中学生健康体检表
学校名称：学生姓名：性别：民族：
出生日期：年月日家庭住址：联系电话：
既往史：肝炎、肺结核、先天性心脏病、肾炎、过敏史、地方病（病名）其它（病
名）
既往诊断日期：年月日
检查项目 检查日期 高一年级年月日 高二年级年月日 高三年级年月日 五官 视力 左裸眼视力 左矫正视力 右裸眼视力 右矫正视力 色觉 沙眼 鼻病 龋齿 ━╋━ ━╋━ ━╋━ 听力 左 右 形体机能 身高cm 体重kg 胸围cm 肺活量ml 血压mmHg 心率 内科 心脏 肺 肝脾 胃肠 外科 头颈部 胸部 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 扁平足 胸透或胸片 化验 血常规 肝肾功能 尿常规 结核菌素实验 检查结论
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