肺结核PulmonaryTuberculosis流行病学全球疫情：高流行与GDP低水平相对应我国疫情：“三高二多
二低一差异”高感染率、患病率、耐药率死亡人数多、中青年患病多递降率低、实施DOTS患病率低地区之间差异大一般特性：多形性
、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂分型：人型、牛型、鼠型和非洲型分群：按生长速度不同分为A、B、C、D四群病因
A群：生长旺盛、繁殖力强、存在于巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，易被抗结核药物杀灭B群：细胞内菌，繁殖缓慢，处于半静止状态
C群：偶然繁殖菌，可有间歇、短暂生长繁殖D群：休眠菌病因耐药性--初始耐药（天然耐药）--
获得性耐药（继发耐药）多于用药不规则或中断治疗有关结核病的感染途径传染源：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)传
播途径：飞沫传播最常见人群易感性：--自然抵抗力低下--获得性特异性抵抗力低下影响传染性的因素
患者排出的结核菌量的多少结核病患者是否接受正规的化疗空间含结核菌微滴的密度及通风状况接触的密切程度和时间长短吸入
结核菌者的免疫力状况人体对结核菌的反应：自然免疫力（先天免疫力）：非特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性人体对结核的免疫
主要是细胞免疫变态反应→Ⅳ型（迟发型）变态反应Koch现象原发结核继发结核Koch现象Koch现象-动
物实验实验1：给豚鼠接种一定数量的结核菌→10～14天后注射局部发生红肿，逐渐形成溃疡，经久不愈，结核菌大量繁殖并沿淋
巴结及血液向全身播散→豚鼠死亡。实验2：同量结核菌注入4～6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内→2～3天后注射局部出现
组织红肿、溃疡、坏死→不久即可愈合，局部淋巴结不大，不发生全身播散→豚鼠不死亡Koch现象-概念机体对结核
菌再次感染与初次感染表现出不同反应的现象，称为Koch现象。发生在人体即为原发结核和继发结核。病理病理结核病变的
转归：渗出性病灶→完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死增生性病变→缩小吸收仅留纤维疤痕干酪性坏死→钙化、空洞、播散结核
菌感染与肺结核的发生、发展人体感染结核菌后是否发病？由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。初次感染和
再感染结核菌所引起的结核病不同原发性肺结核隐性菌血症→愈合急性粟粒型肺结核干酪性肺炎结核性胸膜炎继发性肺结核浸润型
肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核干酪性肺炎慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎肺结核的临床类型Ⅰ型：原发性肺结核Ⅱ型：血行
播散型肺结核Ⅲ型：浸润型肺结核Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核Ⅴ型：结核性胸膜炎临床表现起病及发现形式：逐渐出现低热、乏力、
咳嗽、咳痰而就诊无症状，经X线普查发现反复咳嗽、咳痰合并肺气肿、肺心病就诊诊断为普通细菌性肺炎，抗生素疗效不佳不明原因的
咯血应用免疫抑制剂后出现呼吸道症状或原有呼吸道症状加重症状症状→可典型、可不典型、又可无症状全身结核中毒症状：午后低热、乏
力、盗汗、消瘦、食欲不振、妇女月经失调或闭经。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛痰的检查结核菌检查→确诊肺结核的主要
依据痰涂片抗酸染色查结核菌清晨胃洗液查结核菌痰培养结核菌及药敏痰聚合酶链反应（PCR）→结核菌的DNA影像学检查是诊断
肺结核的必要手段重要性：早期发现肺结核：明确部位、范围、性质及判断病情发展及治疗效果病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出
、渗出增殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、胸腔积液、
非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚辅助检查辅助检查辅助检查结核菌素（结素）试验：参考指标种类：旧结
素（OT）、结素的纯蛋白衍生物（PPD）其他检查血常规血沉血结核抗体（结明试验）纤支镜检查浅表淋巴结活检
诊断Ⅰ型原发型肺结核Ⅱ型血行播散型肺结核Ⅲ型继发型肺结核Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型其它肺外结核：骨
、肾、肠结核痰结核菌检查-确诊的方法痰标本的收集痰涂片检查痰培养-金标准药敏：临床耐药病例的诊断和方案制定PCR和
核酸探针检测：研究阶段记录格式按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史、活动性及转归顺序书写。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、
Ⅴ型肺结核病变（空洞）部位的诊断：左、右、上、中、下痰菌检查：阴（-）、阳（+）判断活动性及转归：进展期、好转期、稳定期
诊断记录举例继发型肺结核（浸润性）右上涂（+），初治原发型肺结核左中涂（—），初治继发型肺结核（纤
维空洞性）双上涂（+），复治并自发性气胸鉴别诊断肺癌肺炎肺脓肿慢性阻塞性肺疾病支气管扩张纵隔和肺门疾病其它（伤
寒、败血症、白血病）治疗抗结核化学药物治疗1.重要性2.合理化疗3.化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程4.适应
证5.抗结核药物：异烟肼（INH,H）、利福平（RFP,R）、长效利福霉素类衍生物（利福喷丁、利福布丁）、链霉素（SM,S）
、吡嗪酰胺（PZA,Z）、乙胺丁醇（EMB,E）、对氨基水杨酸钠（PAS,P）治疗抗结核化学药物治疗6.抗结核药物
与结核菌结核病灶中生长速度不同的结核菌：A群：繁殖旺盛菌、INHSMRFPB群：繁殖缓慢菌、顽固菌PZARFPC群
：偶尔繁殖菌、顽固菌RFPD群：休眠菌全杀菌剂→INHRFP半杀菌剂→SMPZA抑菌剂→EMBPAS治
疗7.化疗方法：标准化疗:INH+SM+PAS,1～2年or1～1.5年短程化疗：6～9个月强化阶段、巩固阶段、间歇用药
督导用药、顿服化疗8.化疗方案----初治方案初治涂阳病例：2SHRZ/2H2R23H2R2Z2/2H2R21
SH/11HP(E)粟粒型肺结核、空洞型肺结核抗结核化学药物治疗9.化疗方案----复治方案2S(E)HRZ/4HR
2S3H3Z3E3/6H3R3E3卡那霉素（K）丙硫异烟胺（1321Th）卷曲霉素（Cp）
对症治疗-中毒症状糖皮质激素治疗适应证：干酪性肺炎、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎、部分结核性胸膜炎要求
：抗结核在先，应用激素在后用法：强的松5mg口服，一日3～4次，1~2周后每周递减5mg,总疗程6~8周1.
小量咯血：卧床休息,镇静止咳2.中、大量咯血：加用止血药物3.大咯血合并窒息的抢救：（1）保持呼吸道通畅（
2）应用止血药物,必要时行BAE手术治疗指征：＞3cm结核球与肺癌难鉴别复治的单侧纤维厚壁空洞单侧的毁损肺伴支气管扩张结
核性脓胸和或支气管胸膜瘘反复大咯血禁忌征：活动性、全身差、功能差预后愈合方式：吸收（消散）
纤维化钙化结核球
净化空洞临床治愈肺结核痊愈预防防结核宣传教育实行病例登记、报告和转诊制度卡介苗接种
预防性化学治疗（异烟肼300mg/d6～8个月）急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核双肺上叶浸润性肺结核伴霉菌感染
辅助检查意义：强阳性→活动性肺结核阳性→曾感染过结核：儿童意义大阴性→无结核
感染；结核菌感染后＜4-8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药；免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良
、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。辅助检查结核病分类标准和诊断要点-1999年诊断诊断诊断治
疗治疗对症治疗-咯血治疗治疗病因结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌发病机制和免疫
发病机制和免疫发病机制和免疫发病机制和免疫结核病的基本病理变化：渗出为主的病变→充血、水肿、细胞浸润
增生为主的病变→类上皮细胞、朗汉斯巨细胞变质为主的病变→凝固性坏死、干酪样坏死结核病灶的播散血行播散支气管播散结核性胸膜炎消化道结核结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展临床表现体征因病变不同而各异、无特征性体征可无阳性体征肺实变体征、胸腔积液体征、胸膜肥厚体征、干湿啰音、代偿性肺气肿体征辅助检查辅助检查原发综合征胸内淋巴结结核 |
|
