《素问?汤液醪醴论》内经教研室温伟强［题解及提要］
汤液和醪醴是古代的两种剂型，都是由五谷制成的酒类。其清稀淡薄的是汤液，稠浊甘甜的叫醪醴。1.阐述汤液醪醴的医疗
作用和制作材料。2.提出“神不使”；“病为本，工为标”，标本相得的治病观点。3.讨论水肿的病因病机、症状和治疗。
由于首从汤液醪醴起论，故以之名篇。［目的要求］1．掌握水肿病的病机、病候及治则治法。2．熟悉“神不使”则“病不愈”
的道理。3．了解“病为本，工为标”，标本相得的治病观点。4．了解汤液醪醴在治疗中的作用。
(一)［原文］黄帝问曰：为五谷汤液及醪醴，奈何？岐伯对曰：必以稻米，炊之稻薪。稻米者完，稻薪者坚。帝曰：何以然？
岐伯曰：此得天地之和，高下之宜，故能至完［1］；伐取得时，故能至坚也。［经文分析］一、论述汤液醪醴的制作方法及作用(
一)?汤液醪醴的制作方法。强调材料要良好，稻米的气味完备，稻薪的性质坚实。必以稻米，稻米者完。炊之稻薪，稻薪者
坚。［原文］帝曰：上古圣人作汤液醪醴，为而不用，何也？岐伯曰：自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳。夫上古作汤液，故为而弗服也。
中古之世，道德稍衰，邪气时至，服之万全。帝曰：今之世，不必已，何也？岐伯曰：当今之世，必齐［2］毒药攻其中，鑱石、针艾治其外也。
(二)?汤液醪醴、中药、针石、艾灸的治病作用。1.古今应用汤液醪醴及治法自古圣人者，以为备.(用以保健为主)中古之世，服之
万全.(用以治病)今之世，不必已.(不能单一使用)2.根据病情变化应采用各种的疗法必齐毒药攻其中，鑱石、针艾治其外。3.现
古今汤液醪醴的应用［原文］帝曰：形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使［3］也。帝曰：何谓神不使？岐伯曰
：针石，道［4］也。精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去，荣卫不可复收，何者？嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，荣泣卫除，故神
去之而病不愈也。二、?阐述神机对治疗的重要意义(一)??论治疗疾病“神不使”的道理。“形弊血尽而功不
立”的原因是“神不使”，突出“神机”对治疗的重要性。1．神气的概念：即指人体脏腑气血的功能作用，是各种治法赖以发挥作用的
生理基础。本文的“神”指机体的反应性。2.“神不使”与“病不愈”的关系(1)强调人体脏腑气血功能
为病愈的关键，而治法只是一种手段。故曰：“针石，道也。”“精神不进，志意不治，故病不可愈。”“神不使”的主要机理：精坏神去，荣
卫不可复收。“神不使”的主要成因：如：病变严重，人体各种
功能衰败，形弊血尽而功不立，病不可愈。(举病例)如：精神、情志异常者、精气亏损、气血虚衰者，病不可愈。(举病例)(2)“
针石，道也。”医生各种治疗措施只是一种手段和方法而矣。但是正确治疗方法在病愈过程中也非常重要。(3)后世强调神气的存亡得
失是疾病预后好坏的关键。得神者昌，失神者亡。3．讨论“神不使”的各种认识(1)指病人的精神和志意不能
配合。(心理病)(2)指医工和病人的精神、志意两不相合。（信鬼神，不信科学者）(3)指医工在施治时不能“守神”。
(针灸方面强调守神)“凡刺之法，先必本于神”。(4)药剂治其内而脏气不应；针艾治其外而经气不应(脏腑、经脉功能衰竭)
(二)“治病重神”的治则“神不使”是机体对任何正确的治疗措施都不能作出反应，在诊治疾病中，一方面要早诊断
，早治疗，此时“神气”在；二方面认识人体脏腑气血的功能是治病的关键，为病之本(神)。以病人正气为本(神)是最主要的治则。(三)
本人对“神不使”一点认识临床上对一些器质性病变或某些特殊遗传病，针药不能有效，也为“神不使”。(如先天性心脏病
，风湿性心脏病，肾结石病)治病重神(二)［原文］帝曰：夫病之始生，极微极精，必先入结于皮肤，
今良工皆称曰病成，名曰逆，则针石不能治，良药不能及也，今良工皆得其法，守其数［1］，亲戚兄弟远近，音声日闻于耳，五色日见于目，而病
不愈者，亦何暇不早乎？岐伯曰：病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。病人与医生的关系(思考问题)
病始生，结于皮肤，病成，名曰逆。亲戚兄弟远近，音声日闻于耳，五色日见于目，而病不愈者。(排除诊断、辨证失误)
良工皆得其法，守其数。则针石不能治，良药不能及。(排除治疗方法和技术不足)三、病为本与工为标关系1.病为
本，工为标病人以病变为根本，病愈为目的。医生的医疗方法和手段以病人的治疗需要而制定的，故病为本，工为标。2.标本不得，邪
气不服病人与医工不相符合，医疗方法和病者都不能发挥其治愈疾病的作用，故邪气不去，疾病不除。3.“标本不得
”(1)病指病人(本)，工指医生(标)。谓病人与医生不相配合。(2)病言疾病(本)，工为医者(标)。采用的治疗方法与患者
的疾病不相符合。(3)病，是病人的神机(本)，工，当指医生的治疗方法(标)。言病人的神机对医生的治疗方法已不起反应。4.标本
相得，则病愈。故“治病求本”。治病求本(三)［原文］帝曰：其病不从毫毛而生，五藏阳
以竭也，津液充郭，其魄独居［1］孤精于内，气耗于外［2］，形不可与衣相保，此四极急而动中［3］，是气拒于内，而形施于外［4］治之奈
何？岐伯曰：平治于权衡［5］，去宛陈莝［6］微动四极［7］，温衣［8］缪剌［9］其处，以复其形；开鬼门，洁净府［10］，精以
时服［11］，五阳己布，疏涤五藏［12］故精自生，形自盛，骨肉自保，巨气乃平［13］。帝曰：善。四、论述水肿病
的病机及治则治法和护理(一)?病机：五脏阳以竭，津液充郭。五脏功能失调或阳气衰竭，不能温化阴津，水邪充斥肌肤、胸腹而成
水肿。(心、脾、肺、肝、肾与水液输布关系)(二)?症状：全身浮肿、中气喘动。(联系有关经文)(三)?????治则治
法：1．治则：平(辨)治于权衡。水肿病的主要病机，是阳虚水(阴)停。根据辨病而制定出主要治则。(1)辨阴
阳盛衰，以调和阴阳，以平为期。(2)辨虚实、表里，以调理脏腑、扶正祛邪。2．俱体的治法运用(辨证论治)(1)去宛陈莝。
应用于气滞血瘀的水肿病。(活血化瘀法、针刺放血法、攻逐泻下法)(2)开鬼门。应用于在表、在头面，以肺脏为病变的水肿病。
(发汗法、通腑降浊法)(3)洁净府。应用于在里，在下，以脾肾之脏为病变的水肿病。(利尿法)3.护理：微动四肢
，温养肌肤。(温阳行气)水肿病人要注意保暖，运动肢体，气化水湿。4.缪刺。(剌治络脉而不刺经脉；病在左而取右，
病在右而取左的刺络法。)讨论：1.水肿病的辨证论治。返回2本治则治法对后世影响张仲景“诸有水者，腰以下
肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。后世治疗水肿的发汗、利尿、泻下逐水，是在本篇的基础上进一步发展而形成。
小结1.本篇着重讨论了机体“神机”和疗效之间的关系。认为治病之所以不能取得效果，都是因为“精坏神去”，因而治疗
措施不能发挥作用所致，这种现象就叫“神不使”，体现了《内经》“治病重神”的思想，对于临床诊断和治疗都有重大的指导意义。2.本篇确
立了治水肿的原则和基本大法，对后世有深远的影响。［复习思考题］1．词解：汤液醪醴、形弊血尽、病为本，工为标、津液充郭、
其魄独居、孤精于内，气耗于外、去宛陈莝、开鬼门，洁净府、缪刺、巨气。2．背诵：“其有不从毫毛而生……巨气乃平。”
3．理解：(1)根据《素问?汤液醪醴论》，试述神机对治疗的重要意义。(2)根据《素问?汤液醪醴论》，何谓“标本
不得”，有何危害？(3)《素问?汤液醪醴论》所述水肿病的病机及治疗原则和方法？1.《内经》对于酒的药用，《素问?腹中
论》用鸡矢醴治疗鼓胀病；《素问?缪刺论》用“左角发酒”治疗尸厥病；《灵枢?寿夭刚柔》篇的寒痹熨法（淳酒、蜀椒、干姜、桂心）治寒痹病
；《灵枢?经筋》篇的马膏膏法（白酒、桂、桑桂、马膏）治疗季春痹。2.《金匮要略》有栝蒌薤白白酒汤、红蓝花酒等方以酒为剂。3.
现今：有五加皮酒、当归酒、十全大补酒等。返回故能至完：完，完备也；此指稻米之性味而言。张志聪注：“夫天地有四时之阴
阳，五方之异域。稻得春生、夏长、秋收、冬藏之气，具天地阴阳之和者也，为中央之土谷，得五方高下之宜，故能至完，以养五脏；天地之政令，
春生秋杀，稻薪至秋而刈，故伐取得时，金曰坚成，故能至坚也。”返回神不使：张景岳注：“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎
神气，故治施于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。若以药剂治其内，而脏气不应，针艾治其中，而经气不应，此其神气
已去，而无可使矣，虽竭力治之，终成虚废已尔，是即所谓不使也。”返回其魄独居：魄，指阴精。精得阳化，则气化水行。今阳气衰竭而不化
，则阴精凝积，水液潴留，故曰其魄独居。返回孤精于内，气耗于外：张景岳注：“精中无气，则孤精于内；阴内无阳，则气耗于外。”
在内凝聚为水邪，在外表现为阳气虚损。返回内经有关“神”的论述《素问。八正神明论》“血气者，人之神”。《灵枢。营卫生
会》“血者，神气也”。《灵枢。小针解》“神者，卫气也”。“神”体现了整个生命体的存在和活动。返回水肿病的主要病候：《
灵枢?水胀》曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状。其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”返回据《续名医
类案》记载：罗谦甫治一病人，躯干魁梧，而意起居无不如意。不三年以事罢去，心思郁结，忧虑不已，以致饮食无味，精神日减，肌肤惭致瘦弱，
无如之何，遂眈嗜于酒，久而中满，始求医。医不审得病之情，辄以丸药五粒温水送下，二十余行。时值初秋，暑热犹盛，因而烦渴，饮冷过多，遂
成肠鸣腹痛而为痢疾，有如鱼脑，以致困笃，延罗氏治之。诊其脉乍大乍小，其症反复闷乱，兀兀欲吐，叹息不绝。罗氏曰：“此症难治。启元子曰
：神屈故也。”返回《柳宝诒医案》记载：肤肿起于胎前，剧于产后。据述恶露不畅
，弥月不减。古人谓血分化为水分者，以消瘀为主。拟用疏瘀行水、温调脾肺之法。桂枝、椒目、归尾、红花、广木香、杏仁、冬瓜皮、大腹皮、茯
苓皮、桑白皮、苏叶、陈皮、六曲炭、姜皮。返回《宋元明清名医案》载张仲华运用“开鬼门、洁净府”的方法，治疗水肿病人。谓旬日内
遍体俱肿，肤色鲜明。初有身热，无汗。诊脉浮紧，气喘促，小便闭，舌白，不思饮。证系水湿之邪，借风气而鼓行经隧，是以最捷。倘喘甚气塞，
亦至危之道。治当以开鬼门，洁净府为要着。麻黄、杏仁、赤苓、苏子、桂木、薏仁、紫菀、椒目、浮萍、大腹皮。近年来用活血化瘀法治疗肾炎
取得了进展，如山西以益肾(当归、赤芍、红花、桃仁、益母草、板兰根、银花、白茅根、紫花地丁)为主治疗肾小球肾炎125例，完全缓解57
例，基本缓解31例，部分缓解30例，无效7例。本方在消除尿蛋白和恢复肾功能方面比单用益气、健脾、补肾等法疗效好，较单用激素、消炎痛
、环磷酰胺、氮芥副作用小，且疗效巩固。发汗法治疗水肿岳美中在临床上善于运用仲景的越婢汤、防已黄芪汤等方，通过发汗之法治疗风水证
。利尿法治疗水肿通阳利水(五苓散)，燥湿利水(胃苓散)温脾利水（苓桂术草汤）温阳利水(真武汤)滋阴利水(猪苓汤)淡渗
利水(五皮饮)平治于权衡：秤锤谓“权”，秤杆谓“衡”，谓治疗时要权衡轻重，取舍恰当。去宛陈莝：宛同“郁”，积也。莝，斩也。张
景岳注：“谓去其水气之陈积，欲如斩草而渐除之也。”宛陈，血液瘀结。杨上善注：“宛陈，恶血聚也。”五阳已布，疏涤五脏：五阳，五
脏之阳气。疏，疏通。涤，涤除。言五脏阳气布护，疏通水道，涤除五脏余邪。肾阳衰微症状：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心
悸，气促，腰部酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。方药：
济生肾气丸合真武汤。道德：指正确的养生之道。如《上古天真论》所云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”。“中古之时，有至人者，淳德全道，和于阴阳，调于四时。”返回《素问?疏五过论》曰：“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。”返回酒类天地之和，高下之宜剂方法嗜欲无穷，而忧患不止精气弛坏，荣泣于除病不可愈精坏神去神机不使使治疗措施和方法不能达病所发挥治疗作用治疗措施和方法能达病所发挥治疗作用病不可愈病可愈谓术也工为标病为本是什么问题？标本不得相得邪气不服邪气易于驱除病不愈病可愈四肢正气腹水津液充郭：津液，此处指水气。郭，指形体胸腹。水液充斥体内。 |
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