附件
商业健康保险税前扣除情况明细表
所属期：年月日至年月日金额单位：人民币元（列至角分）
扣缴义务人（被投资单位）情况 名称 纳税人识别号 商业健康保险税前扣除情况 序号 姓名 身份证件类型 身份证件号码 税优识别码 年度
保费 月度
保费 本期扣除金额 谨声明：此表是根据《中华人民共和国个人所得税法》及有关法律法规规定填写的，是真实的、完整的、可靠的。
纳税人或扣缴义务人负责人签字：年月日
代理申报机构（人）签章:
经办人：
经办人执业证件号码:
代理申报日期:年月日
主管税务机关受理章：
受理人：
受理日期:年月日 国家税务总局监制
填报说明
本表适用于个人购买符合规定的商业健康保险支出税前扣除申报。本表随《扣缴个人所得税报告表》、《特定行业个人所得税年度申报表》、《个人所得税生产经营所得纳税申报表（A表）》、《个人所得税生产经营所得纳税申报表（B表）》一并报送。
一、所属期：按照《扣缴个人所得税报告表》、《特定行业个人所得税年度申报表》、《个人所得税生产经营所得纳税申报表（A表）》、《个人所得税生产经营所得纳税申报表（B表）》“税款所属期”填写。
二、扣缴义务人（被投资单位）情况
填写扣缴义务人、个体工商户、承包承租的企事业单位、个人独资企业、合伙企业信息。
三、商业健康保险税前扣除情况
1.姓名、身份证件类型、身份证件号码：扣缴义务人按照《扣缴个人所得税报告表》、《特定行业个人所得税年度申报表》相关内容填写；个体工商户业主、企事业单位承包承租经营者、个人独资和合伙企业投资者按照本人实际情况填写。
2.税优识别码：是指为确保税收优惠商业健康保险保单的唯一性、真实性和有效性，由商业健康保险信息平台按照“一人一单一码”的原则对投保人进行校验后，下发给保险公司，并在保单上打印的数字识别码。
3.年度保费：填写保单年度内该保单的总保费。
4.月度保费：按月缴费的保单填写每月所缴保费，按年一次性缴费的保单填写年度保费除以12后的金额。
5.本期扣除金额：扣缴申报时，月度保费大于200元的，按不超过200元的标准填写；月度保费小于200元的，按不超过月度保费的标准填写；个体工商户业主、企事业单位承包承租经营者、个人独资和合伙企业投资者申报时，年度保费金额大于2400元的，按不超过2400元的标准填写；年度保费小于2400元的，按不超过年度保费的标准填写。
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