··中国中医急症年月第卷第期
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《黄带内经》中的痛
孟庆云
心是人类最早认识的内脏器官。甲骨文记
载了很多人体外部形态的部位和病名,对胸腹
腔内器官仅有“心”字,这也说明中医和中一国传
统文化之所以重视“心”的原因。早于《黄帝内
经》的著作,对心病的诊治,已达到令现代人叹
为观止的水平。例如帛书《足臂十一脉灸经》中,
曾描述过现代诊断学称之为奔马律的脉在“三
阴之病乱,不过十日死”后有“循脉如三人参春,
不过三日死”的脉象记载。就是说,如果病人的
脉搏,好像个人手执柞棒联合参加春谷一样,
很快地以三联的节律协调地用力进行,则这个
人极其危险,过不了日就会死亡。这种现代医
学称为“三联音律的奔马律”,总是发生在危重
病人心力衰竭时。此条即形象地描绘了脉诊的
特征·,也提示了预后判断,不能不使人惊叹两千
年前中医古代医学家们的高超卓越先进的临床
诊断水平。这条经验后来被《素问》的作者吸取
而纳入《三部九候论》,即“上下左右之脉相应如
参春者,病甚。上下左右相失不可数者,死。”
《黄帝内经》关于心病的论述,是全书最重
要又最为精彩有内容之一,从其对心痛的论述
也可显见祖国医学体系理论特点之一斑。综其
关于心病的诊治有以下特点。
在诊法上以色、脉为主,特别是脉诊,是中医
学的创造,是中医学对世界医学的贡献色、脉
诊是以观五色和切脉为主的诊法。《素问·五藏
生成篇》说“夫脉之大小、滑涩、浮沉,可以指
别五藏之象,可以类推五藏相音,可以意识
五色微诊,可以自察能合脉、色,可以万全。”这
中国中医研究院基础理论研究所北京
一段话里,即包括目察五色的望诊、五藏相音的
闻诊,及指别辨脉的切脉。这是对古代医学理论
的继承和结合汉代以前医学家病案而后的又一
次升华。
《周礼·天官家宰疾医》说“以五气、五声、
五色视其死生”,即以望气色、听声音和切脉为
判断预后依据。《史记·扁鹊仓公列传》中,记有
仓公为齐垂相舍人奴治疗的病案,说“所以知奴
病者,……望之杀然黄,察之如死青之兹”,说明
了色诊在临床上的应用。这些经验在《素问·五
藏生成篇》中有所论述“故色见青如草兹者死,
黄如积实者死,黑如始者死,赤如血者死,白
如枯骨者死,此五色之见死也。青如翠羽者生,
赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如泵膏者生,
黑如乌羽者生,此五色之见生也”。其中对“草
兹”历代注家有所争论。王冰训“兹”“兹也,言
如草初生之青色也”。清代朱骏声在《说文通训
定声》中,指出王冰训为“滋”的错误,但他又训
“兹”为“兹”按字,由两个玄字构成,当
“黑”讲,他依据《友传·哀公八年》曾使用过这
个字。这于理也不通。北京中医药大学的钱超
尘教授又改正了朱骏声之误。他据《尔雅·释
草》“兹,草席”,用枯草编成的草席叫“草兹”。
最准确的训话者是清代于皂,他训“兹”应读作
“荐”,说“兹之言荐也草兹者,草席也”。他根
据郑玄注《周礼》、郭璞注《尔雅》、斐驱《史记集
解》等,训兹言“荐”,为草席,有根据又合医理。
《素问·脉要精微论》也有类似五色诊的论述,
说明不同作者理论的一致性。
中国中医急症年月第卷第期·
五藏相音是根据五藏对应宫、商、角、微、羽
来作出判断,要求医家应有一定的音律知识。
《黄帝内经》中的脉诊,是在血液循环生理
规律发现的基础上创立的。其中,用健康人的呼
吸为标准来测定病人的脉搏速度,显示了古人
的智慧。其中《素问·平人气象论》提出的“闰以
太息”,显示了古人观察的细微,也是一大发现
“人一呼,脉再动一吸,脉再动呼吸定息,脉五
动闰以太息,命曰平人。平人者,不病也。当以
不病调病人。医不病,故为病人平息以调之为
法”。这段话,龙伯坚先生在《黄帝内经概论》中,
最欣赏张介宾的解释出气叫做呼,入气叫做
吸一呼一吸,总起来叫做一息一呼,脉跳两
次一吸,脉也跳两次一息已完,正在换息的时
间,就叫做呼息定息,那时脉又跳一次所以在
一呼一吸的时间,脉一共跳五次。平常呼吸的时
候,偶然有一息较长的,这一息犹如闰年闰月一
样,就叫做闰以太息,在这偶然一息的时限内,
脉就不止五跳了。这样的脉就叫做健康人的脉,
称为平人。以健康的医师的呼吸为时间尺度测
量病人脉搏的尺度,是可操作的方法。
《黄帝内经》中不同的篇章,记载有不同的
诊脉法。主要有《素问·三部九候论》的三部诊
法也有人称之为遍诊法和《素问·五藏别论》
中气口“独为五藏主”的寸口脉诊法。后世《伤寒
论》采用人迎、寸口、跌阳诊法,说明《伤寒论》理
论来源与《黄帝内经》不尽一致。《黄帝内经》的
脉象,除有浮、沉、迟、数、缓、紧、滑、涩、盛、瘦、
粗、细等之外,还讲究五藏脉、四时脉和真藏脉。
认为真藏脉是生机尽现之死候。《黄帝内经》诊
脉以平旦为准,显示了那个时代已具有的科学
规范观念。《素问·平人气象论》所观察到的“虚
里搏动应衣”,认为是宗气失藏外泄,现代医学
称之为心尖搏动,是心脏望诊、触诊的重要指
标。
对心病的辨证观念《黄帝内经》认为心主
血脉,可及于全身各脏腑器官,故心病为最重要
的、也是全身性疾病。其中最重要的表现是疼
痛,这确系最敏感而又最为严重的症状。
心痛据严重程度和临症特点分真心痛和厥
心痛两大类。《灵枢·厥病》称“真心痛,手足青
至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”,指出了真
心痛三大特点①伴发休克手足青至节②痛
的程度严重③短期内死亡。即现代医学心肌梗
死。真心痛在古代死亡率非常之高,直到明清时
代,才有医家如方隅医林绳墨》、陈士铎辨
证录、虞拎医学正传、林佩琴类证治
裁等突破了真心痛不能救治的成说,并结合
他们的经验,提出“亦未尝不可生”的卓见,并在
著述中列出救治方药。
厥心痛见于《灵枢·厥病》认为各种厥病都
与阴阳气血逆乱有关,认为阳虚而少阴之经气
逆,即阳虚而阴厥之证为厥心痛。《难经·第六
十难》谓“其五脏气相干,名厥心痛”,即因心与
肾、胃、脾、肝、肺相关联而又有种证型其痛
“与背相控,善您,如从后触其心,枢楼者,肾心
痛也”、“腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也”、“痛如
锥针刺心,心痛甚者,脾心痛也”、“色苍苍如死
状,终日不得太息,肝心痛也”、“卧若徒居,心痛
间动作痛益盛,色不变,肺心痛也”。肝心痛与情
志疏泄有关,呈面色苍白,不能呼出长气肾心
痛是疼痛牵引背部而表现为弯腰曲背胃心痛
是出现腹胀胸满等胃的兼症脾心痛是运化失
司呈明显刺痛状肺心痛是卧床休息时减轻,劳
动或深呼吸时加重。可见厥心痛即现代医学所
言的冠心病心绞痛。唐代孙思邀在《千金要方》
中,已经用“心痛暴绞色欲绝”来描述痛状,这是
现代医学使用病名之所本。《黄帝内经》把厥心
痛分种类型,对现代医学心绞痛的分型也应
有所启迪。
值得注意的是,东汉以后对心痛的病名乃
至概念有所沿革和混乱。如张仲景因强调胸阳
·中国中医急症王年月第卷第期
而称其为胸痹,这也表明对此病的认识另有渊
源。自宋代陈无择《三因极一病证方论》起,又有
九种心痛之说,把心痛和各种类型的胃肮痛统
为一谈,甚至得到元代朱丹溪的支持。《丹溪心
法·心脾痛》说“夫心痛,其种有九。一曰虫痛,
二曰痊痛,三曰风痛,四曰悸痛,五日食痛,六曰
饮痛,七曰寒痛,八曰热痛,九曰来去痛”,甚至
还明确说“心痛,即胃脱痛”。徐灵胎也在《临证
指南医案·心痛》评注中,正告读者胃脱痛与心
痛有轻重之别,不得相混“心痛、胃院痛确是二
病。然心痛绝少,而胃肮极多,亦有因胃痛及心
痛者,故此二症,古人不分两项,医者细心求之,
自能辨其轻重也”。
以辨证的思维方式命名疾病或分析病因,
是《黄帝内经》的特点之一,特别是以五行辨证
的运用,如言“五脏六脏皆令人咳”五脏皆可致
痹,有心痹、肝痹、肺痹、’肾痹五脏皆有风,肝
风、心风、脾风、肺风、’肾风等。其厥心痛分五种,
既与临证经验契合,又和五行藏象的理论相应,
也包括对病情传变的认识,是辨证思维的体现。
后世关于心痛病名的混乱,乃是一种倒退的逆
流,应还《黄帝内经》心痛病名的本来面目。
对心痛时间医学的认识对人体时间结构
的认识和把时间因素贯穿于辨证论治,是祖国
医学理论的一大特色。《黄帝内经》把自然界气
的运行和人体时间结构认识结合起来,创立了
气化论,并有《素问·生气通天论》、《素问·藏
气法时论》、《灵枢·顺气一日分四时论》、《灵枢
·通天》等名篇。《黄帝内经》对心痛的时间因素
有详致的论述,如《素问·脉要精微论》提出脉
诊“诊法常以平旦”,理由是该时“阴气未动,阳
气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未
乱,故乃可诊有过之脉”。
《黄帝内经》讲求“上应天光,星辰历纪,下
符四时五行,贵贱更立,冬阴夏阳,以人应之”。
《素问·诊要经终论》指出,一年四季中,“九月
十月,人气在心”。对于发病,《素问·金匾真言
论》指出“冬善病痹厥’,在冬天,痹证和各种厥
证,特别是厥心病发病率高。近年来现代医学也
己经注意到这一点,并据临床统计提示人们,在
冬至日冠心病发病率明显高于其他时间。心痛
除“旦慧、昼安、夕加、夜甚”外,并‘旧中慧,夜半
甚,平旦静”素问·藏气法时论。有人统计
了例心肌梗死发病情况,从子时到午时发
病者有人。据此,《黄帝内经》提出了“四时
养生”、“择时服药”和“四时刺逆从”等时间治疗
理论,这对心痛的预防治疗,殊有意义。
《黄帝内经》创立了针灸疗法针灸是祖国
医学的一项伟大发明,并伴随此项技术实践又
发现了经络。针灸对治疗心痛有效,不仅在缺少
特效治疗方法的古代为必用之术,即便在科技
发达的现代,针灸治疗心痛也是一项实用方便
的疗法。针灸学家通过对心痛的治疗引发出经
络的概念,由经络积累,形成了完整的理论体
系。其中如《灵枢·厥病》认为,肾心痛,先取京
骨、昆仑发狂不已,取然谷胃心痛,取大都、太
白脾心痛,取然谷、太溪肝心痛,取行间、太
冲月市心痛,取鱼际、太渊等。一系列针灸选穴的
理论,直到现在也有效地指导临床实践,这些都
展示了《黄帝内经》的永恒价值。
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