内伤发热第一临床医学院内科教研室第一附属医院七内科蓝海这属于中医内科的什么疾病？属于哪个证型？目
的与要求1.熟悉内伤发热的证候特征2.理解和熟悉内伤发热的发生与脏腑功能失调、气血阴阳亏虚的关系。3.掌握内
伤发热的诊断及鉴别诊断。4.掌握内伤发热的治疗原则及各主要证候的辨证论治。5.了解内伤发热的预后及调护。概念
：脏腑功能失调高热发热气血阴阳亏虚
低热多见（病机）
自觉发热源流：1.《内经》“阴虚而内热”，指出内伤发热是由于机体阴阳失调所致。
病机为“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中”。
上焦食气入胃游溢精气脾气散
精，上归于肺中焦
下焦
（水精四布，五经并行）若脾胃虚损，不能纳谷，“谷
气不盛”，则气机郁滞，“胃气热”。劳倦内伤，脾虚发热，甘温除热的理论基础。2.《金匮要略·血痹虚劳脉证并治
》创立小建中汤，开甘温除热的先河。虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之
。（13条）喻昌：“欲求阴阳之和，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”意为以甘温之剂调理脾胃之功能，气血自生，升降自调
，发热自除。3.《脾胃论》阐发阴火论，开创补中益气汤甘温除大热的先河。李东垣指出“气火不两立”，“相火为元气
之贼”。4.朱丹溪指出“阳常有余，阴常不足”，《格致余论》“阴虚则发热……”强调泻火退热存阴。5.张景岳治
疗上主张“阴虚之热者，宜壮水平之，无根之热。宜火而焙之。”创立左归饮，右归饮，左归丸，右归丸等方剂，为“平
调阴阳”的大家。6.王清任《医林改错》及《血证论》对瘀血发热有新的认识。《医林改错》：“后半日发烧，前半夜更甚，
后半夜轻，前半日不烧，此谓血府血瘀，血瘀之轻者，不分四段，惟日落前后烧两时，再轻者，或烧一时，此内烧兼身热而言”。西医学此病
的范畴：1.功能性发热，2.肿瘤（肺癌，胃癌等）3.血液病（白血病，贫血，淋巴瘤等）4.结缔组织病（红斑狼疮，皮肌
炎，类风湿等）5.慢性感染性疾病（炎症、结核，脓肿等）6.内分泌（甲亢）等疾病发热，皆可参照该病进行治
疗。病因病机：脏腑功能失调，气血阴阳亏虚气的分类：元气、卫气、宗气、营气。脏腑：肺、脾、肾。气的生理功能：推动、
温煦、气化、防御、固摄、营养。血的生理功能：濡养、滋润。脏腑：心、肝、肾。鉴别诊断肝
郁发热肝为刚脏，体阴而用阳养肝血，柔肝阴疏肝气
瘀血发热王清任《医林改错》瘀血之证多达50种，举例：脱发，酒糟鼻，久聋，
白癜风，紫癜风，胸痛，胸不任物，心里热，饮水即呛，不眠等。柴胡、枳壳、桔梗（血府逐瘀汤）
麝香，老葱，干姜(通窍活血汤)桃红四物汤香附、玄胡、枳壳（膈下逐瘀汤）小茴
香、官桂、玄胡、干姜（少腹逐瘀汤）
“少用则活血，多用则破血”气虚发热的病机示意图肺气虚卫阳不固上焦
阴火内生心血虚心火偏旺脾胃中焦
元气不足，五脏失养阴火气虚肾阴不足下焦
相火离位肝血失养李东垣“气虚发热”的病机原文：
“故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其肌肤不任风寒而生寒热，益阴火上冲，则气高而喘，为烦
热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使客气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所
致也。”甘温除热法主要适用于气虚发热。其病因是由于脾胃气虚，生化乏力所致，若纯用滋阴降火药，则寒凉滋腻，抑制生机
，只有着重扶持脾胃，补益元气，方能达到阳生阴长的目的，心火是由于血虚，而血虚又因脾胃元气受损所致，故欲心火潜藏而热退，必须营血充足
，心神得养，但欲营血不虚，又非纯用四物汤能解决。故必须大补脾胃之气，使气血生化之源充足。甘温之剂能升阳益气，大补脾胃，且甘养温运，
补而不腻，温而不燥，使脾胃元气充足，清升浊降，气血旺盛，气旺能生血，血旺则心火自潜藏而热退。1.肝气郁结：情志抑
郁肝失调达郁而化火恼怒过度肝气上逆肝火内盛2.瘀血阻滞：情志抑郁劳倦过度血行不畅
郁滞不通壅而为热发热跌打损伤3.内湿停聚：饮食失调
脾胃受损运化失职湿邪内生郁而化热忧思气结病因病机4.中气不足：劳倦过度饮食失调脾
胃损伤久病正虚阴血不足阳气亢旺5.血虚失荣：久病心肝血虚脾虚不能生血长期慢性失血血虚失养中气不足阴火内生
发热6.阴精亏耗烦劳过度热病日久阴精亏耗，水不制火过用温燥阳气偏盛素体阴虚
7.阳气虚惫寒证日久气虚及阳虚阳外浮脾肾阳虚阳气亏虚火不归
源发热归纳病机：虚----阴阳气血不足实----气滞、血瘀、痰湿壅结阻遏病机转化：
实证病久——实转虚；轻转重——虚实夹杂。虚证病久——阴损阳；阳损阴；气及血；血及气——虚上加虚预后：“若内外俱热，而反见溏泻，或
饮食少进，或声微气短，诸虚皆见而反不利温补者，此胃气已败，生意已穷”1.病史2.临床表现：起病慢，病程长，反复，
低热多见，偶有高热及虽自觉发热而体温不高者。3.体征：低热（37.2°C~38°C）或体温正常4.
实验室检查以协诊诊断：伴脏腑功能失调，气血阴阳亏虚的表现。发热无恶寒，或虽有怕冷，但得温则减低热多见自觉发热体温不
高缓长内伤内伤发热伴鼻塞，流涕，喷嚏，脉浮等外感症状。发热与恶寒同见高热急短外感外感发热伴随症状症状
热型发病病程病因（一）辨证要点1.辨证候特征：起病较缓，病程较长
（发热两周以上），发热反复，多为低热（37.2°C~38°C），偶有高热，或五心烦热或自觉发热而体温不高。辨证论治气郁：低
热或午后潮热，热势常随情绪波动而起伏血瘀：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热
湿郁：低热，午后热甚，身热不扬气虚：发热，热势或高或低，常在劳累后发作或加剧血虚：全天发热，多为低热阴
虚：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热骨蒸潮热阳虚：发热而形寒怯冷四肢不温，欲近衣被2.辨各证
型发热特点（二）治疗特点原则：调理阴阳，补虚泻实方法：实---行气、活血、化湿；虚---益气、养血
、滋阴、温阳注意：禁用发散解表（耗气伤津）慎用苦寒泻火（损伤中阳，化燥伤阴）3.辨虚实（依据病史、
症状、脉象）4.辨轻重（病程、兼证、胃气盛衰）肝郁发热症状：内伤发热特征+气郁症分析：情志不舒，气郁化火治法：疏肝理气
，清肝泻热方药：丹栀逍遥散加减：1．肝经火热炽盛——清肝泻火
龙胆泻肝汤2．肝热阴伤——疏肝清热，滋养肝肾
滋水清肝饮（三）分类治疗症状：内伤发热病征+血瘀证症状分析：瘀血阻滞，气行不畅，壅而为热治法：活血化瘀方药：
血府逐瘀汤加减：瘀血发热症状：内伤发热证候特征+湿热证症候分析：湿阻气机，郁而化热治法：芳化宣畅，除湿清热方药：三仁
汤加减：湿阻发热症状：内伤发热证候特征+气虚证症候分析：中气不足，阴火内生治法：益气健脾，甘温除热方药：补中益气汤
加减：变证：气虚兼湿或夏季感受暑湿——健脾益气，除湿清热东垣清暑益气汤气虚发热女，25
岁。住院号：142833，2003年7月入院，患乙型肝炎合并再生障碍性贫血，间歇输血，病情较稳定。2004年4月病情复发，经门诊治疗病情未能控制而入院。入院时发热，午后为甚，伴神疲气短，动则喘促，全身巩膜及肌肤黄染。脸色极为苍白，头昏心悸，难以入睡，口渴，纳可，小便黄，大便干。体查：体温40.2度。重度贫血貌，心前区3级吹风样杂音，心率120次/分。脾大。化验：血色素4.5克。治疗：经激素与多种抗生素未能退热。补中益气汤＋鸡血藤，田基黄，绵茵陈丘和明教授、杨洪涌教授病案 |
|
