鼓胀

鼓胀广州中医药大学第一附属医院内二科刘友章概述定义：鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名。肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病证。晚期可出现吐血、便血、昏迷等症。??病机：肝脾肾三脏受损，气血水瘀积腹内。概括临床特征：腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露。病位：肝脾（肾）二、源流（一）关于鼓胀病名的论述1．《内经》首称鼓胀。《灵枢·水胀篇》：“鼓胀如何?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”2．《诸病源候论》称为水蛊。《诸病源候论·水蛊候》：“此由水毒气结聚于内令腹渐大，动摇有声，……名水蛊也”。3．《医宗必读》称为蛊胀。《·水肿胀满》:“蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”。4．《证治要诀》称为膨亨、蜘蛛蛊。《·蛊胀篇》说“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也，俗称之膨亨，又谓之蜘蛛病”。。5．《景岳全书》称为单腹胀。《景岳全书·杂证谟·肿胀篇》说“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。”（二）关于鼓胀病因病机的论述1．《内经》:浊气在上，或热邪为患2．巢元方《诸病源候论》:与感染“水毒”“寄生虫”有关3．刘河间《素问玄机原病式》:属阳热为患4．李东垣《兰室秘藏》:脾胃虚弱5．朱丹溪《格致余论》:湿热相生为患6．张景岳《景岳全书》:饮食不节，饮酒过度《景岳全书·肿胀篇》：“少年饮酒无节，多成水臌”。7．喻嘉言《医门法律》认为症、积块，可转化为鼓胀（三）关于鼓胀治疗的论述1．晋代葛洪首次提出放腹水的治法，至今是临床治疗鼓胀的一个重要的治标方法。2．明代李中梓《医学入门》提出补中行湿消积的方法。《·鼓胀篇》曰：“凡胀初起是气，久则成水……，治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。三、范畴西医学的肝硬化腹水及其他疾病出现类似鼓胀的证候时，可参考本篇进行辨证施治。病因病机1、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈。黄疸失治胁痛迁延病久于肾,开合不利最终气、血、渐成鼓胀积聚迁延水湿内停水互结2、情志不遂气机不利，血行不畅—脉络瘀阻气血鼓忧思恼怒水胀肝失调达互结横逆犯脾，脾失健运—水湿潴留3、酒食不节脾胃受伤,运化失职,水湿内生,困阻中焦气嗜酒过度血鼓嗜食肥甘水胀土壅木郁,脾病及肝,肝失疏泄,气滞血瘀互结4、血吸虫感染气感染血吸虫治不及时肝伤而致气滞血瘀血鼓疫水接触，水胀虫阻络道，内伤肝脾脾伤而致水湿内停互结病机关键：肝、脾、肾三脏功能失调。其中：肝气郁结，气滞血瘀，是基本条件；脾失健运，运化失职，水湿内停及肾失气化，水湿停滞，是要因素。病变性质：本虚标实，虚实夹杂本虚--脾肾阳虚,肝肾阴虚,或气阴两虚标实--气滞、血瘀、水停之侧重。病变脏腑：肝、脾、肾诊断1、症状：初则脘腹作胀,食后尤甚继则腹部胀大,面色萎黄、乏力、纳呆等。日久则腹部胀满高于胸部，重则腹部青筋暴露，脐心突出，四肢消瘦，或下肢浮肿。常有小便不利，牙龈出血、皮肤紫癜等出血倾向。诊断2、体征：胁下或腹部积块，腹部有振水音，黄疸，手掌赤痕，面颈胸臂可见朱纹丝缕。3、病史：黄疸、胁痛、积聚病史。与酒食不节、情志内伤，虫毒感染有关。4、理化检查：肿瘤标志物、B超、X线食道钡餐照影、腹部CT、腹水穿刺。腹部胀大腹腔肿瘤从腹腔切出的肿块血痣红丝赤缕舌苔白腻舌苔白腻水滑舌红苔黄腻2、积证鼓胀—腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。积证—腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无腹水，可诱发鼓胀。3、痞满—腹中自觉有胀满之感，按之柔软，无胀急鼓胀—腹部胀满，且有腹部胀大或胀急之状，腹壁青筋暴露。腹内有积块。辨证论治一、辨证要点1、辨标实偏于气滞1）症状:两胁胀满，善太息，嗳气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦。2）体征:腹部膨隆，脐突皮光，嗳气则舒，按之空空然，叩之如鼓，称为“气鼓”偏于血瘀1）症状:四肢消瘦，腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黎黑，面、颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错，手掌赤痕，唇甲紫暗，舌有瘀斑2）体征:腹大坚满，青筋暴露，内有积块，按之胀满疼痛称为“血鼓”偏于水停1）症状:周身困乏无力，溲少便溏或有下肢浮肿2）体征:腹部胀大，状如蛙腹，或腹中有振水音，按之如囊裹水，称为“水鼓”2、辨本虚偏于脾气虚：面色萎黄、神疲乏力、纳呆食少，舌淡脉弱。偏于气阴两虚：脾气虚+口干不欲饮、饥而不纳、五心烦热，舌红体瘦。偏于脾阳虚：面色苍黄，四肢不温，大便溏薄。2、辨本虚偏于脾肾阳虚：脾阳虚+腰膝酸软，冷痛，男子阴囊湿冷、阳痿早泄，女子月经期短，量少色淡。偏于肝肾阴虚：头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，齿鼻钮血舌红少苔。二、治疗原则：1、治疗原则：攻补兼施；（早期去邪为主，中期攻补兼施，晚期以补为主）2、治疗大法：理气消胀、活血化瘀、利尿逐水、扶正倍本三、分证论治1、鼓胀早期主症:腹大胀满,叩之如鼓,持久不减。兼次症:胁下胀满或疼痛,纳食少馨,食后脘腹胀满益甚,以嗳气或矢气为候,肢体沉困乏力,小便短少。舌象:舌质暗,或有痕点,苔白腻。脉象:弦滑。治法:理气和血,行湿散满。方药:以木香顺气散为主方。方中积壳、木香、青皮、陈皮、厚朴、乌药上中下三焦气机一起疏理,再配合香附、川芎、桂心,气血并调,以期气血调畅而消腹胀;苍术、砂仁理脾行湿以散满;甘草和中。若胁下胀满或疼痛明显时,可加柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝理气止痛之品。若胁下痞块,痛如针刺,可加赤苟、丹参、三棱、我术、生牡捕等活血行痹,软坚散结之晶。若纳食少馨,食后院腹胀满,加保和丸,消食导滞。若肢体沉困,小便短少,可加车前子、泽泻、猪苓、夜苓等化湿利水药物。腹胀明显时,也可加黑白丑、大腹皮、莱藤子、薤白等以下气除满消痞。余毒未清者,可加入板蓝根、土夜苓、虎杖等清热解毒药。2.鼓胀中期主症:腹大坚满,撑急,动之有振水声。兼次症:面色苍黄无华,神疲肢怠,脘腹痞胀,不敢进食,口喝不欲饮,颈部、面颊或胸背部散在红痣血缕,腹皮脉络怒张,手掌赤痕,大便或秘或糖,小便短少。舌象:舌质淡,体胖有齿痕,或紫暗,或有痕斑,舌苔厚腻。脉象:沉细滑。治法:扶正行气,化瘀利水方药:扶正以四君子汤加黄芪、黄精。活血化瘀，行气利水以调营饮为主方。若腹水明显,伴下肢浮肿,舌苔白腻者可加干姜、桂枝或肉桂、附子,振奋脾阳。也可再加泽泻、赤小豆、防己等增强除湿利尿之力,或应用实脾饮以温中健脾,行气利水。若腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,小便赤涩,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数---湿热互结、浊水停聚中满分消丸----既清热化湿、理气燥湿、淡渗利湿,又护卫中焦。若湿蕴化热而发黄----茵陈、土茯苓、金钱草等清利湿热或加用菌陈蒿汤。若小便赤涩不利,可加滑石、通草、蟋蟀粉以利窍行水;若气阴两虚,舌质嫩红,可加沙参、玉竹、麦冬以养阴益胃;若气血两虚,舌淡,心悸少寐,可加当归、首乌、阿胶等以养血宁心;若湿浊中阻,胃失和降,恶心呕吐,可加半夏、陈皮、生姜、竹茹等和胃降逆;若伴有齿衄、鼻衄,可加入滋阴清热、凉血止血之品,如女贞子、旱莲草等;若腹水胀满太甚,伴见喘促不宁加:炙麻黄、杏仁、桔梗宣肺利水,桑白皮、茺蔚子、椒目泻肺利水批把叶、瓜萎皮润肺利水。、此期：常用木香、大腹皮、槟榔行气消胀,兼可利水。益母草、泽兰、水红花子活血祛瘀,也兼除湿。白术、猪苓、夜苓、车前子,专司利水除湿。黄芪、黄精健脾益气,扶正怯邪。标本兼顾,以期消除胀满。若腹水严重,常法不效时,可选用攻逐利水法。使用攻逐原则:腹水严重,腹胀撑急难忍;患者当能承受攻逐之力,脾肾未败;中病即止,或腹水退其七、八即止;攻逐之后,调理脾胃,以巩固疗效。常用方舟车丸、十枣汤。3.鼓胀晚期正虚邪恋主症:腹大胀满不舒,早宽暮急。兼次症:神倦懒动,气短声怯,骨瘦如柴,面色苍黄或恍白,或腰膝冷痛,畏寒肢冷,男子阳萎,女子停经;或五心烦热,肌肤甲错,头晕耳鸣,少寐盗汗等。舌象:舌质淡,体胖,苔白,或舌红少苔。脉象:沉细弱。治法:温补脾肾,或滋补肝肾为主。方药:温补脾肾--附子理中丸+济生肾气丸化裁。滋补肝肾--麦味地黄丸或滋水清肝饮为主。附子理中丸---温中健脾,振奋中阳;济生肾气丸---温肾助阳,化气行水,脾肾阳虚者,两方可以交替服用。麦味地黄丸--肝脾肾之阴一起补养;滋水清肝饮--滋补肝肾,又疏肝健脾活血。治疗原则：正虚为主,治疗只宜缓图,不可求其速效,更不能以治标法投之,再伤正气。本期也可由于诱因作用,变为本虚标实之证,又当以中期之法处理。鼓胀出血主症:腹大胀满伴出血。轻者呕吐物中夹有鲜血或血块,或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆,或大便暗红而溏薄。兼次症:口干口苦,胃脘灼热,肠鸣腹胀,或心悸气短,汗出肢冷。舌象:舌质红,苔黄,或舌谈。脉象:弦滑而数,或沉细而数。治法:泄热宁络,凉血止血;气血耗伤者合益气固脱法。方药:泻心汤或大黄白及三七粉凉开水调为糊状,慢慢吞服。药用大黄、黄苓、黄连清胃泻火,凉血止血。大黄粉、白自及粉、三七粉凉血、止血、散痕。若吐血、便血来势猛烈,病位在喷门上下者,可先用三腔管送人胃中,令胃囊充气,再吞服大黄、白及、三七粉半次量,再将食管囊充气,以增强止血功效。若气血耗损,汗出肢冷时,可煎服独参汤,或生脉注射液或参附注射液静脉滴注,以益气固脱,或服黄土汤亦可。。鼓胀神昏主症:腹大胀满伴神昏。先见烦躁不宁,逐渐嗜睡,终至昏迷。或先语无伦次,逐渐嗜睡,终至昏迷。兼次症:腕闷纳呆,恶心呕吐,大便不通。舌象:舌质红、苔黄腻,或舌淡红、苔白腻脉象:弦滑数,或弦滑。治法:醒神开窍。方药:湿热蒙闭心包者--局方至宝丹,研化,吞服或鼻饲,以清热凉开透窍。或静脉滴注醒脑静注射液40~60ml+5%~10%GS250ml痰湿蒙闭心包者--苏合香丸,研化,吞服或鼻饲,以芳香温开透窍。或用菖蒲郁金汤鼻饲,以香豁痰开窍。也可用清开灵静脉点滴,治疗湿热蒙闭心包者效佳。舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑舌光红少津舌红苔灰黑转归预后：预防及护理措施：一、预防措施1、避免与血吸虫疫水接触；2、避免接触对肝脏有损害的药物；3、积极治疗积聚黄疸胁痛；二、护理措施1、注意休息，病重者以卧床休息为主2、饮食调理：应低盐饮食，禁食生冷、油腻、粗糙、坚硬类饮食，忌酒戒烟。3、精神调摄：避免不良的精神刺激，消除恐惧，增强信心结语临床特征：腹部胀大、皮色苍黄、腹壁脉络暴露病因：多为胁痛、黄疸、积聚迁延不愈。或感染血吸虫，以及酒食不节、情志所伤，致肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结，停于腹中而成。病程：分为早、中、晚三期治疗：早期以攻邪为主，多采用理气化瘀、行气逐水法，中期攻补兼施，晚期以补虚为主，阳虚温补脾肾，阴虚滋补肝肾。并合理使用祛邪与扶正的方法。注意：起居、饮食、精神方面的调摄，积极治疗黄疸、胁痛、积聚等疾病。五、鉴别诊断1、与水肿鉴别水肿鼓胀

病位 肌肤 腹部 病因 外感邪气，饮食

不节或劳倦过度。 情志郁结，酒食不节，感染虫毒，它病转化。 脏腑 肺脾肾 肝脾肾 主症 水肿由眼睑头面

或下肢起，后

至全身，腹部 水肿由腹水起，后至四肢，全身浮肿。 变症 便血，关格。 吐血，昏迷。