小儿脑性瘫痪的康复治疗进展摘要?本文介绍了现代医学康复在小儿脑瘫康复中的作用。主要介绍了运动疗法（PT）、物理治疗、矫形支具、手术治疗、BTX－A肌肉注射、神经干细胞移植、针刺治疗、药物治疗在脑瘫康复中的进展。
关键词：脑性瘫痪?康复?物理治疗针灸?
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在脊髓灰质炎控制以后，脑性瘫痪（脑瘫）成为小儿运动残疾的主要疾病。小儿脑瘫的病因较多，脑损害的范围较弥散。脑损害既累及大脑皮层，又累及髓质，既有大脑损伤，又有小脑、脑干损害。所以脑瘫患儿往往临床出现的功能障碍多为复合性。既有中枢性运动障碍与异常姿势反射、异常运动模式，又常并存智力低下、行为障碍、感知觉障碍、语言障碍、吞咽障碍及咀嚼障碍、视听障碍等。其结果为病情错综复杂，生物医学康复困难。脑瘫的康复治疗涉及面广、内容较多。目前仍属临床康复医师较关注的问题，现将近年来脑瘫的有关康复治疗进展综述如下。
1运动疗法（Physical?therapy??PT，）。以粗大运动及下肢功能训练为主，利用机械的、物理的手段针对脑瘫遗留的各种运动障碍及异常姿势进行一系列的训练。目的在于改善功能，抑制不正常的姿势反射，诱导正常的运动发育。国外目前较常用的方法有Vojta法，Bobath法，Peto法，Rood法，Doman-Delecato法，(6)上田正法，Brunnstrom法，PNF（本体促通术）、NDT（神经发育治疗）CIMT（强制性诱导运动疗法）MRP(MotorRelearningProgramme运动再学习)、减重步行训练WSGT（WeightSupportGaitTraining）等等。虽然国内外对脑瘫康复有较多的疗法，但在临床应用中则各有其特点。Vojta法应用反射性翻身与反射性腹爬的训练模式，抑制脑瘫患儿异常姿势，促进正常发育。该方法最适合1岁以内患儿。Bobath治疗法则适应0～3岁的脑瘫儿，该方法在国际上已被广泛应用，其目的是用恰当的刺激来抑制异常姿势反射与运动模式。利用正常的自发性姿势反射、平衡反射来诱发与促通正常的动作。主要方法有抑制性手法、促通性手法、感觉刺激法。而Peto治疗法主要采用引导式教育方式，将运动治疗与语言训练合为一体，游戏与日常生活能力相结合，集体训练与分组训练相结合[1]。对小儿脑瘫进行全面康复训练，包括运动、感觉、智能、语言等。Peto法对３岁以上手足徐动型脑瘫较好，优于Bobath法。Doman-Delecato治疗法主要包括：A、通过全身皮肤触觉刺激，强化感觉传入通道的刺激，最终通过刺激脊髓丘脑系来促进大脑某些功能区的神经细胞发育。B、用温度递差来刺激皮肤，用冷（15±）热（38±）水对皮肤进行交替刺激，以促进中枢神经系统功能的发育完善，起到促通作用。C、用明暗刺激法，通过视觉通路的刺激达到促丘脑、皮层的发育。D、选择不同的音量、不同的音符、不同的音调频率进行听神经能道刺激以促进脑修复及发育。E、通过平衡功能刺激以促进患儿前庭、小脑的发育。主要应用四爬模式，数百米的膝手爬，斜坡前翻滚训练等方法。Doman训练方法最大优点是挖掘患儿大脑潜能，全方位刺激以促进患儿语言、运动、智力的全面发育。对围产期脑损伤儿进行早期干预比较适用。还有上田正法，又称相反性神经兴奋抑制法，其基本原理是根据Mykle-bust的相反神经兴奋网络学说。上田认为脑瘫患儿存在着主动肌和拮抗肌同时过度收缩的异常相反性兴奋回路。因此在临床康复训练中，采用了颈部法、肩骨盆法、肩胛带法、上肢法、下肢法、骨盆带法等九种抑制异常回路的手段。从而达到降低肌张力，缓解痉挛的目的。也有人把强制性运动疗法（constraint-inducedMovementtherapy,CIMT）应用于儿童脑瘫患儿和脑外伤所致的不对称上肢运动障碍的治疗中,获得明显效果[2,3],近几年的研究表明强制性运动疗法的机制可能是,强制性运动改变了患側上肢的废用性强化过程,广泛的大强度的训练引起控制患肢的对側皮质代表区的扩大和同側皮质的募集，产生很大功能依赖性皮质重组。大多数家长和专业人员都承认运动疗法对脑瘫病人是有益的，但Hartley等认为其有效性的证据是有争论的。应从脑瘫终身处理的远景来看待物理治疗，适当的方法应在成年期确认[4]。
2.矫形支具的应用：脑瘫患者随着年龄逐渐增大，康复治疗效果不佳，自主活动逐渐减少，其关节活动度也越来越差，肌腱发生挛缩，而致关节变形。所以在有肌腱挛缩、关节活动受到严重限制时，就必须辅以矫形支具以保持关节正常功能位，限制肢体异常活动，维持关节、脊柱的稳定性。还有助肌肉肌力、维持正常运动，矫治及改善畸形或变形的关节程度。如足踝矫形支具（AFO）、坐姿矫正系统、髋外展矫形器、功能电刺激装置和日常生活辅助器具等，能有效地把踝关节固定在功能位，缓解小腿三头肌痉挛，控制膝关节过伸，改善步态。坐姿矫正系统在重症脑瘫儿童应用较广，它由有针对性设计的可调节座椅系统和轮椅组成，其配件可自由组合，可调节性强，满足患儿在成长的不同阶段所需的支撑及活动功能，能让患儿一定程度上改善日常生活活动能力，缓解家长的心理压力[5]。髋外展矫形器能有效矫正髋内收畸形[6]。
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3.手术治疗。对５岁以上的智力正常的痉挛性脑瘫儿，可行选择性脊神经后根切断术（SPR）手术，如在术前术后配合好功能训练，其效果更好。还有内收肌切断术，肌腱延长术、神经肌支切断、骨矫形术等等，对较大年龄脑瘫儿发生的关节畸变、肌腱短缩的矫治有着积极重要的作用。O’brien,DF等报道选择性脊神经后根切断术共治疗52例患儿,随访5－9年认为SPR手术对改善痉挛型四肢瘫患儿步态有帮助[7].
颈总动脉周围交感神经网部分剥脱切除术：可增加脑部血流量，从而改善痉挛状态，且可能改善部分患者流涎、斜视、言语不清、共济失调等症状。可在1~5岁间手术，适用于痉挛型和痉挛型为主的混合型脑瘫。手术创伤小，危险不大。但该术式机制不明确、疗效不确定，故原则上不提倡实施。
周围神经选择性部分切断术（SelectivePartialNeurotomy,SPN）：也可以按日本习惯称为选择性显微缩小术，其前身是周围神经切断术。周围神经完全切断后虽可极大程度上缓解痉挛，但存在肌力低下、感觉障碍、建立对立畸形等严重缺点。显微缩小术的改进之一是术中应用神经肌电生理刺激仪，之二是选择性部分切断而非全部切断周围神经。该术式在欧美开展的较广泛，长期随访疗效确切[8]，该术式比SPR较为简单易行，更适于在基层推广。
4.药物治疗?????Albright报道用蛛网膜下腔持续注入氯苯氨丁酸（Continuing???intrathecal???baclofen?infusion?简称CIBI方法）治疗痉挛性脑瘫，年龄最小５岁，最大27岁，取得了满意效果。第一年中baclofen剂量每天256μg[9]。其剂量应根据病人敏感程度，肌痉挛解除持续时间，有无副作用。这种试验对决定用CIBI方法和剂量大小非常重要。CIBI应用方法：药物释放系统的组成与置入：输药泵１个，7.5cm×2.8cm大小，内有18ml贮药器，计算机１台。手持无线电棒一根。局麻下手术将输药泵经皮下引出一根导管，与位于T11—L1蛛网膜下腔的一根导管相连。注入椎管药物剂量由计算机控制，由手持无线棒把药物转送药泵内[10]，微量的baclofen渗入脊髓灰质、层需20—40分钟可抑制脊髓反射，从而消除肌痉挛，缓解肌张力。这一疗法已经得到推广[11]而巴氯酚电子注射泵由于其价格昂贵尚未在国内广泛应用
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5.物理治疗：把研究和应用物理因子治病的方法，称为物理治疗或物理疗法，又称理疗。人工物理因子包括应用电、光、声、磁、冷、热水疗、高压氧等治疗疾病的方法。目前用于脑瘫临床较多的有经络导频治疗仪，神经肌肉治疗仪，痉挛肌治疗仪，低频电治疗仪、超声波治疗仪、小脑顶核刺激治疗仪等等。都对提高肌力，降低肌张力、缓解肌肉痉挛和改善脑功能发挥了显著的作用。最近DotsenkoVI(俄罗斯)认为多导程序性肌肉电刺激或人工地修正运动方式以治疗脑瘫，电刺激对纠正人的病理性运动方式和巩固生理性的运动类型是一个很有用的技术[12]。并认为该方法对脑瘫病人是首要必备的，关于高压氧疗法国内外争议较大。有作者采用双盲的方法研究结果显示，自我控制、听觉注意和视觉工作记忆有明显的改善，然而两组间无统计学差异，而且对照组的Conners父母问卷中8项明显改善，而治疗组仅一项，这些阳性改变大部分持续3个月，两组儿童的视觉注意力、处理速度等无改变[13]。从神经病理学角度，6个月以前使用有一定的价值。
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6.A型肉毒素（BTX－A）肌肉注射法。1993年美国Koman等首次就用BTX－A选择性痉挛肌肉注射，矫正了脑性瘫痪的功能畸形，被动用力可恢复到正位。肉毒杆菌产生的毒素是双链的嗜神经毒，但由于超微剂量应用于临床，不会造成患者中毒。BTX－A注入肌肉后，与突触前膜有很强的亲和作用，毒素很少有机会进入血液或通过血脑屏障，故不产生系统性和全身性临床副作用。其作用的部位是神经肌肉接头的突触结构，抑制了乙酰胆碱（ACH）的释放，肌肉发生失神经支配现象，肌张力减低，肌痉挛得以缓解。这种肌松时间维持3－6个月。注射方法：BTX－A2.5IU/Kg／次，剂量最大为3－4IU/Kg[14]。BaKheit等[15]报道用肉毒毒素A治疗758例痉挛患者，共计1594例次，当肉毒毒素治疗剂量少于1000IU时是安全有效的，副作用发生率不高，且常较轻、短暂。总之，BTX-A神经阻滞术治疗痉挛型脑瘫具有解痉见效快、选择性强、副作用小、操作方便、安全可靠且费用较低等优点，在我国有广阔的前景。但Gough,M报道毒素注射后远期（五年）观察50例,.肉毒素注射对脑瘫患儿远期疗效不确切[16]
7.神经干细胞移植??
有学者认为，神经干细胞就是指具有分化为神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞等各种细胞的能力，可以自我更新并足以提供大量脑组织细胞的细胞。自我更新和多分化潜能是神经干细胞的两个基本属性。移植的外源性神经干细胞可以释放正常的神经递质和周围细胞建立正确的输入、输出联系，恢复认知和神经功能缺陷，而且可以动员自身的干细胞参与病变部位神经重建[17,18]。神经干细胞是一种具有广泛应用前景的干细胞，随着其研究的不断深入，神经干细胞将有望作为脑移植的供体细胞以及基因治疗的载体用于临床，对小儿脑瘫的治疗具有重要意义。神经干细胞增殖和定向诱导分化机制的最终阐明，将有赖于分子生物学、发育生物学、临床学科等学科的相互协作和研究方法的进一步完善。
8针灸治疗?应用针灸治疗瘫痪（痿证）中医已有数千年的历史记载，从近几年中国小儿脑瘫的康复治疗进展看，不少医院将针灸作为脑瘫治疗的重要手段之一，也取得了良好效果。有作者[19]探讨了针刺对小儿脑瘫的作用机制，观察了临床疗效和脑血流动力学及脑ECT变化关系，认为针刺通过神经调节和体液作用，改善了脑部的营养和血供，促进了脑的功能重组。
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