执业医师考试培训（病史采集及病案分析）湖南中医药大学附一医院
姚欣艳主诉患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。现病史
围绕主诉，记录发病到就诊之前疾病发生、发展及诊治的详细过程。要求记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性
症状亦应列入。(l)起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。(2)主要症状、特点及演变情况：准确其体地
描述每一个症状的发生、发展及其变化。现病史(3)伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主症的关系(4)疾病发展变化情况：入院前诊
治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗(包括药物名称、用量、用法、效果)。诊断名称应加引号。
入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。现病史(5)结合中医“十问”，记录目前情况(6)如果两种或两种以上疾病同时发病，应
分段记录。既往史系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容：(l)既往健康情况。虚弱还是健康。(2)患过哪些疾病。
传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。(3)手术、外伤、中毒及输血史等。个人史(l)患者的出生地及
经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。(2)居住环境和条件。(3)生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点
。个人史(4)过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。(5)其他重要个人史。过敏史记录致敏
药物、食物等名称及其表现。婚育史结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为月经初潮年龄闭经年龄或末
次月经时间家族史记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况实验室检查采集病史时已获得的本院及外院的重要检查
结果。辨病辨证依据:汇集四诊资料，,运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据西医诊断依据从病史、症状、体征和实验室检
查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。入院诊断中医诊断:疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。
证候诊断(包括相兼证候)。西医诊断:包括主要疾病和其他疾病。举例1．邓某，女，19岁，发热伴咳嗽胸闷2天，
根据住院病历要求，回答应如何询问该患者现病史及相关病史？答：（1）采集该患者的现病史要询问：①询问发病的时间、地点、病因、诱
因、起病缓急等情况；②询问发热的时间、程度；咳嗽时有无咳痰，痰的量、色、质、味等情况；③有无汗出，身重倦怠，尿赤便秘等伴随症状
；④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些相关检查？结果如何？用过何药？如何用法？效果如何？（2）采集相关病史要询问：①有无
咳嗽、发热等相关病史。②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。2．李某，女，36岁，咳嗽咳痰半月，咯脓痰1天。根据住院病
历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？答：（1）采集该患者的现病史要询问：①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病
缓急等情况；②询问咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素；需注意痰的色、质、量、味；③有无恶寒发热，壮热胸痛，身热面赤
，潮热盗汗等伴随症状；④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些相关检查？结果如何？用过何药进行治疗？如何用法？效果如何？（2）
采集相关病史要询问：①与该病有关的其他病史：咳嗽、肺痿、肺痨等病史。②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。3．罗某，
女，76岁，反复喘息气促喉中痰鸣70余年，复发5天。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？答：（1）采集
该患者的现病史要询问：①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；②注意喘息发作的时间、节律、性质、声音以及加重的有关
因素，不发作时是否正常。如伴咳嗽有无咳痰，如有痰，需注意痰的色、质、量、味，呼吸困难的特点及加重的有关因素。注意近期发作频率。③
有无恶寒发热，形寒身热，胸中烦热，呕恶纳呆，胸闷胸痛，自汗畏风，汗出肢冷等伴随症状；④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些相关
检查？结果如何？用过何药进行治疗？如何用法？效果如何？（2）采集相关病史要询问：①与该病有关的其他病史：咳嗽、哮证、肺胀、痰饮
等病史。②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。4．刘某，男，75岁，反复胸闷、胸痛3年，加重1天，根据住院病历要求，回
答应如何询问该患者的现病史及相关病史？答：（1）采集该患者的现病史要询问：①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况
；②胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式；③有无舌质紫暗，肥胖痰多，四肢厥冷，心烦不寐，腰酸膝软，倦怠懒言，畏寒肢冷等伴
随症状；④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些相关检查？结果如何？用过何药进行治疗？如何用法？效果如何？（2）采集相关病史要
询问：①与该病有关的其他病史：胃痛、心悸、真心痛、悬饮等病史。②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。5．李某，62岁
，退休工人。因偶发心慌心悸2年，再1天就诊。请根据住院病历的要求，福回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？答：⑴采集现病史要
询问：①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；②心悸(心律失常)发作时的症状表现，如发作的次数、历时、方式及进程等
情况；③心悸发作的轻重程度，是有诱因发作？还是无所诱因而发作？若有诱因是什么？其缓解因素是什么？心悸是阵发性的？还是持续性的？
④有无发生晕厥的情况？持续时间长短？发生前无先兆症状？⑤有无善惊易恐、少寐易醒，神疲乏力、纳呆食少，心烦失眠、五心烦热，面色苍白
、形寒肢冷，小便短少、下肢浮肿，心痛时作、痛如针刺等伴随症状；⑥诊治经过情况：是否到医院做过心电图、动态心电图检查？结果如何？用
过哪些类型的抗心律失常药物治疗？疗效何如？有何不良反应？⑵采集相关病史要询问：①有无高血压病、冠心病、风心病、心肌病、心肌炎等
器质性心脏病史？②既往有无类似病史？有无药物、食物过敏史？6．刘某，女性，26岁，商人。因黑便1天，伴呕吐咖啡色液体1小时人
院。请根据住院病历的要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？答：⑴采集现病史要询问：①询问发病的时间、地点、病因、诱
因、起病缓急等情况；②此次出血是否因大量饮酒、食刺激性食品或情绪激动等因素所诱发？吐血前是否有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状？对
出血量进行判断，如单纯黑粪，至少出血量可达50～70mL以上；呕血则短时间内胃内贮血量达到250～300mL以上；③若吐血色红，
或紫黯，或暗淡，有无口臭、便秘，口苦胁痛、心烦易怒，神疲气短、面色苍白等伴随症状，若便血色红，或紫黯，有无腹痛、口苦，食少体倦、面
色萎黄，腹部隐痛、喜热饮等伴随症状；④诊治经过情况：是否到医院作过出血定位检查？如胃镜检查、吞线试验法、大便及呕吐物潜血试验、血
常规（血红蛋白）、B超等，结果如何？患者是否禁食？是否使用过PAMBA、EACA及Losec等静脉止血药，或三七、白芨等口服止血
药？是否用过局部电灼等止血方法？效果如何？⑵采集相关病史要询问：①有无呼吸道大量咯血，口、鼻、喉、咽部出血的病史？有无
进食如动物血、含铁剂的抗贫血药物、含铋剂的治疗胃病药物等引起的假性黑便的情况。②有无胃疡（消化性溃疡）、肝胀（慢性肝炎）、蛊
虫病（血吸虫病）、酒精性肝病、胃癌或食管裂孔疝、胆石（胆管结石）等病史？有服用消炎止痛药或肾上腺皮质激素类药物史；③既往有无类
似病史？家族中有无类似病史？有无药物、食物过敏史？7．周某，女性，44岁，知识分子。因失眠3月余人院。请根据住院病历的要求，回
答应如何询问该患者的现病史及相关病史？答：⑴采集现病史要询问：①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；失眠时间
一般应连续3周以。；②失眠的形式及程度如何？是入寐困难或睡而遗易醒，醒后难以入寐，还是甚则彻夜难眠；是否有引起失眠的精神刺激的情
况？③睡眠的时间长短？是睡眠时间短，还是睡眠时间足，但睡眠不熟，常作恶梦；④有无小便短赤、口舌生疮，头晕头胀、目赤耳鸣，头重目
眩、口苦，口干津少、五心烦热，神疲食少、面色少华，胆怯心悸、触事易惊等伴随症状；⑤诊治经过情况：是否做过相关理化检查而排除防碍睡
眠的其他器质性疾病，如心力衰竭因呼吸困难而不能平卧、心律失常因心悸不宁而失眠等；是否服过安定、阿普唑仑等镇静西药及/或柏子养心丸、
安神定志丸等中成药？是否已经进行过精神调养？效果如何？⑵采集相关病史要询问：①女性患者应询问是否处于更年期？是否诊断为更年期
综合症?②既往有无类似病史？家族中有无类似病史？有无药物、食物过敏史？8．朱某，男，39岁，反复胃脘疼痛伴反酸2年，加重3天
。请根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？。答：⑴采集现病史要询问：询问发病的时间、地点、病因、诱因、起
病缓急等情况；②疼痛的性质，如冷痛、灼痛、胀痛、刺痛、陷痛，疼痛喜按或拒按，是否有放射痛，疼痛的持续时间，疼痛有无规律，饮食对其
有无影响，疼痛加重或缓解的情况；③是否有恶寒喜暖，呕吐吞酸，嗳气频繁，烦躁易怒，口燥咽干，泛吐清水，手足不湿等伴随症状；④有无
大便改变，特别是有无便血（黑便）的情况；⑤诊治经过情况：是否到过医院作过胃镜、钡餐等检查？结果如何？用过什么止痛药物治疗？使用方
法如何？是否有效？⑵采集相关病史询问：①有无肝胆及其他消化系统疾病，如肝炎、胆囊炎、胆结石、胰腺炎等病史；②家族有无类似病史
，是否有传染病史，有无腹部外伤手术史等；③个人生活习惯，烟酒嗜好，饮食偏嗜等，有无暴饮暴食，饮食有无规律，有无饮食偏嗜等情况；有
无食物、药物过敏史。9、王某，男20岁，呕吐食物和清水3天。请根据住院病历要求，回答应如何采集该患者的现病史与相关病史？答
：（1）采集该患者的现病史要询问：①发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；②每天呕吐的次数，呕吐内容物
的量、质、色、气味等情况；③有无恶寒发热，胸脘痞闷，嗳腐吞酸，胃中嘈杂等伴随症状；④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过
哪些实验检查？结果如何？用过何药？如何用法？疗效如何？(2)采集相关病史要询问：①有无朝食暮吐，暮食朝吐和进食梗阻不畅
的相关病史；②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。10．刘某女20岁，腹胀腹痛伴腹泻5天加重1天。请根据住院
病历要求，回答应如何采集该患者的现病史与相关病史答：（1）采集该患者的现病史要询问：①发病的时间、地点、病因、诱因、
起病缓急等情况；②腹痛的性质如：胀痛、刺痛、灼痛、隐痛等。每天泄泻的次数，排泄物的量、质、色、气味或夹杂物等；
③有无恶寒发热，腹痛肠鸣，嗳腐吞酸，面黄色萎，形寒肢冷等伴随症状；④诊疗经过情况：是否到医院诊治？有关实验室检查结果（血
常规、大便常规等）如何？用药、用法，疗效如何？（2）采集相关病史①有无腹痛里急后重，下痢赤白脓血和上吐下泻同时并作，转筋，腹
绞痛等相关病史；②有无类似病史、家族史、药物、食物过敏史。11．周某，女，36岁，教师，因腹痛腹泻，大便红白粘冻3天
。请根据住院病历要求，回答应如何采集该患者的现病史与上相关病史？答：（1）采集相关病史要询句：①发病的时间、地点、病
因、诱因、起病缓急等情况；②每天排便的次数，粪质、色、量、气味和夹杂物等情况；排便难易，有无里急后重，或虚坐努责等症候特
征；③有无肛门灼热，高热呕吐，神昏痉厥，头身困重，滑脱失禁等伴随症状。④诊治疗经过：是否到医院诊治？血常规，大便常规结果如何
？用药、用法，疗效如何？（2）采集相关病史要询问：①既往有无类似病史：急慢性肠炎，肠结核等病史；②
有无药物、食物等过敏史。12．陈某，女，29岁，突发右下腹腹痛2小时就诊。请根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关
病史？。答：⑴采集现病史要询问：①发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况，有无饮食不慎，有无寒热不调等情况；②腹痛的
性质，如冷痛、灼痛、胀痛、刺痛、陷痛，疼痛喜按或拒按，是否有放射痛，疼痛的持续时间，疼痛有无规律，疼痛加重或缓解的情况；③是否有
恶寒身蜷、手足不温，烦渴引饮、便结尿赤，神疲气短、形寒肢冷，嗳腐吞酸、厌食，痛窜两胁，痛引少腹，尿血有块等伴随症状；④有无呕吐、
腹泻、排便改变等情况；⑤诊治经过情况：是否到过医院作过腹部B超、肠镜、钡餐等检查？结果如何？用过什么止痛药物治疗？使用方法如何？
是否有效？⑵采集相关病史询问：①女性患者的月经情况，是否能排除妇科疾病；②有无阑尾炎，尿路结石等外科疾病史；③有无排赤白脓
血便，上吐下泻，腹部包块等情况；④既往有无类似病史，家族中有无类似病史，有无腹部手术史？有无食物、药物过敏史？13．何某，男，
39岁，大便干结半月。请根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？。答：⑴采集现病史要询问：①发病的时间，起
病缓急，病因或诱因等情况；②排便间隔时间，每次排便时间长短，大便的性状；③有无面赤身热、口臭唇疮，嗳气频作、胸胁痞满，面色白光
白、神疲气怯，面色无华、头眩心悸，面色苍白、尿清肢冷等伴随症状；④诊治经过情况：是否到过医院作过腹部B超、肠镜、钡餐、大便常规、
大便培养等检查？结果如何？是否已区别为器质性病变，还是功能性病变？既往用过何药物或其他治疗？使用方法如何？疗效如何？⑵采集相关病
史询问：①是否患过可引起便秘的相关疾病，如肠炎，肠结核等；②既往有无类似病史，家族有无类似病史，平常排便习惯，饮食偏嗜，是否爱
好运动等？有无药物、食物过敏史。14．张某，男，26岁，眼睑浮肿半月，加重伴双下肢浮肿5天。请根据住院病历要求，应如何询问该患者
的现病史及相关病史？答：（1）采集该患者的现病史要询问：①询问水肿发病的时间、起病缓急、病因或诱因等情况，尤其注意发病前是否
有上感、疮疖病史。②询问水肿的部位：是全身性水肿还是局限性水肿；特点：是凹陷性水肿还是非凹陷性水肿；首发部位：由面部眼睑开始或是
由下肢开始等情况。③尤其应询问小便的多少？夜尿多少？小便清长或是灼热等。④诊疗经过情况：是否到医院诊治过？血压是否高？是否作过
小便常规、肾功能等检查？检查结果如何？用过什么药进行诊治？用法如何？效果如何？（2）采集相关病史要询问：①有无与该病有关的其他
病史：心脏病（冠心病、肺心病、）、肾炎、肝脏疾患等；②是否有营养不良病史？如患者为女性水肿的发生是否和月经周期有关？家族史和药物
、食物等过敏史。15．张某，男，62岁，突发腰痛6天，加剧1天。请根据住院病历要求，应如何询问该患者的现病史及相关病史？答
：（1）采集该患者的现病史要询问：①询问腰痛发病的时间、起病缓急、病因或诱因等情况，尤其注意发病前是否有外伤或劳损病史。②询问
腰痛的特点：腰痛部位的冷热感，痛处喜揉喜按或是拒按，痛处是否固定，腰痛的性质等情况。③诊疗经过情况：是否到医院诊治过？是否作过小
便常规、腰椎X线检查等？检查结果如何？用过什么药进行诊治？用法如何？效果如何？（2）采集相关病史要询问：①与该病有关的其他病史
：肾炎、肾盂肾炎、骨结核、腰椎骨质增生、椎间盘突出等；②家族史和药物、食物等过敏史。16．王某，女，35岁，尿频、尿急、尿痛
伴腰痛反复发作5年，复发3天。请根据住院病历要求，应如何询问该患者的现病史及相关病史？答：（1）采集该患者的现病史要询问：①
询问5年前首次发病的症状、起病缓急、病因或诱因等情况，尤其注意发病前是否有不洁的外阴感染史和此次复发的原因。②询问尿频的次数，排
尿的不适感或是尿道以及腰部疼痛的轻重等情况。③询问其是否伴有血尿，或是发热、脓尿，或是排尿时突然中断，或是伴有进行性排尿困难等情
况。仔细询问小便的颜色：黄赤，或是黄清，或是洗肉水样，或是混浊如米泔水。④诊疗经过情况：是否到医院诊治过？是否作过小便常规、血常
规、肾脏B超、腹部X线、前列腺B超等检查？检查结果如何？用过什么药进行诊治？用法如何？疗效如何？（2）采集相关病史要询问：①与
该病有关的其他病史：结核病、前列腺增生等；②是否有不洁的性病史？③家族史和药物、食物等过敏史。17张某，男，45岁，口干、
多饮、多尿1年，加剧1月。请根据住院病历要求，应如何询问该患者的现病史及相关病史？答：（1）采集该患者的现病史要询问：①询问
口干、多饮发病的时间、起病缓急、有无诱因等情况。②询问饮水量的多少？尿量的多少？是否有饥饿感，饭量多少？体重是否有所减轻？或虽肥
胖，但是否也较前瘦？③询问是否有疮疖、肺痨、视力下降、手足麻木等并发症症状。④诊疗经过情况：是否到医院诊治过？是否作过空腹或随
机血糖、小便常规等检查？检查结果如何？用过什么药进行诊治？用法怎样？效果如何？（2）采集相关病史要询问：①与该病有关的其他病史
：高血压、甲亢等；②重点询问其饮食生活习惯，是否饮酒？或喜食高粱厚味？③家族史，其父母是否有类似病史？是否有药物、食物等过敏史
。18．李某，男，42岁，右侧胁肋部反复疼痛3月。请根据住院病历要求，回答应如何采集该患者的现病史与相关病史？答：（1）采
集该患者的现病史要询问：①发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；②疼痛性质是胀痛还是刺痛，疼痛部位
是否固定；疼痛时是喜按还是拒按；③有无发热、恶寒、口苦、恶心呕吐等症状；④诊治疗经过：是否到医院诊治？血常规、大便
常规、肝胆B超、肝功能结果如何？用药、用法，疗效如何？（2）采集相关病史要询问：①有无黄疸、积聚、鼓胀等病史；有无肝
炎患者接触史；有无酗酒史；②有无外伤病史。19．张某，男，36岁，身黄、目黄、尿黄15天。请根据住院病历要求，回答应如何采
集该患者的现病史与相关病史？答：（1）采集该患者的现病史要询问：①发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；注
意询问黄疸的起病时间，持续时间②有无胁痛、腹部剧烈疼痛症状；发病中有无发热、恶寒、口苦、腹胀腹泻、恶心呕吐、皮肤搔痒等伴
随症状；有无嗜睡、烦躁不安、昏迷等神志变化。③诊治疗经过：是否到医院诊治？肝功能、肝炎病毒检查、肝胆脾胰B超、血常规结果
如何？用药、用法，疗效如何？（2）采集相关病史要询问：①有无胁痛、积聚等病史；有无肝炎接触史；有无特殊用药史。2
0．刘某，女，59岁，头痛间发2年余，复发3天。请根据住院病历要求，回答应如何采集该患者的现病史与相关病史？答：（1）采集该患
者的现病史要询问：①头痛发病的时间、地点、诱因、起病缓急等情况；②头痛的部位，或巅顶，或前额，或头之两侧，
或后颈部；或全部；③头痛性质是剧痛、隐痛、胀痛、刺痛，还是搏动痛；④有无发热、恶寒、鼻塞等外感症状；⑤
诊治经过：是否到医院诊治？头部CT、脑血管超声、脑电图、血常规结果如何？用药、用法，疗效如何？（2）采集相关病史要询问：
①有无头部外伤史；②以往有无类似病史21．朱某，男性，58岁，右侧肢体麻木、乏力2天。请根据住院病历要求，回答应如何询
问该患者的现病史及相关病史？答：⑴采集现病史要询问：①发病的时间、起病缓急、诱因、是安静状下起病还是活动时起病等情况：②发
病时有无语言不利，口眼歪斜，肢体活动不利的等症状及程度的轻重，是否有神志改变？有无头痛、恶心呕吐？患者的肢体功能，是渐进加重，还是
逐渐缓解；③有无头晕目眩，面红耳赤、心烦易怒，腹胀便秘、咯痰或痰多，面色白光白、气短乏力，烦躁失眠、手足心热，神昏或昏愦、躁扰不
宁或静而不烦，或二便失禁等伴随症状；④诊冶经过情况：是否到医诊诊治过？是否监测过血压？是否作过头部CT等检查？结果如何？是否用过
药物治疗？疗效如何？⑵采集相关病史要询问：①有无高血压病、糖尿病、风心病、房颤等病史；②既往有无类似病史，家族中有无类似病史
，有无药物、食物过敏史。22．周某，女，42岁，双手指间关节肿痛反复2年，根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关
病史。答：⑴采集现病史要询问：①询问发病的时间、诱因、起病缓急等情况；②关节疼痛的性质、特点、关节活动功能等情况；关节疼痛
与季节、气候、环境条件的关系如何？③是否有关节疼痛游走不定，紧痛不移，沉重酸胀，痛处焮红灼热，关节肿大、僵硬、变形，四肢乏力等表
现；④诊治经过情况：是否到过医院作过X线、风湿全套、血沉等检查？结果如何？用过什么药物治疗？如何使用？效果如何？⑵采集相关病史
询问：①患者的居住、工作环境情况；②有无关节外伤史；③既往有无类似病史，家族中有无类似病史，有无食物、药物过敏史。23
、李某某，女，17岁，咳嗽2天，加重伴发热、喘促1天。根据住院病历要求，应如何询问该患儿的现病史及相关病史？答：（1）采集现病
史要询问：①询问疾病的诱因，发病的时间，起病的缓急；②询问发热的程度、时间；咳嗽的性质、特点；痰量、颜色及质地；喘促的表现及伴
随症状；③详细询问伴随症状，如胸痛、盗汗、胸闷、心悸、大小便等。④是否到医院诊治，诊断为何病，开了什么药，疗效怎样，做过哪些检
查，结果如何。（2）采集相关病史要询问：①与该病相关的其他病史，如异物吸入史；②询问既往史、个人史、过敏史、家族史。24
患者刘某女性，18岁，咯血，伴低热2个月。答：（1）采集现病史要询问：①发病诱因：受凉、季节关系等等。②咯血的特点：咯血
发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状，发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战?③伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸
痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。④发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。⑤诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结
果，应用过何种治疗及效果。(二)采集相关病史要询问①有无药物过敏史。②有无与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)
、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。25李某男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。（一）采集该患者的现病史要询问：
1．询问发病诱因、时间、地点、病因、起病缓急等，注意诱因及同劳累的关系。2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每
次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。3．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、
呼吸困难及头痛、头晕。4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用
过何种治疗及效果。（2）采集相关病史要询问：1．药物过敏史及与该病有关的其他病史。??2．有无与该病有关的其他病史：高血压、
高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。26．周某，女，79岁，右膝关节疼痛反复2年，根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史
及相关病史。答：（1）采集该患者的现病史要询问：①询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等，关节疼痛与季节、气候、环境条
件的关系如何？②关节疼痛的性质、特点、关节活动功能等情况；③是否有关节疼痛游走不定，紧痛不移，沉重酸胀，痛处焮红灼热，关节肿大
、晨僵、变形，四肢乏力等表现，；④诊治经过情况：是否到过医院作过X线、风湿全套、血沉等检查？结果如何？用过什么药物治疗？如何使用
？效果如何？⑵采集相关病史询问：①患者的居住、工作环境情况；有无关节外伤史；②既往有无类似病史，家族中有无类似病史，有无食物
、药物过敏史。病案分析1.陈某某，女，26岁，公务员。2007年8月9日初诊。1天前下河游泳，次日即感觉
小便不适，尿频、尿急、尿痛,伴腰痛不适，恶寒，发热，口干喜冷饮，口苦。自服“快克”后，发热不退，微恶寒，腰部酸胀疼痛明显，小便短数
，灼热刺痛，溺色黄赤，食欲不振，大便干结，遂于今日来诊。T39.1℃，P100次/分钟，R20次/分钟，BP120/80mmHg
，神志清，发热面容，双肺呼吸音正常，未闻及干、湿罗音，心率100次/分，律齐，腹部平软，无压痛，肝脾未扪及，双肾区叩击痛，双下肢不
肿。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。尿常规：蛋白（-），镜检：白细胞8~10个/HP，红细胞（-）；血常规：WBC12.8×109
/L，N89%，L11%；双肾B超：双肾无明显异常。辨病辨证依据：患者急性发病，主要表现为小便短数，灼热刺痛，尿急，故诊断为
淋证。因为游泳，秽浊之邪，侵入下焦，内犯膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故出现小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤；腰为肾府，湿热之邪侵
犯于肾，故见腰痛拒按；热甚波及大肠，热灼津伤，故口干，大便秘结；湿热内蕴，正邪相争，故见寒热起伏，口苦，呕恶；舌质红，苔黄腻，脉濡
数为湿热内蕴之象。辨证属湿热下注之热淋。西医诊断依据：①年青女性，1天前有游泳史；②起病急，临床表现为尿频、尿急、尿痛，伴腰
痛不适，恶寒，发热；③体查：T：39.1℃，双肾区叩击痛；④尿常规：镜检：白细胞8~10个/HP，红细胞（-），血常规WBC1
2.8×109/LN89%明显升高，提示感染。入院诊断：中医诊断：淋证（热淋——湿热下注）西医诊断：急性肾盂肾炎
治法：清热利湿通淋。方药：八正散加减。木通10g车前子15g扁蓄10g瞿麦10g滑石30g（布包）生大黄
6g栀子10g柴胡10g黄芩10g法夏10g甘草梢6g。水煎服，每日1剂，分2次服。病案分析2．刘某
某，男，18岁，学生。2006年6月15日初诊。自诉昨天下午因受凉于今晨7点左右发热，伴头痛，微恶寒，鼻塞，流浊涕，咽痛。查Ｔ
39.1℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/70mmHg,神清，精神差，面红，咽部充血，双侧扁桃体Ｉ度肿大，双肺呼吸音稍粗
，心率96次/分，律齐，无杂音。舌红，苔薄黄，脉浮数。血常规：WBC11.4×109/L，N80%；胸片示：双肺纹理增粗。
辨病辨证依据：患者以高热、微恶寒、头痛、鼻塞、流浊涕、咽痛等为临床表现，可诊为感冒，属风热证。风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，故见
发热，微恶寒，风热上扰则头痛；风热之邪熏蒸清道，肺气不宣，故见咽痛，鼻塞，流浊涕；舌红，苔薄黄，脉浮数，为风热侵于肺卫之征。西医
诊断依据：①有外感病史；②有发热，微恶寒，头痛，鼻塞，咽痛等症状；③体查：Ｔ39.1℃，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，
双肺呼吸音稍粗；④血常规示：白细胞总数、中性粒细胞增高；X线胸片示双肺纹理增粗。入院诊断：中医诊断：感冒（风热证）西医诊
断：急性上呼吸道感染治法：辛凉解表。方药：银翘散加减。银花15g连翘15g竹叶10g荆芥10g牛蒡子10g
薄荷6g（后下）生石膏20g（包煎）菊花10g。水煎服，每日1剂，分2次服。3．李某某，女，56岁，公务员，2004
年10月26日初诊。3天前因受凉出现发作性喘息，喉中痰鸣有声，夜间尤甚。在家自服舒弗美（茶碱缓释片），症状未见明显减轻，胸闷，咳嗽
，咯黄色粘痰，咯吐不利，面赤，汗出，口渴喜饮。既往有哮喘病史50余年。T37℃，P90次/分，R24次/分，Bp120/80mm
Hg，神清，精神差，表情痛苦，端坐呼吸，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布哮鸣音，心率90次/分，律齐，无杂音。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
血常规：WBC8.4×109/L，N68%，HGB124g/L，PLT130×109/L。胸部X线示：两肺透亮度增加，呈过度充
气状态。辨病辨证依据：患者以喘息，喉中痰鸣，胸闷，咳嗽等为主要表现，可诊为哮证，属热哮。外感风寒，内蕴不解，郁而化热，邪热壅肺
，炼液成痰，痰热壅肿，肺失清肃，肺气上逆，故见喘息，喉中痰鸣，咳嗽，热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咯痰色黄，粘稠难咯，痰火郁蒸则胸闷，
面赤，汗出，口渴喜饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数，均是痰热内蕴之征。西医诊断依据：①有反复发作喘息、喉中痰鸣病史；②有发作性喘息
，喉中痰鸣，胸闷，咳嗽等症状；③体查：端坐呼吸，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布哮鸣音；④胸部X线示：两肺透亮度增加，呈过度充气状态
。入院诊断：中医诊断：哮证（热哮）西医诊断：支气管哮喘治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤加减。
炙麻黄7g黄芩10g桑白皮15g杏仁10g法夏10g款冬花10g苏子10g白果10g葶苈子15g
地龙10g甘草6g。水煎服，日1剂，分2次服4喻某，男性，63岁，工人，2007年12月11日初诊。患者10年前无明显诱因
出现咳嗽、咳痰，咳甚则喘。后受寒易发，冬季较甚。近2年来咳喘明显加重，在某医院诊断为慢性支气管炎(喘息型)。4天前，因气候骤变寒冷
，咳嗽夜间加重，吐清稀泡沫痰，气喘，气短，动则更甚，胸满闷，形寒肢冷，夜尿频数，自服乙酰螺旋霉素、必嗽平、氨茶碱等，症状稍减。就诊
时，仍咳喘，且背部怯寒，口不干，二便正常。T36.7℃，P85次/分，R22次/分，BP120/85mmHg。形体肥胖，神清，精
神欠佳，面色晦暗，唇紫，桶状胸，叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音，心率85次/分，律齐，无杂音，舌质淡，苔白润，脉沉细无力。血常
规：WBC8.1×109/L，N83%，Hb118g/L；胸片示：双肺透亮度增加，双下肺野纹理增多。辨病辨证依据：患者反复咳
喘10余年，且以咳嗽，气喘，气短，动则更甚，痰白而清稀，夜尿频数，舌淡，苔白润，脉沉细无力等为主要表现，可诊为肺胀，属肺肾气虚证。
内伤久咳、久喘，迁延失治，且反复感受外邪，伤之于肺，肺气失降，痰浊潴留，故见咳嗽，气喘，咳痰；病久及肾，肾不纳气，则见气短，动则更
甚；肾虚无力蒸化，膀胱气化不利，则见夜尿频多；舌质淡，苔白润，脉沉细无力，皆为肺肾气虚之征。西医诊断依据：①患者反复咳喘10余
年；②有咳嗽，气喘，气短，动则更甚，痰白而清稀，夜尿频数等症状；③体查：面色晦暗，唇紫，桶状胸，叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音
；④胸片示：双肺透亮度增加，双下肺野纹理增多。入院诊断：中医诊断：肺胀（肺肾气虚证）。西医诊断：慢性支
气管炎合并肺气肿。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：平喘固本汤合补肺汤。党参12g五味子10g冬虫夏草10g胡桃肉
10g沉香10g灵磁石12g苏子10g款冬花10g法半夏10g橘红10g黄芪12g熟地10g紫
菀10g桑白皮10g水煎服，每日1剂，分2次服。病案分析5陈某某，男26岁，农民，未婚，2007年7月26日入院。2
天前因吃了生黄瓜和李子等水果，第二天出现腹部阵痛，拒按，大便泻下不爽，今日起里急后重明显，便中有赤白脓血，气味腥臭，肛门灼热，口渴
心烦，小便短赤，遂来诊治。T38.4℃,P92次/分钟,R20次/分钟,BP130/86mmHg。神清，面色微红，巩膜、皮肤无黄
染，淋巴结（-），左下腹微有压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，舌苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC14.5×109/L,NO.90.L0
.15,Hb130g/L,PT120×109/L。大便常规：大便质稀，有脓血粘液，PC（++），RBC（++）。辨病辨证依
据：患者腹痛腹泻3天，下利赤白脓血，里急后重1天。故可诊断为痢疾。因饮食不洁，湿热邪毒内侵，气血壅滞，肠道传导失职发为本病。邪
壅肠中，气机不畅，故腹痛里急后重；湿热熏灼，肠络受伤，气血瘀滞，化腐酿脓，故下痢赤白脓血；湿热下注则肛门灼热，小便短赤；湿热上蒸则
口渴心烦；苔黄腻，脉滑数为湿热之象。辨证属湿热痢。西医诊断依据：①有饮食不洁病史，发生于该病好发季节；②有腹痛，下痢赤白脓血，
里急后重等主要表现；③血常规：WBC14.5×109/L，L0.09，大便有脓血粘液，镜检PC（++），RBC（++）。入
院诊断：中医诊断：痢疾（湿热痢）西医诊断：急性细菌性痢疾（普通型）治法：清热解毒，调气行血。方药：芍药汤加减。黄芩12g
黄连10g当归12g赤芍15g槟榔12g大黄1g肉桂6g甘草6g水煎，每日1剂，分3次服。病案分析
6曾某某，女，20岁，大学生，未婚，于2003年8月17日入院。半个月前病起于恶寒发热，继而头身困重，呕恶乏力，经服用“藿香正气丸
”等，恶寒发热消失，但其他症状未见缓解。现症见：头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口粘不渴，小便不利，大便不爽。
T37.2℃，P86次/分钟，R20次/分钟，BP120/70mmHg。皮肤巩膜黄染，无出血点，胸廓正常，心肺（－），腹平软，无压
痛，肝胁下1.5cm，质软，轻触痛，肝区叩击痛，脾未扪及，墨菲征（－）。舌苔厚腻微黄，脉弦滑。血常规：WBC.8.0×109/
l，N0.56，L0.44。血清总胆红素：26.8μmol/L，ALT:52U/L。辨病辨证依据：患者急性起病，
以目黄为主症，故诊断为黄疸。本病因湿热内阻所致，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，浸淫肌肤，致身目俱黄；湿重于热，湿为阴邪
，其黄色不太鲜明；头身困重，为湿邪内阻，清阳不得外发之故；胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀便溏，乃湿困脾胃，浊邪不化所致。舌苔厚
腻微黄，脉象弦滑为湿重热轻之征。辨证属于湿热黄疸，湿重于热。西医诊断依据：①患病初期，有恶寒发热，食欲不振，恶心呕吐，
腹胀肠鸣四肢无力等前期表现；②体查发现巩膜黄染，肝区叩击痛；③血清总胆红素、谷草转氨酶增高等。入院诊断：中医诊断
：黄疸（阳黄，湿重于热型）。西医诊断：急性病毒性肝炎。治法：除湿化浊，泄热退黄。
方药：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。茵陈30g猪苓10g茯苓15g泽泻15g白术10g
滑石30g（布包）木通10g黄芩10g连翘10g石菖蒲10g白蔻仁10g藿香10g薄荷6g川贝母1
0g射干10g水煎服，日1剂，分2次服。病案分析7王某某，男，16岁，学生，未婚。2004年4月8日初诊。5天
前不慎受凉后起病，感咽部疼痛，伴恶寒，发热，口干，自服“氨苄青霉素”、“银翘解毒片”后，发热渐退，咽痛减轻。2天前晨起出现眼睑浮肿
，水肿来势迅速，昨日起逐渐双下肢也出现浮肿，皮肤光亮，按之凹陷，恢复较易，腰部酸胀疼痛，咽痛，食欲不振，小便量也减少，大便尚调，发
热，微恶寒，遂来诊。T38.1℃，P98次/分钟，R18次/分钟，BP140/90mmHg。神志清，眼睑、面部浮肿，咽红，充血
，扁桃体I度肿大，双肺呼吸音正常，未闻及干、湿罗音，心率98次/分，律齐，腹部平软，无压痛，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛，双下肢凹陷
性水肿。舌质偏红，舌苔薄黄，脉浮滑数。尿常规：蛋白++，镜检：红细胞+/HP，可见红细胞管型。双肾B超：双肾体积略增大，其余
(—)，尿素氮：4.7mmol/L，血肌酐Cr：103ummol/L。辨病辨证依据：患者急性发病，主要表现为面目、下肢浮肿，
故诊断为水肿（阳水）。风热外袭，内合于肺，肺失宣降，通调失职，水道不通，泛溢肌肤，发为水肿、尿少；风为阳邪，其性清扬上行，故头面
肿剧而来势迅速；水气郁于肌表，以邪实为主，故皮肤光亮，按之凹陷，恢复较易；风热郁于肌表，则发热，微恶寒；风热阻于经络，经脉不通，则
为腰痛；风热上扰则咽痛；舌红、苔薄黄，脉浮数为风热内蕴之象，脉滑主水湿。辨证属风水泛滥。西医诊断依据：①年龄16岁，青少年患者
，5天前有上呼吸道链球菌感染史；②起病急，临床表现为面部、眼睑、下肢浮肿，少尿；③体查：血压升高，BP140/90mmHg，
面部、眼睑、下肢水肿；④尿常规：尿蛋白++，镜检：红细胞+/HP，可见红细胞管型。有蛋白尿、血尿。B超双肾体积略增大。入院诊断
：中医诊断：水肿（阳水——风水泛滥）西医诊断：急性肾小球肾炎治法：疏风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。麻黄6g生
石膏20g白术10g车前子10g白茅根30g白花蛇舌草15g桔梗10g甘草6g泽泻15g小蓟15g
茯苓皮15g连翘15g水煎服，每日1剂，分2次服。病案分析8陆某某，男，68岁，退休教师，已婚。2004年10月7
日初诊。10月5日21时许因情绪刺激诱发，突然出现左侧肢体活动不利，麻木，不能站立，语言謇涩，口角向右歪斜，伴头晕耳鸣，夜寐不安，
不呕吐。既往有高血压病史多年，常觉头晕。T36.8℃，R20次/分钟，P90次/分钟，Bp160/105mmHg。神志清楚，双
瞳等大等圆，光反射可，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力减弱，右侧肢体正常，病理征未引出。舌质
红，苔薄，脉弦细数。头部CT平扫：右侧基底节区脑梗死。辨病辨证依据：患者突然起病，症见半身不遂，语言不利，口角歪斜3天，结合头
部CT故可诊断为缺血性中风病。患者年近七旬，肝肾亏虚，肝阳上亢，肝阳化风，挟痰走窜经络，脉络不畅，故半身不遂，语言謇涩，口角歪斜
；风阳上扰，清窍不利，则见头晕、头痛、耳鸣；脉弦、舌红、脉细数为肝风内动、阴虚有热之象。西医诊断依据：①年龄大，起病突
然，有高血压病史；②症状有左侧肢体功能障碍，口角歪斜，语言不利；③体查：Bp160/105mmHg左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上
肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力减退；④头部CT示：脑梗死。入院诊断：中医诊断：1.缺血性中风-中经络（急性期）（肝肾阴
虚，风阳上扰） 2.眩晕(或风眩)(阴虚阳亢)西医诊断：1.脑梗死（急性期）2.高
血压病2级，很高危治法：滋阴潜阳、熄风通络。方药：镇肝
熄风汤加减。牛膝15g白芍15g玄参15g天冬15g龙骨30g生牡蛎30g龟版15g代赭石1
5g天麻10g杭菊10g夜交膝15g生石决明20g甘草6g水煎服，每日1剂，分2次服。病案分析
9徐某，女性，35岁，农民，已婚，2004年3月17日初诊。患者于3个月前受凉诱发开始出现双手掌指关节，双腕关节红肿疼痛，伴晨僵，
夜间明显，在当地医院检查类风湿因子（RF）（+），予服“芬必得”、“强的松”等药病情有所减轻。近半月来患者停服上药后病情明显加重，
现症见：双手腕、掌指关节红肿疼痛，患处皮肤扪之灼热，口干欲饮，心烦，大便干，小便黄。T37.4℃，P92次/分钟，R20次/分钟
，Bp120/80mmHg。双手第二、三、四指掌指关节红肿，双腕关节红肿，功能障碍，压痛明显，舌质红，苔黄，脉数。血常规：Hb
102g/L，WBC9.2×109/L，N78%；血沉：68mm/L；C-反应蛋白48；类风湿因子542IU/L；双腕关节照
片：关节间隙变窄，关节端骨质疏松。辨病辨证依据：患者以关节疼痛红肿、屈伸不利3月为主症，故中医诊断为“痹证”。患者感受风寒湿
邪，入里化热，湿热留着经络关节，气血壅滞不通，以致关节红肿灼热、屈伸不利；热盛伤津故口渴；舌红、苔黄、脉数乃热盛之象。西
医诊断依据：①对称性双腕、双手掌指关节肿痛3个月；②体查：晨僵，双手第二、三、四指掌指关节红肿，双腕关节红肿，功能障碍，压痛明
显；③类风湿因子阳性；④双腕、双手掌指关节X线照片：关节间隙变窄，关节骨质疏松。入院诊断：中医诊断：痹证（或尫痹）（风湿热
痹）西医诊断：类风湿性关节炎（活动期）治法：清热除湿，祛风通络。方药：白虎加桂枝汤加减。
生石膏30g知母10g粳米10g桔枝6g忍冬藤20g苍术10g黄柏10g威灵仙10g木瓜15
g大伸筋15g甘草5g水煎服，每日1剂，分2次服。病案分析10周某某，女，60岁，干部，2004年9月26日初诊。
前日在家打扫卫生，因提重物不慎扭伤腰部，次日晨起即感腰痛如刺，痛处固定，俯仰不便，日轻夜重，痛处拒按，今日上述症状更加明显，遂来诊
。T36.8℃，P85次/分钟，R20次/分钟BP130/80mmHg，神志清，体态偏胖，双肺呼吸音正常，无干湿罗音，心率85次
/分钟，律齐，腹部平软，肝脾未扪及，腰部明显按压痛，转侧不利。舌质暗紫，苔薄白，脉弦。腰椎X线侧位片：腰椎轻度骨质增生；尿常
规：蛋白（-），尿糖（-），镜检：（-）；双肾B超：双肾无明显异常。辨病辨证依据：患者急性起病，主要表现为腰部疼痛，活动不利
，故诊断为腰痛。患者有腰部劳损史，损伤腰部经脉气血，经络气血阻滞不通，留着腰部而发生疼痛；淤血阻滞，故疼痛如刺，痛处固定，痛处拒按
；舌质暗紫，日轻夜重均为淤血内停之象，脉弦主痛。辨证属瘀血腰痛。西医诊断依据：①老年患者，起病急，有腰部劳损史；②主要症状为
腰痛，痛处固定，俯仰不便，痛处拒按；③体查：腰部明显按压痛，转侧不利，活动受限；④腰椎X线侧位片：腰椎轻度骨质增生。入院
诊断：中医诊断：腰痛（瘀血腰痛）西医诊断：1.腰扭伤2.腰
椎轻度骨质增生。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁10g红花3g当归10g赤芍10g
川芎10g牛膝15g香附10g没药6g（布包）三七粉6g（冲服）甘草6g五灵脂10g
羌活10g地龙10g。水煎服，每日1剂，分2次病案分析11陈某，男性，42岁，工人。2天
前朋友聚餐时饮酒过量，自觉左腹部隐痛，随后排黑色软便，呈柏油状，表面发亮，未作检查和治疗。3小时前于大便时突然呕吐，呕出咖啡色胃内
容物2次，量约100mL，大便柏油样，量约60mL，伴头晕，汗出。现症见：呕血，血色暗淡，神疲乏力，汗多，心悸气短，大便色黑质软发
亮，小便量可，纳差，夜寐不安。近5年来经常饮酒、饮食不规律，有上腹部节律性疼痛，在饥饿和夜间发作，曾在1月前作消化道钡餐造影示：
十二指肠球部有龛影，无其他特殊病史可查，家族史无特殊。T36．5℃,P110次／分钟，R18次／分证，BP100／70m
mHg。面色萎黄，睑结膜和口唇苍白，心率110次／分钟，律齐，无杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，舌质淡，苔薄白，脉
细弱。血常规：WBC10．8×109／L，N0．79，L0．21，Hb76g／L；，大便隐血试验（＋＋＋＋）；呕吐物隐血
试验（＋）。辨病辨证依据：有黑便史2天，伴呕血、头昏、汗出3小时的病史，大便及呕吐物隐血试验阳性，故诊断为血证－便血并呕血，属
气虚血溢证；又有胃脘隐痛史5年，故诊断为胃痛，属脾胃虚弱证。饮食不规律、加之经常饮酒，损伤脾胃，脾胃虚弱，胃失所养，而致胃脘隐痛
；此次饮酒伤胃，加之久患胃脘痛，脾气素虚，摄血失职，血自胃络外溢，下渗肠道，上逆于口，故见黑便与呕血，血色暗淡；气不摄血，血脱气耗
，气血亏虚，气虚则神疲纳减气短汗出；心血不足，心失所养，则心悸、寐差；舌淡、脉细弱为气虚血脱之象。西医诊断依据：①有呕血、黑便
，伴头晕、汗出的病史；②以往慢性节律性上腹部疼痛症状；③体查：面色萎黄，口唇和睑结膜苍白，上腹部压痛，肠鸣音活跃；④血红蛋白下降，白细胞和中性粒细胞增加，大便和呕吐物隐血试验阳性，既往消化道钡餐造影示：十二指肠球部有龛影。入院诊断：中医诊断：1．血证－便血并吐血（气虚血溢）2．胃疡痛（脾胃虚弱）西医诊断：十二指肠溃疡并急性上消化道大出血治法：健脾益气，摄血止血。方药：归脾汤加减。人参10g白术10g黄芪30g当归10g茯苓10g酸枣仁10g龙眼肉10g木香5g炙甘草10g远志5g大枣10g白芨10g三七3g（兑服）水煎服，每日1剂，分2次服。病案分析12李某，男，66岁，退休，2006年6月初诊。平素嗜好醇酒厚味，3个月前感口干舌燥，烦躁易激，饮水增加，每天饮水约10磅左右，小便量多，饮食尚正常，未予诊治。近一周上述症状加重，且感倦怠乏力，体重减轻，遂来诊。T36.4℃，P82次/分钟，R18次/分钟，BP130/88mmHg。神志清，体态偏胖，双肺呼吸音正常，无干湿罗音，心率82次/分，律齐，腹部平软，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛。舌质红，少津液，苔少，脉细数无力。空腹血糖：8.9mmol/L；甘油三酯1.5mmo/L，总胆固醇4.5mmol/L；血尿素氮：4.9mmol/L，肌酐Cr：118ummol/L；血常规：Hb128g/L，WBC8.4×109/L，N60%L20%。尿常规：蛋白（-），尿糖（+），尿酮体（-）。辨病辨证依据：患者慢性起病，主要表现为多饮、多尿及消瘦，故中医诊断为“消渴”。患者平素嗜好醇酒厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，加之情志刺激，气郁化火，消灼肺胃阴津而发为消渴，故临症可见口渴多饮、尿频量多、消瘦等消渴见证。肺热炽盛，耗液伤津，故口干舌燥，烦渴多饮；肺主治节，燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿频量多；燥热日久，耗伤气阴，气阴亏虚，可见倦怠乏力，脉细数无力；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，发为疮疖；舌红少苔，脉细数均为燥热伤津之象。西医诊断依据：①有多饮、多尿、消瘦等糖尿病症状；②年龄56岁，起病缓慢；未见酮症；③空腹血糖8.9mmol/L，尿糖（+）入院诊断：中医诊断：消渴病（上消——肺热津伤）西医诊断：2型糖尿病治法：清热润肺，养阴生津方药：消渴方加减：花粉30g黄连3g知母10g沙参12g葛根15g蒲公英15g麦冬15g生地15g银花15g菊花10g水煎服，每日1剂，分2次服。1.腹痛寒邪内阻的症状、治法、代表方2.心悸的治疗原则3.胁痛的临床常见症候4.小儿急惊风的症状及治疗原则5.鼓胀的诊断依据6..痢疾的中医临床诊断依据 |
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