糖尿病患者心血管危险因素的防治

糖尿病患者心血管危险因素的防治糖尿病的流行病学2003年全球糖尿病人已超过1.94亿，到2025年将增加近一倍，达3.33亿
；我国糖尿病患病率在过去20年上升近5倍，由1980年的0.67%增加到1996年的3.21%。目前，我国糖尿病患者已超过40
00万人。2型糖尿病的发病机制胰岛素抵抗：易发生于肥胖和活动少的人，可能与基因有关；胰岛素分泌随年龄增加而减少，且这种分泌
的减少也可能与基因因素有关。2型糖尿病患者的血脂代谢异常2型糖尿病患者常伴随有使CV风险增加的脂质代谢特征:(保护性)
HDL-胆固醇低水平甘油三酯增加游离脂肪酸浓度升高小而密的致动脉粥样硬化的LDL颗粒增加总LDL水平保持相对不变或增
高代谢综合征符合下述5项中3项者即可诊断代谢综合征：1腰围＞40in(102cm)（男），＞35in(88cm)（女）
。2甘油三脂＞150mg/dL(1.7mmol/L)；3HDL＜40mg/dL(1mmol/L)；4血压＞130/8
5mmHg；5空腹血糖＞110mg/dL(6.1mmol/L)；糖尿病患者的心血管并发症糖尿病患者主要为2型糖尿病患
者，其中3/5合并有心脑血管病，1/3合并有糖尿病肾病，1/3合并有眼病；糖尿病眼病是获得性失明的最主要原因；糖尿病肾病是导
致终末期肾脏病变的最主要病因，多达35%的需要透析的肾病患者患有2型糖尿病；糖尿病患者的心血管并发症糖尿病患者早期缺血性心
脏病、心肌梗死、心衰、缺血性脑血管疾病和周围血管病变的发生率是非糖尿病患者的2-4倍，且预后差。糖尿病是CHD的独立危险因素，合
并冠心病者常无胸痛症状，糖尿病合并冠心病等到有症状时一般都是多支血管病变，预后差；糖尿病患者易发生脑小正中旁穿支动脉闭塞和严重的
颈动脉粥样硬化，来自颈动脉的栓子可引起不可逆的脑损害；糖尿病患者的心血管并发症1型和2型糖尿病患者微血管病变的发生与糖尿病
的严重程度和病程密切相关；空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白水平与糖尿病患者和亚临床糖尿病患者的预后密切相关。糖尿病患者的
心血管并发症糖尿病与高血压并存其预后非常差，并存于糖尿病的高血压伴有肾素-血管紧张素系统的上调和自主神经功能障碍，夜间勺形血压消
失，心率减慢，内皮功能紊乱。1项大规模的临床观察表明，肥胖、糖尿病、高血压和高甘油三脂血症患者CABG后的预后极差，因此有人将肥
胖、糖尿病、高血压和高甘油三脂血症称为“死亡四重奏”。A.H.A.的科学论断(Circulation1999;100
:1134-1146)糖尿病是一种心血管疾病减轻体重多项研究表明，减轻体重是唯一能改善代谢综合征所有症状的干预措施。
肥胖病人体重减少10Kg，将可获得下述好处：1）总体死亡率下降20%；2）糖尿病相关死亡率下降
30%3）肥胖相关癌症死亡率下降40%4）收缩压下降10mmHg，舒张压下降
20mmHg5）空腹血糖下降50%6）总胆固醇下降10%
7）LDL-胆固醇减少15%8）甘油三酯减少30%9）HDL-胆固醇增加8%减轻体重方法
1、饮食控制：包括减少热量，改善脂类成分，减少脂质摄入，增加纤维
素摄入，通过饮食控制达到1）降低血糖水平；2）改善血脂状况；
3）降低血压；4）减轻体重。2、运动：每周运动150分钟。以心率不超过120次
/分为宜。控制高血压高血压常与2型糖尿病并存（交感神经系统刺激，对血管紧张素的反应增加，血管扩张机制受损，钠水潴留）；UKP
DS试验（theUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy）证明：1）收缩压降低10mm
Hg，心血管事件可降低12%；2）血压144/82mmHg组与54/87mmHg组相比，糖尿病相关的各种事件危险下降24%（P=0
.0046）；控制高血压HOT试验（theHypertensionOptimalTreatment）证实，只有当舒张压降
低到＜80mmHg，心血管死亡的风险才能降低67%；HOPE试验（theHeartOutcomesPreventionE
valuationStudy）表明，ACEI应作为高血压合并糖尿病患者的首先用药血脂的调整约30-50%的糖尿病患者有
血脂异常（包括HDL↓，甘油三酯↑，小密LDL↑）；VA-HIT试验（theVeteransAffairsHigh-den
sityLipoproteinInterventionTrial）表明，在原来有过心血管事件的糖尿病患者，服用gemfibr
ozil使HDL轻度升高，即可使心血管事件减少24%；血脂的调整4S试验的亚组分析也表明辛伐他汀能降低总胆固醇和LDL胆固醇，
同时使心血管事件明显减少；美国糖尿病学会建议：LDL胆固醇＜100mg/dL，HDL胆固醇＞45mg/dL（男）或＞55mg/
dL(女），甘油三酯＜150mg/dL。血糖的控制控制血糖可明显减少微血管并发症；心肌梗死的糖尿病患者比非糖尿病患者死亡
率高。DIGAMI试验显示AMI患者用胰岛素治疗可显著降低死亡率；UKPDS试验表明，1）如果糖化血红蛋白＜7%总血红蛋白，心血
管事件的发生率明显减少。2）肥胖患者接受metformin治疗其心肌梗死的发生率较接受传统治疗的患者明显降低。血糖的控制目前
临床上常用的口服降糖药有以下5类1、磺脲类—刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，第一代有甲苯磺丁脲等，第二代有优
降糖，达美康，美吡达，糖适平，亚莫力等；2、双胍类—减少肝糖异生和肝糖输出，增加肌肉等
外周组织利用葡萄糖。还有增加纤溶，抑制PAI（plasminogentypeactivato
rinhibitor），调整血脂等作用。主要有二甲双胍等；新的正常血糖值近来对正常血糖值和糖尿病的诊断标
准进行了修订：正常空腹血糖值由原来＜115mg/dL下调到＜110mg/dL；糖尿病的诊断标准由原来≥
140mg/dL下调到≥126mg/dL。胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要病因之一；胰岛素抵抗是CVD独
立的预测因子；胰岛素抵抗与众多CVD风险因素密切相关–代谢综合征；胰岛素抵抗可在2型糖尿病发生20-30年前就存在，
约50%新诊断为糖尿病的患者存在CVD的症状。鉴于上述原因，必须对胰岛素抵抗进行治疗胰岛素抵抗的治疗胰岛素增敏剂
—噻唑烷二酮类和二甲双胍：1）降低血糖；2）改善血脂代谢：减少富含甘油三酯的小密LDL脂蛋白；3）降低
血压：可能与胰岛素调节的血管扩张有关，也可能与内皮素的表达和分泌及血管平滑肌的舒缩状态有关；
4）降低糖尿病患者血浆PAI-1水平，从而减少血栓形成的可能；胰岛素抵抗的治疗5）抗
炎作用：罗格列酮使C-反应蛋白、白介素-6等炎症标志物降低6）减少微蛋白尿：微蛋白尿是心血
管疾病和糖尿病性肾病的标志物，临床观察表明，严格地控制血糖，ACEI以及罗格列
酮等的使用可减少尿中微蛋白。胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的关系糖尿病心血管并发症的防治措施
3、葡萄糖苷酶抑制剂：在小肠黏膜竞争性地抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等，
延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖。常用的有拜唐苹、倍欣等。4、噻唑烷二酮类：胰岛素增敏剂，进入耙细胞后与核受体结合，激活过氧化酶体增殖因子受体γ（PPARγ），使胰岛素作用放大。特别适用于有胰岛素抵抗的2型糖尿病。有罗格列酮等。5、苯甲酸衍生物：胰岛素促分泌剂。有repaglide等。