语言障碍：进行性语言障碍，由最初的语言效仿减少（常伴有动作效仿减少）到后来的缄默，被认为是失语，却不符合任何一种类型的失语。惊觉：在儿童表
现最突出，常成连续发作甚至持续状态，亦可出现亚临床型的癫痫放电。自主神经功能紊乱及通气障碍：成人所见，表现为心律失常、心动过速
、心动过缓及唾液分泌过多、尿失禁等。睡眠障碍：可连续数日不入睡，或睡眠-觉醒周期紊乱，夜间彻夜不眠，睡眠的好转往往提示疾病好转，
恢复期患者可表现为睡眠过度或下丘脑功能障碍的其他症状。前驱期：平均5天，主要表现为发热、头痛、疲劳、全身不适等类感冒症状；精神
症状和/或癫痫发作期：成人患者以精神症状为主，儿童则以惊觉或惊觉持续状态就诊。无反应期：此期患者语言减少，或有模仿性语言，对刺激
反应减弱或反常；运动过多期：最多见的为口面部不自主运动,可有扮鬼脸、做怪相等,还可表现为肌张力增高、角弓反张、肌张力不全、手足徐
动、舞蹈样动作等，亦可有自主神经功能紊乱症状；恢复期：恢复是逐级化的过程，与症状出现的顺序相反，大多数患者逐渐康复。辅助检查
血清和脑脊液中抗NMDA受体抗体检测阳性目前对抗NMDAR脑炎的诊断主要依靠实验室检测特异性抗NMDAR抗体阳性。由于早期治疗是
改善预后的关键，因此早期进行特异性抗体检测即显得尤为重要。脑脊液检查：80%抗NMDA受体脑炎脑脊液淋巴细胞增高，蛋白轻度增加，
60%的患者特异性寡克隆区带阳性。辅助检查脑脊液抗NMDAR抗体的敏感性明显高于血清，预后不良合并卵巢畸胎瘤患者血清和脑脊液抗
NMDAR抗体滴度明显高于预后良好和不合并肿瘤患者。脑脊液抗NMDAR抗体滴度变化与疾病复发密切相关。辅助检查影像学检查
：头颅磁共振成像表现并不典型，可完全正常，仅31%～45%的患儿有MRI异常，表现为海马、皮质和皮质下T2高信号及水抑制成像（FL
AIR）序列较敏感，基底神经节、脑干和小脑也可能有类似改变，增强扫描受累区域、脑膜可能有轻度强化。影像学特征1.颅脑MR
I：T2或FLAIR单侧或双侧颞叶内侧高信号，可伴有边缘系统外皮质和皮质下改变,可有增强。2.fMRI示海马功能障碍。3.PE
T：颞叶内侧高或低代谢，敏感性较MR高且早。4.半数可有边缘系统外结构受累。5.同一抗体可累及不同部位。(A.B)颞叶、下
丘脑、脑干(C.D)海马、中脑、苍白球脑电图异常几乎见于所有患儿，表现为非特异性弥散性δ、θ频率慢波背景，偶尔可见
癫痫样放电和电发作。在成人抗NMDA受体脑炎患者脑电图可见特征性极端δ刷，在儿科病例中则较少见。诊治流程诊断标准1.癫痫
发作、记忆丧失、意识混乱和精神症状；亚急性（数天或最长达12周）起病2.边缘系统受累的神经病理学证据或影像学证据（MRI、SP
ECT、PET）；3.５年内证实肿瘤或伴有特征性抗体。4.排除其他病因所致的边缘叶功能障碍；鉴别诊断病毒性脑炎:急性发病
，进展迅速，病程中可出现发热、头痛、呕吐、精神症状、失语、共济失调、癫痫发作、意识障碍等；影像学及脑电图表现也可类似于抗NMDAR
脑炎，但各种冉病毒所致的脑炎常可有特异的病史、临床特征、影像学表现；必要时可行血清和脑脊液特异性抗体检测。鉴别诊断单纯疱疹病
毒脑炎：急性起病，病情进展迅速，病程中可出现偏瘫或双侧肢体瘫痪、失语、共济失调、癫痫发作等。少数患者以精神症状首发，其影像学及脑电
图表现可类似于抗NMDAR脑炎，必要时可行血清和脑脊液特异性抗体检测。鉴别诊断其他自身免疫性脑炎：包括其他副肿瘤边缘性脑炎及
神经细胞自身抗体相关性脑炎如抗AMPA受体抗体相关性脑炎、抗GABA受体抗体相关性脑炎，诊断依赖于肿瘤的检出及相应抗体的检测；自
身免疫性疾病相关性脑炎：多与一些自身免疫性抗体有关，如SLE与抗双链DNA抗体、风湿性关节炎与抗磷脂抗体、桥本脑病与甲状腺球蛋白抗
体有关。注意事项1.边缘系统受累不等于边缘叶受累。2.诊断标准中最重要的一点是排他。3.对于就诊延误或接受免疫治疗的患者，
可能仅表现为CSF的阳性，故对于血清抗体阴性疑诊的患者需行CSF检测；4.对于病程长，边缘系统症状，抗病毒效果不佳，细胞数略高，
有复发，特别是伴有不自主动运，下丘脑功能失调者，在排除了其它原因，高度疑似者，可以启动免疫治疗。5.同时积极查找抗体和肿瘤的依据
；6.抗体要血清和CSF同时送检。治疗目前抗NMDAR抗体脑炎的治疗并无标准化治疗方案；抗NMDAR抗体脑炎的治疗主要依
赖于肿瘤的切除及免疫治疗。一线治疗方案：类固醇激素、免疫球蛋白、血浆置换；二线治疗方案：利妥昔单抗、环磷酰胺等；改良电痉挛治
疗、电休克可改善部分患者的精神症状，儿童一般不用。免疫一线治疗：①静注免疫球蛋白：0.4g/kg体重连续静滴5天，总剂量2g
/kg体重。②激素治疗：甲强龙1000mg;iv连续静滴5天或强的松1mg/kg每天口服。③血浆置换：不作为首选，激素冲击
和（或）静注免疫球蛋白无效时可选用。二线治疗：①利妥昔单抗：375mg/m2，每周1次，首次连用4周。②环磷酰胺：750
mg/m2，每4周注射1次。③玛替麦考分酯：0.5Bid④硫唑嘌呤：2-3mg/kg/d；50-100mgbid注
意：二线治疗开始时机一线治疗效果差或无效时可加用二线治疗①静滴甲强龙和免疫球蛋白5天后无效，启用环磷酰胺和利妥昔单抗联合治疗有
效。②NMDAR抗体脑炎一线治疗失败后，单用利妥昔单抗375mg/m2治疗有效。③利妥昔单抗375mg/m2联合每月1次环磷
酰胺750mg/m2和免疫球蛋白治疗有效。（儿童单用，成人连用，连用4周。）预后目前认为，早期治疗有效，而在治疗中断或减量时
，病情有可能加重，约有75%抗NMDAR抗体阳性的患者经治疗后病情可恢复或伴有轻度后遗症，其他患者则遗留严重功能障碍或死亡。约8
0%患儿预后良好。早期开始免疫治疗可以明显改善预后，在起病后40d内开始治疗并且多药联合治疗者效果更佳。预后抗NMDAR
抗体脑炎患者康复过程十分缓慢，约半数患儿在开始免疫治疗1个月内临床症状开始好转，而患者的恢复可持续到18个月以后。81%病例在开
始治疗24个月内病情由严重转成轻微。12%～25%病例可能复发且常见于不伴畸胎瘤者。首次发作时未接受免疫治疗者更易复发。谢
谢！！自身免疫性脑炎(AE)自身免疫性脑炎系自身免疫性反应所致的中枢神经系统炎症性疾病，泛指一大类由于免疫系统针对中枢神经系统
抗原产生反应而导致的疾病，并且其逐渐被认为是非感染因素所致可逆转性脑炎的重要原因，以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主
要临床特点。神经病理学上以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样结构为主要表现，虽类似病毒性脑炎改变，却不能
在组织中检出病毒抗原核酸及包涵体。分型病理学上病变部位不同，可将AE划分为灰质受累为主型、白质受累为主型以及血管炎型。影
像学提示病变累及部位，分为边缘叶型、边缘叶以外型、混合型及无显著变型。病因分类为特异性抗原抗体相关性AE以及非特异性抗原抗体
相关性AE。1特异性抗体相关脑炎1.1明确的抗体相关脑炎(副肿瘤综合征)由于患者血浆和脑脊液(CSF)中存在相
应抗体而导致局灶性神经功能的异常，这些特异性抗体通常由某些相对特定肿瘤组织表达，并且70%患者在发现原发肿瘤之前就可以查到相关的抗
体，故当患者表现为相应的副肿瘤综合征时，通过检查其血和CSF是否存在相关抗体可以确诊。由于肿瘤产物（包括异位激素的产生）异常
的免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着症等）或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发
生病变，出现相应的临床改变，这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的，而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合征。表
1副肿瘤性自身抗体（胞内）1.抗Hu抗体脑炎最常见于小细胞肺癌(SCLC)，临床可以表现为边缘叶脑炎(LE)、
亚急性小脑变性、脊髓炎或是感觉神经元病。2.抗CV2抗体脑炎见于SCLC、胸腺瘤，最常表现为LE，也可以表现亚急性
小脑变性、视神经炎和周围神经病。3.抗Ma2抗体脑炎最常见于睾丸生殖细胞瘤，以LE、丘脑功能低下和脑干功能障碍为表现，
常有明显的雄激素水平升高。4.抗NMDA受体抗体脑炎见于卵巢间质细胞瘤，除脑炎表现外可以有癫痫、异动，MRI在FLA
IRT2信号显示颞中叶高信号，雌激素水平明显升高，CSF抗体水平明显高于血浆。5.抗VGKC抗体脑炎见于胸腺瘤、S
CLC，临床类似Creutzfeldt-Jakob(CJD)病表现或是LE、神经元性肌强直、肌阵挛，伴有低钠血症。6.
抗amphiphysin抗体脑炎见于SCLC和乳腺癌，以僵人综合征(SPS)和脊髓病为表现，同时伴有抗SOX抗
体升高。7.抗Zic4抗体脑炎见于SCLC，脑炎表现时常伴有抗Hu抗体、抗CV2抗体升高。8.抗AMPA
受体抗体脑炎见于肺、乳腺、胸腺肿瘤，表现为LE、激惹和癫痫，雌激素水平升高，CSF细胞升高，CSF抗体较血浆抗体明显升高。
9.抗Ri抗体脑炎见于儿童神经源性肿瘤、成人乳腺癌和卵巢恶性肿瘤，表现为眼阵挛和肌阵挛，小脑变性及脑干脑炎。表2自身免
疫性脑炎抗体（胞表面）1.2非副肿瘤性的自身免疫性脑炎1.Hashimoto脑病临床可以有两种表现，一种复发缓解病程
伴有卒中样发作，另一种在老年人当中常表现为认知障碍，抗甲状腺过氧化物酶较抗甲状腺球蛋白抗体明显升高，CSF有淋巴细胞和蛋白轻度升
高，脑电图可有慢波或是癫痫波等，头MRI有萎缩和白质高信号，但是上述表现均无特异性，对激素治疗的戏剧样反应可以支持疾病的诊断。2
.抗钾离子通道抗体相关脑炎在出现顺行性和逆行性遗忘等脑病表现时，也可以类似CJD表现为快速进展的痴呆，常有低钠血症，
血浆或是CSF的VGKC抗体常明显升高，对免疫抑制剂治疗具有戏剧性改变也进一步支持诊断。3.抗谷氨酸脱羧酶(GAD)
抗体相关的综合征包括SPS、伴有强直和阵挛的脑脊髓炎、共济失调、癫痫等；临床诊断主要依靠血浆或是CSF抗GAD抗体明
显升高，阳性率为90%。4.干燥相关性脑病常出现在有风湿性关节炎、系统性红斑狼疮(SLE)和干燥综合征患者，
临床及影像学表现与MS类似，与MS鉴别主要依靠唇腺活检。5.狼疮脑病60%患者在确诊SLE后1年内起病，临
床和影像学表现为急性脑梗死。抗磷脂抗体阳性是疾病的主要鉴别点，脑活检常为血管炎。2非特异的抗体相关脑炎1.白塞脑病表现
为认知障碍和额叶相关的执行功能受损。白塞病的典型临床表现和头MRI在基底节、丘脑、上部脑干和颞中叶T2高信号可以作为鉴别要
点。2.结节病相关的脑病好发人群为北欧人及美洲人中黑人，发病率为白人3倍，X线胸片可以有相应表现，同时血浆和CSF
的血管紧张素转换酶(ACE)水平明显升高是疾病的主要鉴别要点。3.原发性中枢神经系统血管炎性脑病卒中样发作和阶梯性进
展病程，在除外巨细胞动脉炎、结节性动脉炎、细菌、病毒、螺旋体等原因的基础上血管造影显示中枢神经系统大、中动脉的狭窄或是阻塞是疾病诊
断要点。自身抗体介导的边缘性脑炎临床特点1.病情进展：前驱期→精神病期→无反应期→不随意运动期→缓解恢复期2.儿童以癫痫发作
及行为异常为主，年龄＞18岁者以行为异常为主3.边缘性脑炎的发生可先于肿瘤的发现，平均时间为3-5个月4.合并肿瘤边缘性脑炎患
者复发率较低5.各抗体介导的边缘性脑炎临床表现见表（1）及表（2）抗NMDAR抗体脑炎临床主要表现为逐渐发展的多级症状，早期出现精神改变或惊觉发作，继之表现为语言、睡眠、运动障碍及频繁的自主神经功能紊乱、通气障碍等。精神症状：焦虑、烦躁、情绪不稳、抑郁、性格改变、行为怪异、妄想等；儿童也可表现为语言减少、单侧肢体运动异常或癫痫发作；继之，对外界刺激的眼神交流及反应减少，对于疼痛的刺激无反应；运动障碍：84%的患者出现，尤以口面部运动障碍为著，且具有特征性，表现为亲吻、咀嚼、舌前顶、吧唧嘴、扮鬼脸、鱼或兔子样动作；同时可伴有复杂性或刻板性动作：双手划船样动作、弹钢琴样动作、肢体旋转样动作、伴有或不伴有上肢异常运动。可有自我伤害。部分重症患者可出现角弓反张及动眼神经危象，可伴随心动过速、高血压等。 |
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