中山大学中山眼科中心眼科学国家重点实验室余敏斌青光眼的治疗方法药物治疗激光手术手术治疗理想的青光眼手术快捷、简单、成
本低操作简单、降眼压疗效确切能达到理想的靶眼压10~15mmHg昼夜波动小不需要加用药物控制眼压保存术前视功能长期
(10年)成功率高(>95%)并发症少青光眼手术机制青光眼手术分类内引流手术 周边虹膜切除术、房角切开术、ELT、睫
状体分离术、脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切开术、小梁网分流装置植入等外引流手术传统的滤过性手术、非穿
透小梁切除术和房水引流物植入手术等减少房水分泌手术冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术青光眼手术的进展1、传统滤过手术
的改良术中术后联合应用抗代谢药可拆除缝线的应用2、新的眼内引流手术Schlemm管成形术内路小梁切开术小梁网分流装置植
入3、新的眼外引流手术房水引流物植入：青光眼微型引流钉超微青光眼金质分流器4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP)
5、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼手术中的应用Blebless滤过性手术:有功能的外滤过泡
滤过泡渗漏滤过泡相关性眼内炎眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺损、角膜小凹等）……Bleble
ss：无滤过泡的内引流滤过手术生理性房水流出通道Schlemm管手术内路小梁切开术小梁网分流装置植入脉络膜上腔引流
新的眼内引流手术一、Schlemm管成形术(canaloplasty)1.以外路Schlemm管切开术为基础2.氦氖激
光引导的导光纤维进入Schlemm管3.360度Schlemm管切开或扩张成形术Schlemm管成形术手术适应症先天性青光
眼开角型青光眼Schlemm管成形术录像术后Schlemm管形态Schlemm管成形术94例94眼83例
(88%)完成了全周导管插入74例(89%)完成了最后的张力缝线植入Schlemm管成形术眼压变化
MeanIOP±SD(mmHg)MeanIOP±SD(mmHg)
Group1a(n)
Group2b(n) 基线眼压 24.7+4.8(94) 23.9+4.3(7
4)术后3月 16.5+4.9(73) 16.1+4.7(57)术后6月 15.7+4.
2(76) 15.6+4.0(59)术后12月 15.3+3.9(59)
15.3+3.8(48)a:整个研究组b：成功完成360度缝线植入者Schlemm管扩张效果
MeanIOP±SD(mmHg)MeanIOP±SD(mmHg)
扩张<0.5级(n)扩张≥0.5级(n)基线
眼压 24.2+3.5(23) 24.2+4.4(22) 术后3月 17.8+3.4(17)
16.6+6.4(17) 术后6月 17.8+2.2(18) 15.9+5.2(18)
术后12月 18.4+3.3(15) 14.5+3.0(14) 并发症(n=94)前房出血
3(3.2%) 眼压升高 3(3.
2%) Descemet’s膜脱离 1(1.1%) 低眼压
1(1.1%)脉络膜渗出 1(1.1%) 缝线暴露
1(1.1%) 视力下降 4(4.
3%) 二、小梁网分流装置植入(trabecularbypassdevices)适用于开角型青光眼iStent(G
laukosCorp.,US)小梁网分流微支架肝素处理后的钛金属制作的L型微型支架Eyepass(GMP
Co.,US)小梁网分流器“Y”字形微型硅胶管iStentiStent手术录像iStent初步研究结果6例患者
眼压术前基线眼压20.2±6.3mmHg术后早期眼压12-13mmHg术后1年随访14-1
5mmHg术中术后无并发症出现术后1年支架无堵塞位置固定良好术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了20%白内障摘除
联合iStent微支架植入多中心非随机对照研究结果先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直接通过颞侧手术切口进行支架植入
47例患者术前基线眼压21.5±3.7mmHg平均用抗青光眼药物1.5±0.7种术后6个月平均眼压15.8±3.0
mmHg平均用药0.50.8种，70%的患者不再需要使用抗青光眼药物并发症支架不能植入玻璃体灯芯未出现角膜内皮损伤、过多
出血、虹膜损伤或前房出血等术后有8例出现支架移位，其中3例行二次手术调整EyepassEyepass手术方法正上方作
穹窿为基底的结膜瓣然后作基底4mm长2/3厚度的三角形巩膜瓣打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔把Y形管的两臂轻轻完全
插入Schlemm管前房穿刺，把1mm长的硅管联合端插入前房Eyepass植入后不需要缝线固定巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合
，结膜瓣9-0可吸收缝线缝合于角巩缘Eyepass初步结果12例患者行Phaco联合Eyepass植入10眼成功植入Ey
epass术前眼压30.4±7.5mmHg术后1天
12.0±6.1mmHg术后4周
17.2±4.1mmHg最终随访时(平均7.1月)18.3±4.5mmHg术前平均用药
3.2±0.8种最终随访时(平均7.1月)0.9±0.7种小梁网分流装置植
入手术结果令人鼓舞，但仍有争议青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞使用
支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还是无法得到改善可能需要植入多个支架或
分流器才能使眼压降低到目标水平上巩膜静脉压的限制三、Trabectome?(内路小梁切开术)适用于开角型青光眼Trabe
ctome?小梁切开器TrabectomeTrabectome手术录像Trabectome手术效果
平均眼压±SD(mmHg) 术前基线眼压
25.2+7.4;N=204 术后12月眼压16.7+2.6;n=43(平均降低
47%)术后36月眼压17.0+4.1;n=5(平均降低42%)Trabectome并发
症Schlemm管返流出血100%在数天内吸收完全无长期威胁视力的损伤发生，如长时间低眼压脉络膜渗出脉络膜出血2
04例患者中最终9例行小梁切除术，3例行引流管植入术Trabectome的局限性不宜行Trabectome治疗色素缺乏房
角结构不清角膜水肿未出现Schlemm管血液返流目标眼压较低(<15mmHg)上巩膜静脉压增高全身使用抗凝剂的患者新
型的眼外引流手术一、Ex-PRESS引流钉手术Ex-PRESS微型引流钉结构和特性不锈钢制造无阀门长仅3mm外径40
0μm(27gauge)内径50μm/30μm分为引流管、短突、翼领生物相容性好患者可以安全进行MRI检查Ex
-PRESS微型引流钉POAG色素性青光眼剥脱性青光眼慢性闭角型青光眼葡萄膜炎继发青光眼NTG新生血管性青光眼
ICE综合征混合机制青光眼Sturge-Weber综合征Ex-PRESS微型引流钉最初的手术设计是将引流钉直接植入结膜下
手术操作简单，时间短（5min）术后低眼压，结膜糜烂暴露等发生率较高Dahan和Carmichael对手术改进
将引流钉植入巩膜瓣无需虹膜周切和巩膜切除Ex-PRESS微型引流钉Ex-PRESS微型引流钉Ex-PRESS手术录像
Ex-PRESS手术效果Ex-PRESS微型引流钉Ex-PRESS治疗青光眼降眼压效果与标准小梁切除术无明显差异术后
IOP长期稳定手术操作较简单对眼内扰动少术后并发症少二、超微青光眼金质分流器24K纯金制成，只有80微米直径，内含引流
孔和引流管用以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒性GGS
适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗，由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。初步应用证明GGS是有效并且
安全的，长期效果和安全性尚需进一步研究GGS价格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本-效益分析SOLXGoldShun
t(XGS)SOLXGoldShunt(XGS)SOLXGoldShunt手术录像青光眼激光手术进展传统手术（
LPI、LPIP、ALT）新的激光手术选择性激光小梁切开术（SLT）房角镜直视下准分子激光小梁切除术（ELT）内窥镜下激光
睫状体光凝术内路准分子激光小梁切除术(ExcimerLaserTrabeculotomyabinterno，EL
T)一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼内引流手术XeCl激光，波长308nm，脉冲式输出，能量8mj可在房
角镜下或内窥镜引导下进行ELT的优点创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔
出血等严重并发症操作简便，手术时间短，仅需表麻可与其他手术联合可重复进行内窥镜下激光睫状体光凝术（Endoscopi
cCyclophotocoagulation，ECP）内窥镜睫状体光凝手术适应症1、各种无晶体眼和人工晶体眼继发青光眼2
、外伤性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼4、新生血管性青光眼5、恶性青光眼6、合并PVR或视网膜玻璃体手术后继发青光眼7、多
次手术失败的原发性开角型青光眼和先天性青光眼双切口内窥镜联合激光定量睫状体光凝术内窥镜睫状体光凝术的优势直视下
手术，避免了外路睫状体光凝术的盲目性可以定量光凝睫状突，达到控制眼压而不会引起眼球萎缩可联合其它眼内手术所需激光能量低创伤
少、并发症少、可重复进行不受结膜因素的影响；内窥镜睫状体光凝术中、术后常见并发症及处理术中出血——光凝出血点术后炎症反应
——一般较轻，激素、非甾体类药物抗炎后多可迅速缓解术后眼压反弹——加强抗炎、使用降压药物，两周后多可逐步降低，个
别病人需要再次光凝个别病例出现前房积血——一周内可以吸收眼压过低，眼球萎缩——控制光凝量，不要过度光凝，宁可不足再补充光凝或药
物辅助治疗ECP的临床应用2002年6月至2007年中山眼科中心的131例难治性青光眼最小年龄3岁，最大年龄80岁，平均4
3.8±24.6岁包括各种类型的难治性青光眼白内障手术后继发性青光眼外伤性青光眼抗青光眼术后眼压不降（包括原发性开角型青光
眼，原发性闭角型青光眼）新生血管性青光眼先天性青光眼葡萄膜炎继发性青光眼视网膜玻璃体手术后继发性青光眼角膜移植术后继发性
青光眼ECP的临床应用术中使用的激光能量为0.35~1.0W;术前在使用降眼压药物的情况下，眼压为14~71mmHg，平均3
5.3±13.0mmHg，术后最终复诊时的眼压为5~64mmHg，平均17.9±11.3mmHg，术后眼压下降幅度为49.3%;
术后6个月的手术成功率为76.5%，术后12个月的成功率为66.67%;术后最终随访时有11.8%视力降低，43.1%视力提高，
45.1%无改变，术后大部分患眼视力保持稳定或改善。MincklerDSetal.Paper#24pres
entedat:17thAnnualMeetingoftheAmericanGlaucomaSociety;Ma
rch2,2007;SanFrancisco,CA.MincklerDSetal.Paper#24pres
entedat:17thAnnualMeetingoftheAmericanGlaucomaSociety;Ma
rch2,2007;SanFrancisco,CA.适应症巩膜瓣下植入以角膜缘为基底的巩膜瓣50％巩膜厚度
5mm×5mm植入引流钉无需虹膜周切和巩膜切除结膜下植入打开球结膜角巩膜缘穿刺插入引流钉缝合球结膜手术方式
MarisP.J.GetalJournalofGlaucoma.16(1):14-19，200713.4
13.414.9术后6月IOP(mmHg)67%75%88%手术成功率57%69%84%手术完全成功率80%
90%90%术后用药减少37.6%26.5%31.3%比术前眼压下降Ex-PRESS结膜下植入标准小梁切除术
Ex-PRESS巩膜瓣下植入DeJongetalIOVS46:68,2005手术效果5.2mm长3
.2mm宽XGS-5:40微米厚XGS-10:60微米厚2.4mm宽前房脉络膜上腔巩膜Bruch’
s膜视网膜GLAUTEC公司的AIDA准分子激光机降压机制使用XeCl准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与Sch
lemm氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管直接与前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力ELT的适应症开角型青光眼：尤其是药
物治疗顺应性差或者可能存在全身副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择——适用于各种无晶体眼或人工
晶体眼的难治性青光眼结论：ECP是治疗难治性青光眼安全而有效的新方法，基于其具有可重复性、定位准确、创伤小、并发症少及可以联合其
他眼内手术的优点，有可能成为治疗难治性青光眼的主要手段青光眼手术新进展小梁网分流和远端流出：小梁切除术青光眼引流
装置(Ahmed;Ex-press等)小梁网分流：粘小管切开术深板层巩膜切除Schlemm管成形术Trabectome
iStentEyepassELT作用于小梁网：ALTSLT增强葡萄膜巩膜途径流出：SOLX微型金质分流器减少房水
生成：睫状体光凝术（如ECP）(ModifiedfromPrimaryCareoftheGlaucomas,Fi
ngeret,Lewis:2001.McGrawHill,NY）周边虹膜切除术SutureincanalLew
isRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.LewisRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.LewisRAetal.JCataractRefractSurg.2007;33:1217-1226.1mmSpiegelD,etal.AdvTher.2007,24(1):161-170.SpiegelD,etal.AdvTher.2008,25(5):453-464.DietleinTS,etal.JCataractRefractSurg.2008,34(2):247-52.(NeoMedix,TustinCA)800μm脚踏控制注吸改良Swan-Jacobs房角镜Trabectome800X230X110μm术后角膜小梁网切开完好的集合管Trabectome切开小梁网和Schlemm管内壁1mm50μm残余睫状体带切开Schlemm管 |
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