR<10ml/min，q24h血透后补充1.0；CAPD1.0
g，qd;CRRT1.0g，q12h常用抗生素举例头孢曲松减量法GFR>50ml/min，GFR10～
50ml/min,GFR<10ml/min，剂量不调整，均为100%血透后给药CAPD750mg，q12hCRR
T剂量100%常用抗生素举例头孢呋辛间期延长法GFR>50ml/min,q8hGFR10～50ml/min，q8
～12hGFR<10ml/min，q12h血透后给药；CAPD同GFR<10ml/min;CRRT1.0
g，q12h肾衰时抗感染药物调整肾衰情况下抗感染药物的应用可分为以下情况：肾衰时可按常规剂量继续使用：
红霉素、克林霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、克拉霉素、林可霉素、头
孢克洛、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟、氯霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、环丙沙星、甲硝唑、酮康
唑、伊曲康唑等肾衰时需调整剂量使用：青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑啉
、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、阿齐霉素、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺
沙星、氟康唑等。肾衰时不宜使用：氨基糖甙类（包括庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、奈替米星等）万古霉
素、去甲万古霉素、多粘菌素类、四环素类等。肾衰时抗感染药物调整肾衰时抗感染药物调整对肾衰患者来讲，合理的应用抗感染药物
是至关重要的了解患者的药物中毒和过敏史以及合并使用的药物必须详细体检患者的身高和体重，以及是否存在水肿、腹水或失水
情况评估患者的肝功能及是否合并有肝脏疾病的存在抗感染药物的首次剂量可用正常人的一次量。使用初始剂量是为使药物尽快
达到一个有效的治疗剂量水平。若不用负荷剂量，需经过3～4个半衰期，血药浓度才能达到稳态。对于合并严重的感染时，首次剂量可
加量，以便使药物迅速地达到有效血浓度，有必要时可使用该药物正常剂量的1.5～2倍。以后则根据患者的肌酐清除率（Ccr）情况，使用
维持量。肾衰时抗感染药物调整常规的减量方法有两种：第一种，用药剂量不变，但延长用药的时间间隔第二种，减少每次的用药计
量，但间隔时间不变临床上有时也将上面两种方法结合起来应用。由于第一种方法与第二种方法相比，其有效血药浓
度保持不稳定，对于有严重感染者，可能达不到有效的治疗目的。肾衰时抗感染药物调整不能一味的照搬公式，真正在临床上还应考虑
具体的实际情况：如有严重水肿或腹水的患者应该适当增加负荷计量，相反，身体瘦弱或有脱水情况的患者应相应地减少初始计量。
四环素的抗代谢作用可导致血尿素氮增加，应用时应注意避免增加代谢负荷。肾衰时抗感染药物调整老年人或严重衰弱的患者，由于
肌肉的减少可造成血肌酐偏低，有可能使得计算出来的药物使用剂量偏大，从而导致严重的超剂量与药物的蓄积。肥胖患者计算时应按参
考的标准体重计算因肾衰患者有很大的个体差异性，如有条件，最好监测患者抗感染药物的血中浓度，以防止药物浓度太低而无效，或药
物浓度太高而引起副反应的增加。肾衰时抗感染药物调整常用抗生素的调整常用抗生素的调整常用抗生素的调整血液
净化患者药物治疗的特点病情危重复杂急性肾衰竭、急性重症坏死性胰腺炎、脓毒血症、多器官功能衰竭等。需要多种
药物治疗抗微生物药物、抗心律失常药物、血管活性药物、抗神经精神疾病药物、化疗药物等。体内环境紊乱、酸碱失衡
药物剂量不足或过量可影响疗效及患者生命血液净化患者药物的调整CBP完成其有效治疗的同时对药物也起到清除作用。因
此在CBP治疗的同时要保证药物治疗的有效性与安全性。影响CBP病人药物代谢及药效的因素：药物因素血液净化的方式及相关
参数病人因素CRRT中影响药物代谢因素吸收：CRRT治疗时因患者病情危重，大多数药物为静脉给药，如口服给药，胃肠
道功能、酸碱度、肝脏功能可能影响药物吸收。分布：和表观分布容积（Vd）有关，Vd一般为一不变常数，但有文献认为，重症患者
氨基糖苷类Vd可增加25%。转化：主要和肝脏功能有关。清除：肾脏清除、非肾脏清除、体外清除。药物因
素一、药物清除途径：CLT=CLR+CLNR+CLERCLT：总清除率CLR：肾脏清除率
CLNR：非肾脏清除率CLER：体外清除率非肾脏清除：胆道、呼吸道、皮肤等体外清
除：透析、滤过、灌流、吸附、置换等若局部药物清除占总清除率的25~30%以上，局部清除的改变则具有重要临床意义。
主要由非肾脏途径清除的药物，CRRT对其清除影响小，一般无需调整药物剂量。如药物主要经肾脏清除，CRRT一般也可将其清除，
需按照CRRT剂量调整药物剂量。药物因素一、药物清除途径：二、血浆蛋白结合率：血浆蛋白结合率的高低，
影响药物在体内的分布和转运速度，作用强度及清除速率。大部分药物的分子量在500Da以下（少数分子量较大，如万古霉素为1
448Da）白蛋白分子量约为60000Da，只有不与蛋白结合的游离药物可通过透析或滤过被清除。血浆蛋白结合率高
的药物，由于药物-蛋白结合的复合物分子量多大于60000Da，因此无论传统血透还是CBP，其清除效率均较差。药物因
素二、血浆蛋白结合率：如果药物蛋白结合率高，又主要经肾脏清除，CRRT剂量大小与药物剂量密切相关，当CRRT剂量较小时，
需谨防药物蓄积中毒。如果药物蛋白结合率高，但主要经非肾脏途径清除，CRRT治疗时一般可按照常规计量给药，而与CRRT剂量无
关。药物因素药物因素滤器对药物清除的影响影响CBP药物清除的主要因素：超滤率
滤器的筛选系数（SC,sievingcoefficient）一些研究证实丁胺卡那、亚胺培南、万古霉素等在C
BP时药物清除率与超滤率呈正相关。由于血滤过程中滤器的凝血、搬运病人导致治疗中断和除水量的变化都可影响超滤率，导致
实际CBP时超滤率可变性较大，目前临床CBP治疗过程中，往往假定超滤率不变，这样常导致计算所得的药物清除率高于实际值。
滤器的筛选系数SC：为超滤液中药物浓度与滤器前血浆药物浓度的比值，是药物透过滤器膜的能力的一个定量指标。因只有游离药物
可被滤器清除，许多药物的SC近似于药物的血浆非蛋白结合率。理论上SC=1-血浆蛋白结合率SC越高，表明血液净
化治疗清除的药物越多，SC接近100%，提示药物近乎可自由通过滤器膜。滤器对药物清除的影响研究表明，实际测定的SC与理
论推算并无明显差异。然而有一些药物的SC值与血浆非蛋白结合率相差较大，因此单纯以药物的血浆非蛋白结合率预计SC，进而预计药
物的清除率必然与实际情况发生偏差。此外SC值还受滤器膜成分的影响。滤器对药物清除的影响CRRT治疗参数CRRT
方式：药物清除以对流为主，还是以弥散为主CRRT治疗参数CRRT治疗参数血流量：清除率不可能超过血流量，如果药物完全经滤
器清除，清除率等于血流量透析液流量：以弥散为主要清除方式时，清除率不超过透析液流量超滤率：以对流为主要方式，清除率不超
过超滤率CRRT治疗方式血液滤过（后稀释）：药物清除率（mL/min）=超滤率（mL/min）×SC血液
滤过（前稀释）：药物清除率=超滤率×SC×血流量/(血流量+置换液流量)血液透析：药物清除主要与透析液流量和
药物分子量有关透析膜(滤过膜)特性孔径：孔径较小，对药物的滤过有屏障作用膜表面积：膜表面积增加，药物的滤过增加
吸附性：某些种类透析膜对药物有吸附作用，PAMM、AN69膜的吸附能力最强，药物因吸附于膜上而清除增加其他药物
电荷：根据Gibbs-Donnan效应，携带阴离子的药物更易被清除血中游离脂肪酸浓度：可影响某些药物与血浆蛋白的结合，如头孢
孟多、头孢噻吩等疾病种类：腹膜炎可改变万古霉素Vd影响超滤率的因素：血压、血浆渗透压、血浆粘稠度等Clinical
InfectiousDiseases2005;41:1159–66Antibioticdosingincritica
llyilladultpatientsreceivingcontinuousrenalreplacementthe
rapyCRRT中药物剂量大小与药物清除密切相关，后者受药物清除途径、血浆蛋白结合率、Vd、滤器性质等多种因素影响。
药物负荷剂量一般无需调整（较常规剂量），维持剂量可查阅已有资料，也可监测药物浓度或根据公式计算。文献对CRRT治疗时药物
调整的基础可能是常规剂量或无尿剂量，需仔细鉴别。一般情况下，如以无尿剂量为基础，经CRRT清除的药物需加量或缩短间隔；而
以常规剂量为基础时，很多药物都需要减量或延长给药间隔。万古霉素在肾衰患者中其半衰期明显延长，达到稳态血药浓度的时间也将
延长。所以要保证万古霉素的负荷剂量15–20mg/kg。对于接受CVVH的患者，万古霉素的维持剂量可从500mgq
24h到1500mgq48h。对于接受CVVHD或CVVHDF的患者,我们推荐其维持剂量为1–1.5g
q24h。举例推荐对万古霉素血浆浓度和对随后治疗调整进行药物浓度监测。5–10mg/L的谷
浓度：对药物浸透适当的部位的感染，例如皮肤和软组织感染或不严重的败血症。较高的10–15mg/L的谷浓度：对药物浸透依
赖于被动弥散，以作用到无血管部位的感染，例如骨髓炎、心内膜炎或脑膜炎。举例碳氢霉烯类：血浆蛋白结合率较低，
非肾清除比例较小，CRRT中一般需延长给药时间。泰能的两种成份（亚胺培南和西司他丁），均可在CRRT中清除，但亚胺培南清
除效率显著高于西司他丁，治疗过程中可能前者尚未达到有效浓度，后者已达到蓄积中毒剂量，可能诱发癫痫。举例对于脂
溶性大、和蛋白质结合紧密的药物,透析不能将药物清除。对于这类药物,给药时间不受透析限制,也无须透析后补充剂量。但必
须注意许多药物因体内分为游离部分和蛋白结合部分,药物靠游离部分发挥作用。尿毒症患者由于体内血液pH值改变、低蛋白血症等等因素均
可使药物和蛋白质的亲和力发生变化,导致药物游离部分浓度升高或降低,而透析仅能清除药物的游离部分。这些因素在临床用药中都应加以考
虑。透析对药物代谢的影响药物特点：分子量，脂溶性、蛋白结合情况等药物及其代谢产物的分子量：<500可自由通过
透析膜药物蛋白结合率：>90%者透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低透析器特点
：透析膜的化学性质、膜面积透析液：流速，流量，温度透析时间：时间长清除率高透析影响药物清除的
因素23133内容肾衰对药物代谢的影响及用药调整血液净化患者药物的调整肾衰时抗感染药物
调整静脉用药口服用药其它途径用药(直肠、吸入)血液循环脂肪、细胞内外液有/无药理活性的代
谢物肾脏胆汁皮肤和肺透析生物利用度分布容积生物转化消除治疗
浓度底线中毒浓度底线起效时间达峰时间持续时间吸收分布消除峰浓度时间血药浓度时间血药浓度半衰期与稳态的关系
肾脏是药物代谢的重要器官肾脏易受各种药物或毒物的损害根据肾功能情况选择合适的药物种类和剂量肾脏vs
药物23133内容肾衰对药物代谢的影响及用药调整血液净化患者药物的调整肾衰时抗感染药物
调整肾衰对药物代谢和清除的影响主要是肾脏对原形药和代谢产物排泄情况的改变药物的吸收：胃肠道水肿，毒素潴留，影响吸收
药物的分布：低蛋白血症，毒素影响药物蛋白结合位点，游离型药物浓度高。药物的排泄：肾小球滤过功能减退，肾小管分泌减少，药物半衰
期延长。患者的现病史、既往史、个人史尤其是用药史及药物过敏史详细的体格检查，如身高、体重、身体水潴留状态、慢性肝
病表现等结合临床辅助检查药物分为：肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应调整用药方法或剂量
药物种类选择药物剂量调整药物的调整：检查正在使用的药物，停掉不再需要的药物准备使用的药物确实是必要的尽量
选择非肾脏排泄或双通道途径排泄的药物分析药物的相互作用：所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用，不使毒性增加。药物种类
选择※应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的药物，药物及其代谢产物对肾脏及其他系统毒性小。※如果不能避免，应监测药物浓度
，监测肾功能变化。药物种类选择减少给药剂量延长药物使用间期减量+延长间期透析后补充药物调整方法方法
：药物调整方法减少给药剂量延长药物使用间期减量+延长间期透析后补充药物及其代谢产物非经肾脏途径排
泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量许多药物需要给予一个负荷剂量以迅速达到
有效的治疗血药浓度。肾功能不全时,负荷剂量是否需要调整取决于药物分布容积的变化。修正的负荷剂量=通常的负荷剂量×
病人的Vd正常人Vd负荷剂量=Cinitial×VdCinitial:开始要达到的目标血
药浓度Vd:药物分布容积(L/kg)调整后的维持剂量=通常的维持剂量×病人的清除率通常的清除率25-
5051-7575-100正常量%药物用量>884177-884177Scrμmol/L<1010-4041-60Ccrml/min粗略估计Q=1-[fe×(1-）]正常GFR病人GFR注意定义：通过灵敏可靠的方法，检测病人血液或其它体液中的药物浓度，获取有关药动学参数，应用药代动力学理论，指导临床合理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的诊断和治疗，以保证药物治疗的有效性和安全性。病史、体检、评价肾功能明确药物的正常起始量和维持量剂量调整药物确定药物的种类和剂量减少每次用量增加用药间隔监测重新评价和调整剂量检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度检测病史、体检、评价肾功能明确药物的正常起始量和维持量剂量调整药物确定药物的种类和剂量减少每次用量增加用药间隔监测重新评价和调整剂量检查药物间的相互作用检查药物间的相互作用检查药物间的相互作用病史、体检、评价肾功能明确药物的正常起始量和维持量剂量调整药物确定药物的种类和剂量减少每次用量增加用药间隔监测重新评价和调整剂量检查药物间的相互作用病史、体检、评价肾功能明确药物的正常起始量和维持量剂量调整药物确定药物的种类和剂量减少每次用量增加用药间隔监测重新评价和调整剂量检查药物间的相互作用23133内容肾衰对药物代谢的影响及用药调整血液净化患者药物的调整肾衰时抗感染药物调整 |
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