急诊科心肺复苏急救常规抢救方案
心肺复苏（CPR）
心肺复苏适用于由急性心肌梗塞、脑卒中、严重创伤、电击伤、溺水、挤压伤、踩踏伤、中毒等多种原因引起的呼吸、心跳骤停的伤病员。▲对于心跳呼吸骤停的伤病员，心肺复苏成功与否的关键是时间。▲在心跳呼吸骤停后4分钟之内开始正确的心肺复苏，8分钟内开始高级生命支持者，生存希望大。
重点提示:抢救生命的黄金时间是4分钟，现场及时开展有效的抢救非常重要，我们每一个人都应该掌握心肺复苏技术。
心肺复苏操作程序▲步骤一：判断意识。轻拍伤病员肩膀，高声呼喊：“喂，你怎么了！”
▲步骤二：高声呼救。“快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救电话”或赶快呼叫场馆内的急救人员。▲步骤三：将伤病员翻成仰卧姿势，放在坚硬的平面上。▲步骤四：打开气道。成人：用仰头举颏法打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（90°）。▲步骤五：判断呼吸一看，看胸部有无起伏二听，听有无呼吸声三感觉，感觉有无呼出气流拂面
重点提示：判断呼吸的时间不能少于5—10秒钟▲步骤六：口对口人工呼吸①救护员将放在伤病员前额的手的拇指、食指捏紧伤病员的鼻翼，吸一口气，用双唇包严伤病员口唇，缓慢持续将气体吹入。②救护员双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直向下、用力、有节奏地按压30次。
③按压与放松的时间相等，下压深度4—5厘米，放松时保证胸壁完全复位，按压频率100次/分钟。正常成人脉搏每分钟60—100次。重要提示：按压与通气之比为30：2，做5个循环后可以观察一下伤病员的呼吸和脉搏。心肺复苏有效指征：伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润；恢复自主呼吸及脉搏搏动；眼球活动，手足抽动，呻吟。
复原（侧卧）位心肺复苏成功后或无意识但恢复呼吸及心跳的伤病员，将其翻转为复原（侧卧）位。步骤一：救护员位于伤病员一侧，将靠近自身的伤病员的手臂肘关节屈曲成90°，置于头部侧方。步骤二：另一手肘部弯曲置于胸前。步骤三：将伤病员远离救护员一侧的下肢屈曲，救护员一手抓住伤病员膝部，另一手扶住伤病员肩部，轻轻将伤病员翻转成侧卧姿势。步骤四：将伤病员置于胸前的手掌心向下，放在面颊下方，将气道轻轻打开。
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心肺复苏分三阶段，第一阶段是基本生命支持阶段（BLS），指施救者在院前没有仪器设备的情况下，通常使用心肺复苏术（CPR）为患者进行抢救；第二阶段是高级生命支持（ACLS）是指患者从现场转入医院或者急救车，急救中心的医务人员到达现场，由医务人员接手后进行的生命支持。病人的自主循环恢复后进入心肺复苏的第三个阶段，后续生命支持（PLS），主要是脑复苏，和脏器功能支持的后续阶段。
心肺复苏成功的四个关键环节称为生存链：第一，早呼救(120)激活急诊医疗服务（EMS）系统或急诊医疗反应系统；第二，早心肺复苏（CPR）按照ABCD进行，越早CPR存活率越高；第三，早电除颤；第四，早高级生命支持（ACLS）
一、高级生命支持:指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。主要内容是供氧、建立人工气道，建立给药通道，应用复苏药物，人工电除颤、电复律、起搏等。高级生命支持ABCD各代表，A:高级气道；B:维持呼吸；C:维持循环；D:鉴别诊断。
二、建立人工高级气道,高级气道包括：食道-气管联合导管，喉罩，气管插管。根据情况选用不同的设施，一般常用气管插管途径。
三、复苏药物及给药途径:静脉内给药；骨髓腔内给药。经气管插管给药目前不推荐为首选给药途径；以前还有心内给药，现在已摒弃不用了。静脉或骨髓内途径(IV/IO)给药作为首选。但要注意，静脉通道的建立在早期不是非常必要的，首先着眼于CPR和电除颤是非常关键的，只有在良好的CPR和电除颤的基础上再考虑建立静脉通道，然后给复苏药物。给药一般先给肾上腺素1mg,然后再给20ml的生理盐水静脉推注，弹丸式推注才能保证好的效果。复苏药物给药时间选择复苏药物应在检查心律后和进行CPR时给药，也可在除颤器充电时，或在释放电击后进行CPR时给药。原则是给药时不应中断CPR。要做到给药不影响CPR，一般在下次检查心律前，急救人员应准备下次给药，以便检查心律后尽快给药。给药时间一般选在第一次或第二次电击后给血管收缩药物。可每3-5分钟反复给予肾上腺素，也可给予单剂量血管加压素代替第一或第二剂量肾上腺素。VF/VT时抗心律失常药物使用，在2-3次电击、CPR和使用血管收缩药物后仍持续室颤（VF）或无脉搏室速（VT）时，应考虑使用抗心律失常药，最常用也是比较推荐用胺碘酮，如无胺碘酮，可考虑使用利多卡因。常用的复苏药物:1、肾上腺素可用于VF/无脉性VT以及心脏停搏和电机械分离（PEA）。用药方法多采用标准剂量肾上腺素即1mg每3-5分钟静注或骨髓腔内注射。随后再给约20ml的生理盐水推注。大剂量的肾上腺素可用到0.1-0.2mg/kg体重，对复苏没有更好的效果目前不推荐。如果没有静脉和骨髓腔内通道，气管内给药的剂量为2-2.5mg，并用10ml注射用水或生理盐水稀释。2、血管加压素可用于VF/无脉性VT以及心脏停搏和PEA；可替代第一或第二剂肾上腺素。用药方法40U通过静脉或骨髓腔途径给药。3、阿托品可用于心脏停搏，无脉性电活动和缓慢的心律失常。用药方法1.0mg静注，若心脏停搏或无脉性电活动持续存在，可每3-5分钟重复1.0mg，至总量3mg。4、胺碘酮适应症当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素或血管加压素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。用药方法首剂300mg静推或骨髓腔内注射，可追加150mg/次。5、利多卡因适应症利多卡因在心脏骤停时可作为胺碘酮的替代药物。用于VF/无脉性VT。用药方法心脏骤停患者，起始剂量为静注1.0-1.5mg／kg，如VF/无脉性VT仍持续存在，可每隔5-10分钟追加0.5-0.75mg／kg,最大量为3mg／kg。6、镁剂适应症如心律为尖端扭转性室速，可应用镁剂。用药方法1-2g镁加入10ml5%GS液中5-20分钟内静脉或骨髓腔内注射；如果尖端扭转性室速患者脉搏存在，可将1-2g镁加入50-100ml5%GS液中5-60分钟内缓慢静脉滴注。7、碳酸氢钠适应症非一线药物，原有代谢性酸中毒、高钾血症、抗抑郁药物过量可早用胸外按压、除颤、建立人工气道、辅助呼吸、血管收缩剂无效，抢救10分钟后，才考虑应用碳酸氢钠。用药方法1mmol/kg起始量，根据血气分析结果调整碳酸氢钠的用量。
四、人工电除颤、起搏和鉴别诊断
（一）人工电除颤电除颤是终止室颤和无脉室速的最有效手段，根据除颤波形的不同，现代除颤仪分为两种类型，即单向型和双向型。不同的装置具有不同的能量级。1、非同步直流电除颤特性对一个室颤患者来说，能否成功地被除颤，使其存活，决定于从室颤发生到首次电除颤治疗的时间。还要注意标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心肌的损伤。成人的体型与除颤所需能量间无明确关系，但与经胸壁电阻抗的大小有一定的关系。2、除颤越及时复苏成功率越高。3、除颤器电流要求与波形分类除颤器释放电流应是能终止室颤的最低能量，能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损伤。除颤器包括单相和双相波二种除颤波形，单相波主要为单向电流，双相波是指依次有二个电流脉冲，方向相反。4、除颤能量选择用截断指数双相波首次电击时可选择150J-200J，或者采用直线双向波第一次除颤时选择120J。而第二次和后续除颤则应选择相同或更高的能量。在使用直线双向波装置时，所选择的能量往往与实际发出的能量不同，在通常阻抗范围内，实际发出的能量要高一些。例如，对一个阻抗小于80欧姆的病人进行除颤时，如果选择120J除颤，则实际发出的能量为150J。如果操作者正在使用人工双向除颤仪进行除颤，并且没有注意到该装置终止VF的有效能量范围，则其或许会选择200J进行第一次除颤，并且在第二次和后续的电击时选择相同或更高的能量。如果使用单向波除颤仪，则所有电击均应选择360J。如果一次电击就终止VF但后来又出现心脏停搏，那么以后的电击应该选择先前成功除颤的能量值。5、电极位置标准，必须注意电极应该很好地分隔开，其间的导电胶等物质不能在胸壁上流出接触。6、除颤三步曲除颤首先明确适应症是否是室颤或是无脉性室速。然后选择合适的能量，涂上导电糊，放在标准的位置上或者其它位置后说：“我准备好了”然后问周围的人“大家都准备好了吗？”然后再强调一下“我开始除颤了”。也就是说我们除颤时一定要注意安全，安全包括：除颤者的安全，周围人的安全，和病人的安全。还要注意，除颤时电板一定要紧压在胸壁上，进行同时放电。以免造成胸壁灼伤。
（二）起搏起搏是通过起搏器释放特定频率的脉冲电流，刺激心肌引起心脏活动。适用症主要用于心动过缓伴血流动力学不稳定的患者。心脏停搏目前不再推荐起搏治疗。
（三）鉴别诊断就是高级生命支持里的D，这个D就是希望我们发现一些可以逆转的病因，包括五H和五T，这里指的是，如果这个病人是一个无脉的电活动，或者是一个心脏停搏，我们要考虑到，病人的病理情况没有被发现，没有及时纠正，如果即时发现并纠正，才能复苏成功。5H包括什么呢：低血容量、低氧、高碳酸血症及代谢性酸中毒、高钾血症和低钾血症、低体温。五T包括：药物过量、心包填塞、张力性气胸、急性冠脉综合症（就像急性的心肌梗死）和肺动脉栓塞。就这些情况我们可能采用一定的措施给他们处理，比如，张力性气胸和心包填塞就要给他穿刺，急性的冠脉综合症（心肌梗死）给他们PCI建立血流或者给肺栓塞的病人溶栓，或者进行胸廓手术把栓子给取出来，所以必须把这些病理因素纠正了复苏才能成功，这就是鉴别诊断的意义。
五、复苏流程及终止指标（一）高级生命支持流程。（二）终止复苏指标第一就是复苏成功，转入复苏后的生命支持，脑复苏，脏器支持阶段。第二种情况就是复苏失败，失败标准一是心脏死亡：经30分钟BLS（基本生命支持）和ACLS（高级生命支持）抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。在临床上判断往往以30分针为一个时间的界线，但实际上这30分钟并不是说得到很多人的认可，有人认为30分钟太长，有人认为30分钟太短，在这方面还有争议。30分钟是目前比较常规的抢救时间。二是脑死亡：目前我国尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。所以我国目前采用心脏死亡作为终止复苏的指标。?
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国际急救与复苏联合会ILCOR通用的心脏骤停流程图
（PEA：包括各种无脉搏心律，如假性电机械分离、自主性室性心律、室性逸搏、除颤后室性自主心律、缓慢性心室停搏心律。）
高级生命支持流程
处理无脉搏骤停是ACLS无脉搏骤停流程的亮点
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