一、概论《伤寒论》为汉代张仲景之作，系统总结了汉以前的医学成就，创立了六经辨证论治体系。其理、法、方、药一线贯穿的证治特
色为临床各科作了垂范。仲景自创、收集了行之有效的方剂113首，载入《伤寒论》中。其方配伍严谨，药少效宏，历经千百余年来，验之于临床
，常有覆杯而愈之效。被誉为“方书之祖”，深受历代医家所推崇，为成大医的必读书籍。《伤寒论》方在临床上的运用十分广
泛，时值今日仍在重大疾病，疑难病症的治疗上发挥着不可替代的重要作用。正如熊曼琪教授所说：“当代经方的临床应用和研究方兴未艾，特别是
80年代以来，经方新用、经方活用、经方治疗疑难病证及实验研究蔚然成风，经方在临床各科的应用无不涉及，研究报导之多可谓盛况空前，疗效
之佳令人欣慰，大大拓宽了经方应用的领域，一定程度上揭示了仲景制方之迷，并以雄辩的临床事实和翔实的实验数据再现了经方的强大生命力和实
用价值。”因此揣摩名医使用经方的医案，体会其使用经方的思路，必将加深对经方的理解，对拓宽临证使用经方思路大有裨益。二、经方临床运
用思路（一）有是证用是方（方证对应法）以方名证是《伤寒论》的特点之一，《伤寒论》除禹余粮丸阙失外，共112方
，仲景第一个历史功绩就是确定了与这些方剂相对应的证候，即所谓“方证”。论中“桂枝证”、“柴胡证”即是其例。《伤寒论》中的方证指的是
《伤寒论》中的方剂与证候相连的内容，是《伤寒论》证治中的基本单位，所以《伤寒论》方的临床运用就特别强调“有是证用是方”。
岳美中谓：“仲景《伤寒论》言证候不言病理，证候是客观存在，至今已一千五百多年，证候不变，出方剂而不言药性，由实践而来，有是证
而用是药，具体问题具体分析具体解决，万古常新。”在方证对应中要注意三个问题：1、抓主证主证是仲景总结出来的适
合某一方剂治疗的证候中最具特征的症状，因而具有重要的辨证价值。刘渡舟说：“在临床辨证时，应先抓主证，主证是指决定全局而占主导地位的
证候，所以主证是纲，纲举目张”。如麻黄汤证的发热、恶寒、无汗、脉浮紧；小柴胡汤证的往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等；半
夏泻心汤的心下痞；黄连阿胶汤证的心中烦不得卧等。2、一方多证如葛根汤证：太阳病，项背强几几，无汗，恶风
，葛根汤主之。31条太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。32条吴茱萸汤证食谷欲
呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。243条少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。3
09条干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。378条3、知常达变大青龙汤证38、太阳中风，脉
浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
39、伤寒脉浮缓，和，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。桂枝汤证有汗用桂枝，无汗用麻黄，人所
共知，然亦有无汗用桂枝这情况。如276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。《金匮要略》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，
无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”（二）谨察病机，深析方意与药理1、紧扣病机是运用《伤寒论》方的关键仲景《伤寒
论》“察证候而罕言病理，出方剂而不言药性”，但分析研究方证的病机和方药的功能作用对于正确运用《伤寒论》方则是一重要方法。
如小柴胡汤证的病机，在论中能够找到的脉络是“上焦得通，津液得下，胃气因和”三句话，这是服汤以后的效应的记载。深思此文，
综观小柴胡汤对诸证的运用，细审其病机是：表里失和，营卫不谐；脾胃失和，肝胆不利；
肺气失宣，胸阳不振；阴阳失衡，气血不调。概括起来就是三焦不畅，枢机不运。如此看见看表里
，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤证的病机，使经方的运用在临床上左右逢源，恰到好处。从而得出临床以小柴胡汤为中
心，外感可治，内伤可调，虚证可用，实证亦宜。广泛运用于内伤杂病，诸如心血管病，肺系病，神经系统疾病，尤其是消化系统疾病，用小柴胡汤
的机会甚多。2、以方测证是辨析病机的重要方法如“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”（69
）这是突出主证，省略一般脉证，若不作全面了解，分析其病机，仅据烦躁一证，怎么能用茯苓四逆汤？通常采用“以方测证”法以求其脉证，探求
其病机。要“以方测证”首先就要深谙药性和方义，掌握方药的功能。陈亦人明确指出：“本证主方茯苓四逆汤，就其方药组
成来看，实际是四逆加人参汤加茯苓一味，因此，也可以说是干姜附子汤和四逆汤的加味方。那么，除烦躁证之外，也可见到这些方剂的主治证候。
干姜附子汤证‘无表证，脉沉微’，四逆汤证‘厥逆’，四逆加人参汤证‘恶寒脉微而复利，利止亡血也’，由此不难推知阳虚心悸，阴虚小便不利
等，都可能是本证的兼见证候。总的来说，不外是阳虚液伤，因此用四逆汤以回阳，加人参以复阴，更加茯苓以宁心安神除烦躁。”干姜附子汤—
干姜附子—迅复阳气—昼烦夜静，脉沉微加甘草四逆汤回阳救逆阴盛阳衰脉微肢厥下
利再加人参四逆加人参汤回阳益阴阴阳两虚脉微利止再加茯苓茯苓四逆汤宁心安神
心神烦扰烦躁3、以方测证法可有新的发现与突破即使是叙证较详的方证，若能深入研究其方剂和方证的病
机，亦能有新的发现和突破，如对柴胡桂枝干姜汤证。伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头
汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。（147条）刘渡舟受陈慎吾先生“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病
而又兼见‘阴证机转’者，用之最恰”的启迪，对柴胡桂枝干姜汤的药物组成进行了分析，“认为这个方子，而有小柴胡汤与理中汤合方之义。”而
用于治疗“既有少阳热象，又见太阴寒证”，并谓：“总结以上所述，本方能温寒通阳，解结化饮，疏利肝胆之气，善治背痛、腹痛、腹胀、胁痛、
胁胀、小腹痛、小便不利，大便溏薄等证。（三）重视经方的剂量《伤寒论》方用药确切，配伍严谨，一味药的增减，以至用量的
多寡，皆有法度可以遵循，揭示了中医学组方用药的基本规律与大法，揭示了中医临床如何用药、如何组方的基本原则，提示了因证设法、因法设方
、因方遣药的一系列大法，其简捷实用、配伍严谨的组方特点，为后世的中医方剂学提供了优秀的范例。剂量是方剂的重要
组成部分之一，有谓“中医不传之秘在量上”，《伤寒论》药量之秘极为深邃，其方药用量稍作增减则又为一方，如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍
药汤，其药物组成完全一样，所不同的就是剂量不同，所以就有不同方名，其主治也就不同。姜建国说：“……然衡
量有变，比例不变，所以只要掌握经方药量比例，则不传之秘，知其在要也。”著名医家岳美中经方使用中的剂量问题十分重视，并就自己的切身体
会多次指出“药物用量的增损，关系重大”。著名医家岳美中经方使用中的剂量问题十分重视，他说：“一味药量的增损
即能改易功用，治疗不同病证，例如：张仲景桂枝加桂汤，即桂枝汤原方桂枝量加二两，按现在适用量，桂枝原为三钱加二钱，共成五钱之量，以寻
常眼光看，还是治中风有汗之桂枝汤，但却不然，它因二钱分量之加，改治奔豚症，气从少腹上冲心者。岳氏曾治一妇人，患
奔豚症二年，他医投大剂奔豚之方药未效，我投以此汤，六剂后即痊愈，最近追访，年余未发。“炙甘草汤是治‘脉结代、
心动悸’的方子。原方炙甘草四两，麦冬半升，大枣三十枚，生地一斤，另有人参、阿胶，多属益阴之品，分量多较重；而生姜、桂枝、酒是阳药，
分量都轻，是为阴药而设，重在滋阴，以阳药推动阴药。一医者治一脉结代、心动悸患者，用炙甘草汤，未宗仲景药量，而是
任与6克、9克，虽服良久，无效，问于吾，嘱按仲景原方药量再服（古今衡量不一），四剂而瘥。（岳美中医案）中药研
究所曾对五苓散之利尿作用进行研究，按仲景方剂量，利尿效果最佳，若各药等量投与，利尿效果则明显减低。黄连苦寒，治实火，仲景三泻心汤中
有黄连，量小，意在开味健胃；而葛根芩连汤中黄连量大，用其清泻实火也。过去有谓“中医不传之秘在量上”，由此可见一斑。”因此，我认为注
意《伤寒论》方的剂量，也是保证疗效的关键，是正确使用《伤寒论》方应注意的重要环节。三、经方的运用模式（一）坚守原方
世称经方派者，坚守经方之原方，完全按照经方运用，所用方药完全是仲景方中的药物，一药不多，一药不少，甚至连药物之间的用量比例也
保持原样，如《经方实验录》则多宗原意而用之。近年来,根据仲景原方及其用药量，开发研制出多种新的剂型，如桂枝汤袋泡剂
、麻黄汤冲剂、四逆汤口服液、小青龙汤合剂等，有利于携带,服用非常方便，吾师最近研制的半夏泻心汤颗粒治疗幽门螺杆菌相关性慢性胃炎也就
宗于这一模式。（二）随证加减仲景《伤寒论》强调辨证论治，以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为原则，同时也强调
随证加减。1、方后设加减：如小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、理中汤、通脉四逆汤等方后设有加减法外。2、论中也有
加减：如桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加葛根汤等。”《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中，从“
小青龙汤→桂苓五味甘草汤→苓甘五味姜辛汤→桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤→苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤→苓甘五味加姜辛半杏大黄汤”，
就是仲景随证加减变化的典范。诚如《金匮要略学习参考资料》所说：“以上六条，是在治疗支饮过程中可能发现的一些变证
。在变证的病机上，或为外感触发，或为上实下虚，或为饮邪内发，或为饮邪外溢，或为胃热上冲等等，都必须全面考虑，既要治疗实证，更要治疗
虚证。在虚实并存时，又当分别缓急，进行处理。（三）几方合用几方合用，也就是合方法。1、合方理念始于仲景：
两张方的合用张仲景垂范于先，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等。2、后世发挥（
1）经方与经方的结合：如真武汤与桃核承气汤合方治疗肾病综合症，也有将茵陈蒿汤与栀子柏皮汤合用治疗急性病毒性肝炎，
以增强清热化湿的功效；（2）经方与时方的合方：如五苓散与平胃散合方的胃苓汤，温病学家吴鞠通在《温病条辨》中在《伤
寒论》承气汤的基础上，根据临床的不同病机，巧妙地将其与时方结合，创制了宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、黄龙汤等方，
大大发展了《伤寒论》下法的临床运用。熊曼琪等将桃核承气汤与增液汤结合，组成了加味桃核承气汤，治疗糖尿病及其并发症，取得了较满意的疗效；（3）还有经方与特异性用药的结合：这种方法既保持了经方的特点与优势，又吸取了中药药理现代研究的成果，如现代药理研究证明苍术有降血糖的功用，所治治疗糖尿病时就有用白虎加人参汤再加苍术。我曾经用小柴胡加地黄、葛根治疗过一例血管神经性头痛的患儿，因其有休作有时的发病特点，故选用小柴胡汤为主方，而所加葛根则是鉴于其现代药理研究证明葛根有扩血管的作用，而所加地黄则因其有养血凉血之用。茯苓四逆汤的演化图 |
|
