呕 吐

呕吐呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声
谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。呕吐的病名最早见于《内经》，并对其发生的原因论述
甚详。如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，……皆属于热。”“少阳之胜
，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”说明外感六淫之邪，均可引起呕吐，且因感邪之异，而有呕酸、呕苦之别。汉·张仲
景在《金匮要略》中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡
汤等，并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。治疗不应止呕，当因势利导，驱邪外出。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证渤篇
说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”隋·巢元方《诸病源候论·呕吐候》指出：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，
气逆则呕。”说明呕吐的发生是由于胃气上逆所致。如唐·孙思邈《备急千金要方·卷十六·呕吐哕逆》篇指出：“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣
药。”刘元素《素问玄机原病式·热类·喘呕》指出：“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。”《丹溪心法·呕吐》曰：“胃中有热，
膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、黄芪、白术、香附之类。大抵呕吐以半夏、橘皮、生姜为主。”
龚廷贤《寿世保元·呕吐》则认为：“有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者皆从藿香正气散加减治之；有胃热者，清胃保中汤；有胃
寒者，附子理中汤；有呕哕痰涎者，加减二陈汤；有水寒停胃者，茯苓半夏汤；有久病胃虚者，比和饮。医者宜审而治之也。’’告诫医者在治疗呕
吐时，应根据不同的病因及证型，使用不同方药。根据本病的临床表现，呕吐可以出现于西医学的多种疾病之中，如神经性呕吐、急性胃炎、心
源性呕吐、胃黏膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症等。肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急
性传染病早期，当以呕吐为主要表现时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。病因病机呕吐病因是多方面的，外感六淫、内伤饮食、
情志不调、禀赋不足均可影响于胃，使胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。一、病因1．外邪犯胃感受风、寒、暑、
湿、燥、火六淫之邪，或秽浊之气，侵犯胃腑，胃失和降之常，水谷随逆气上出，发生呕吐。由于季节的不同，感受的病邪亦会不同，但一般以受寒
者居多。2．饮食不节饮食过量，暴饮暴食，多食生冷、醇酒辛辣、甘肥及不洁之食物，皆可伤胃滞脾，每易引起食滞不化，胃气不
降，上逆而为呕吐。3．情志失调恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆；忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发
生呕吐。亦可因脾胃素虚，运化无力，水谷易于停留，偶因气恼，食随气逆，导致呕吐。4．病后体虚脾胃素虚，或病后虚弱
，劳倦过度，耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，食滞胃中，上逆成呕。病机呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上逆。其
病理表现不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能
和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂
之证。病变脏腑主要在胃，还与肝、脾有密切的关系。若脾阳素虚，水谷不归正化，痰饮内生，阻碍胃阳，升降失常，胃气上逆，则形成痰
饮内阻证；肝气郁结，横逆犯胃，胃气上逆，则形成肝气犯胃证；患病日久，伤脾失运，致脾气亏虚，纳运无力，胃虚气逆，则成脾胃气虚证；
久则气虚及阳，致脾胃阳虚证；胃阴不足，胃失濡降，则为胃阴耗伤证。暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后良好。惟痰饮与肝气犯胃之呕
吐，每易复发。久病呕吐，多属正虚，故虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复发作，较为难治。若呕吐不止，饮食难进，易变生它证，预后不良
。如久病、大病之中，出现呕吐，食不能人，面色咣白，肢厥不回，脉微细欲绝，此为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证。正如《中藏经·
脏腑虚实寒热》所说：“病内外俱虚，卧不得安，身冷，脉细微，呕而不入食者，死。”诊查要点一、诊断依据1．初起呕吐量多，
吐出物多有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。2．新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正
虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。3．本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。病证
鉴别1．呕吐与反胃呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃
中无火，难以腐熟食人之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮
食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。2．呕吐与噎膈呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食
顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得人，或食人即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所
致，病情深重，病程较长，预后欠佳。3．呕吐物的鉴别呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。
若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝
热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。三、相关检查呕吐
病位主要在胃，与肝、脾、胆有密切关系。所以可用胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃黏膜情况，贲门、幽门口关闭情况及十二指肠黏膜的改变。若
呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便，应做腹部透视及腹部B超，以了解有无肠梗阻。若病人面色萎黄，呕吐不止，伴有尿少、浮肿，应及
时检查肾功能，以排除肾功能衰竭、尿毒症所致呕吐。若病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或MRI，排除颅脑占位性病变，也可以做腹部B超，
了解胰腺及胆囊的情况，必要时结合化验血常规、尿淀粉酶、血淀粉酶。若呕吐不止，需检查电解质，了解有无电解质紊乱。育龄期妇女，应化验小
便，查妊娠试验。辨证论治一、辨证要点应首辨虚实。如《景岳全书·呕吐》指出：“呕吐一证，最当详辨虚实。”实证多由感受
外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐物不多，常伴有精神萎靡
，倦怠乏力，脉弱无力等症。二、治疗原则呕吐总的病机因胃气上逆所致，故治以和胃降逆为原则，结合具体症状辨证论治。偏于邪
实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃
、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。三、证治分类(一)实证1．外邪犯胃证突然呕吐，
胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。
代表方：藿香正气散加减。常用药：藿香、紫苏、白芷芳香化浊，散寒疏表；大腹皮、厚朴理气除满；半夏、陈皮和胃降逆止呕；白术、
茯苓化湿健脾；生姜和胃止呕。2．食滞内停证呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。证
机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子
消食和胃；陈皮、半夏、茯苓理气降逆，和中止呕；连翘散结清热。3．痰饮内阻证呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，
脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减
。常用药：半夏化痰饮和胃止呕；生姜温胃散寒而止呕；茯苓、白术、甘草健脾化湿；桔梗温化痰饮。4．肝气犯胃证呕吐吞酸，
嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。
代表方：四七汤加减。该常用药：苏叶、厚朴理气宽中；半夏、生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕。(二)虚证1．脾胃气
虚证食欲不振，食人难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆
。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；半夏祛痰降逆，和胃止
呕；陈皮、木香、砂仁理气降逆。2．脾胃阳虚证饮食稍多即吐，时作时止，面色咣白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，
口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。
代表方：理中汤加减。常用药：人参、白术健脾和胃；干姜、甘草甘温和中。3．胃阴不足证呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而
不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦
门冬汤加减。常用药：人参、麦冬、粳米、甘草滋养胃阴；半夏降逆止呕；大枣益气和中。预防调护1．起居有常，生活有节，避免风寒
暑湿秽浊之邪的入侵。2．保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。3．饮食方面也应注意调理。脾胃素虚
患者，饮食不宜过多，同时勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物。若胃中有热者，忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服温燥药物，戒烟。4．
对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情变化。服药时，尽量选择刺激性气味小的，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法，应少量频服为佳，
以减少胃的负担。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下，逆而复出。结语呕吐是以胃失和降，气逆于上所致的一种病证，可出现在许多疾病的过程中。临床辨证以虚实为纲。实证多见于外邪犯胃，饮食停滞，肝气犯胃，痰饮内阻。前两种证型多表现为突然发病，后两者则反复发作。虚证多见于脾胃气虚，脾胃阳虚及胃阴不足，多见呕吐时作时止，伴有恶寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同症状。虚实之间常可互相转化或相互兼夹。治疗呕吐，当以和胃降逆为原则，但须根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般来说，实证易治，虚证及虚实夹杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。