慢性便秘中医诊疗共识意见(2009,深圳)

第18卷第2期第136页

2010年4月

中国中西医结合消化杂志

ChinJIntegrTradWestMedDig

Vol.18No.2P.136

Apr.2010

·诊疗方案·

收稿日期:2010203220

3通讯作者:张声生,E2mail:ZSS2000@sohu1com

文章编号:16712038X(2010)0220136204

慢性便秘中医诊疗共识意见(2009,深圳)

中华中医药学会脾胃病分会

关键词:便秘,慢性;中医诊疗;共识意见

中图分类号:R256.3.5文献标志码:C

慢性便秘(chronicconstipation)是临床常见病和多发

病。近年来,西医制定了慢性便秘的诊疗标准与指南[1,2],而

作为中医药治疗优势病种之一的慢性便秘却尚未形成共识。

2008年开始,中华中医药学会脾胃病分会组织成立“慢性便

秘中医诊疗共识意见”起草小组,在充分地讨论后,结合国

内外现有诊治指南和中医的诊疗特点,依据循证医学的原

理,广泛搜集循证资料,并先后组织国内中医消化病专家就

慢性便秘的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系

列关键问题按照国际通行的德尔斐法进行的3轮次投票,制

订了“慢性便秘中医诊疗共识意见(草案)”。2009年10月

16～19日,中华中医药学会脾胃病分会第21届全国脾胃病

学术会议在深圳召开,来自全国各地的近百名中医消化病学

专家对共识意见(草案)再次进行了充分地讨论和修改,并以

无记名投票形式通过了《慢性便秘中医诊疗共识意见》(表决

选择:①完全同意;②同意,但有一定保留;③同意,但有较大

保留;④不同意,但有保留;⑤完全不同意。如果>2/3的人

数选择①,或>85%的人数选择①+②,则作为条款通过)。

最后由核心专家组于2010年1月9日在北京进行了最后的

审定。现将全文公布如下,供国内同道参考,并冀在应用中

不断完善。

1概念及主要发病机制

1.1定义

慢性便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排

便费力,病程至少6个月以上[1]。属于中医“大便难”“后不

利”“脾约”“便秘”等范畴。

1.2流行病学

随着饮食结构的改变和精神心理、社会因素的影响,我

国慢性便秘患病率逐渐上升。北京地区对18～70岁人群进

行的随机、分层调查表明[3],慢性便秘患病率6.07%,60岁

以上人群慢性便秘患病率为7.3%～20.39%[4],随着年龄的

增长患病率明显增加。女性患病率明显高于男性,农村人口

患病率高于城市人口。便秘的发生与紧张、疲劳、情绪或精

神状态等有关,高脂饮食、女性吸烟、低体重指数、文化程度

低者更易发生便秘[5]。

1.3发病机制

慢性便秘是一种临床症状表现,排便过程需外周神经兴

奋,将冲动传至肠神经丛、脊髓、大脑皮层,引起一系列生理

反射和与排便有关的肌肉协调收缩而完成。任何一个环节

出现障碍都可导致便秘。慢性便秘多由不良习惯引起,亦可

因多种疾病而起。

引起便秘的疾病主要包括胃肠道疾病(肠道神经/肌肉

病变、先天性巨结肠、肿瘤、炎症性肠病等)、累及胃肠道的系

统性疾病(甲状腺功能减退症、糖尿病、结缔组织病、淀粉样

变性、脊髓损伤、帕金森病等)等,不少药物(如阿片制剂、精

神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等)可引起便

秘。此外,精神或心理障碍(精神病、抑郁症、神经性厌食)亦

可引起便秘。在慢性便秘中,功能性疾病占57.1%。目前功

能性便秘多由不良习惯引起,如饮食不规律,含纤维食物摄

入过少,不定时大便、长期抑制便意等。目前其发病机制尚

不完全明确,常与胃排空延迟及小肠转运时间的延长,肛门

括约肌或盆底肌在排便时缺乏正常的功能等相关,严重的便

秘可能是由肠神经系统、神经、受体或脑肠轴的失调或紊乱

所致。

1.4病因病机

本病多由饮食不节,情志失调、年老体虚、病后、产后、药

物等因素所致。如平素喜食辛辣厚味,煎炒酒食者,久之肠

胃积热,耗伤津液;向来忧郁思虑或少动久坐者,久则气机郁

滞,通降失常;素体虚弱,或病后、产后及年老体虚之人,阴虚

不润,血虚不荣,阳虚不煦,久则气血阴阳俱亏,大便艰涩。

其病位在大肠,与肺、脾、肾、肝相关。基本病机分为虚实两

端。

2诊断

2.1临床表现

临床上慢性便秘常表现为便意少、便次减少(粪便不一

定干硬);排便艰难、费力(突出表现为粪便排出异常艰难);

排便不畅(有肛门直肠内阻塞感,虽频有便意,便次不少,但

即使费力也无济于事,难有通畅的排便);便秘常伴有腹痛或

腹部不适,并常于排便后症状缓解。

2.2相关检查[1,2,6]

对初诊的慢性便秘患者应在详细采集病史和进行体格

检查的基础上有针对性地选择辅助检查。肛门直肠指检简

易、方便,可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠

肿块等病变,并可了解肛门括约肌的肌力状况。大便常规和

隐血试验应作为常规检查,可提供结肠、直肠和肛门器质性

病变的线索。电子结肠镜检查可观察结肠和直肠黏膜情况,

排除器质性病变。腹部X线平片能显示肠腔扩张、粪便存留

和气液平面。消化道钡餐可显示钡剂在胃肠内运行的情况

来了解其运动功能状态。钡剂灌肠可发现巨结肠。肠道动

力及肛门直肠功能的检测(胃肠传输试验、肛门直肠测压法、

排粪造影、球囊逼出试验、肛门测压结合腔内超声检查、会阴

神经潜伏期或肌电图检查等)所获得的数据虽不是慢性便秘

临床诊断所必需的资料,但对科学评估肠道与肛门直肠功

能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是

必要的。

2.3诊断标准[1,7]

慢性便秘的诊断标准参照中华医学会消化病学分会胃

肠动力学组和外科学分会结直肠肛门外科学组修定的中国

慢性便秘的诊治指南(2007,扬州):①排便费力,想排而排不

出大便,干球状便或硬便,排便不尽感,病程至少6个月;②

排便次数<3次/周,排便量<35g/d或25%以上时间有排

便费力;③全胃肠道或结肠传输时间延长。

功能性便秘可参照罗马Ⅲ标准[7]。根据引起便秘的肠

道动力和肛门直肠功能改变的特点可将功能性便秘分为3

型:慢传输型便秘(STC)、出口梗阻型便秘(OOC)和混合型

便秘(MIX)。

2.4中医病名

慢性便秘属于中医“便秘”范畴,亦称之为便秘。

2.5证候分类标准[8～12]

2.5.1肠道实热证主症:①大便干结;②舌红苔黄燥。次

症:①腹中胀满或痛;②口干口臭;③心烦不寐;④小便短赤;

⑤脉滑数。

2.5.2肠道气滞证主症:①欲便不得出,或便而不爽,大

便干结或不干;②腹满胀痛。次症:①肠鸣矢气;②嗳气频

作;③烦躁易怒或郁郁寡欢;④纳食减少;⑤舌苔薄腻;⑥脉

弦。

2.5.3肺脾气虚证主症:①大便并不干硬,虽有便意,但

排便困难;②用力努挣则汗出短气。次症:①便后乏力;②神

疲懒言;③舌淡苔白;③脉弱。

2.5.4脾肾阳虚证主症:①大便干或不干,排出困难;②

脉沉迟。次症:①腹中冷痛,得热则减;②小便清长;③四肢

不温;④面色晄白;⑤舌淡苔白。

2.5.5津亏血少证主症:①大便干结,便如羊粪;②舌红

少苔或舌淡苔白。次症:①口干少津;②眩晕耳鸣;③腰膝酸

软;④心悸怔忡;⑤两颧红赤;⑥脉弱。

上述证候确定:主症必备,加次症2项以上即可诊断。

3治疗[13～21]

3.1辨证治疗

3.1.1肠道实热证治法:清热润肠。主方:麻子仁丸(《伤

寒论》)。药物:火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。

3.1.2肠道气滞证治法:顺气导滞。主方:六磨汤(《证治

准绳》)。药物:沉香、木香、乌药、枳实、槟榔、大黄。

3.1.3肺脾气虚证治法:益气润肠。主方:黄芪汤(《金匮

翼》)加味。药物:炙黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、

莱菔子。

3.1.4脾肾阳虚证治法:温润通便。主方:济川煎(《景岳

全书》)。药物:当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。

3.1.5津亏血少证治法:滋阴养血,润燥通便。主方:润

肠丸(《沈氏尊生书》)。药物:当归、生地、火麻仁、桃仁、枳

壳、肉苁蓉。

3.2随症加减

兼痔疮便血者,加槐花、地榆;便秘干结如羊屎状者,加

柏子仁(捣)、火麻仁、栝蒌仁;咳喘便秘者,加苏子、瓜蒌仁、

杏仁;忧郁寡言者,加柴胡、白芍、合欢花;舌红苔黄、气郁化

火者,加栀子、龙胆草;乏力汗出者,可加党参、桔梗;气虚下

陷脱肛者,加升麻、柴胡、桔梗、人参;面白眩晕者,加玄参、何

首乌、枸杞;手足心热、午后潮热者,加知母、胡黄连;腰膝酸

软者,加黄精、黑芝麻、桑椹。

3.3中成药治疗

3.3.1麻仁润肠丸每次1-2丸,每日2次,适用于肠道

实热证;黄连上清丸:水丸或水蜜丸每次3～6g,大蜜丸每次

1～2丸,每日2次。适用于邪火有余、肠道实热证。

3.3.2枳实导滞丸每次6～9g,每日2次,适用于湿滞食

积、肠道气滞证;木香槟榔丸:每次3～6g,每日2～3次,适

用于肠道气滞证;四磨汤:每次20ml,每日3次。适用于肠

道气滞证者。

3.3.3便秘通每次20ml,每日2次;苁蓉通便口服液:每

次10～20ml,每日1次。适用于脾肾阳虚证。

3.3.4芪蓉润肠口服液每次20ml,每日3次,适用于肺

脾气虚证。

3.3.5五仁润肠丸每次1丸,每日2次,用于津亏血少

证。

3.4其他疗法

3.4.1针刺疗法体针疗法:多选用大肠俞、天枢、支沟等

穴,实秘用泻法;虚秘用补法。肠道实热可加针刺合谷、曲

池;肠道气滞可加刺中脘、行间;脾气虚弱加针刺脾俞、胃俞;

脾肾阳虚可艾灸神阙、气海。耳针疗法:常用胃、大肠、小肠、

直肠、交感、皮质下、三焦等穴位,一次取3、4个穴位,中等刺

激,1日1次,两耳交替进行,每天按压10次,每次3min。

3.4.2灌肠疗法常用药物:番泻叶30g水煎成150～200

ml,或大黄10g加沸水150～200ml,浸泡10min后,加玄明

粉搅拌至完全溶解,去渣,药液温度控制在40℃,灌肠。患者

取左侧卧位,暴露臀部,将肛管插入10～15cm后徐徐注入

药液,保留20min后,排出大便,如无效,间隔3～4h重复灌

肠。适用于腹痛、腹胀等便秘急症,有硬便嵌塞肠道,数日不

下的患者。

3.4.3敷贴疗法穴位敷贴就是将药物研末,用一定的溶

媒调成膏状或者糊状,或将药物煎煮取汁浓缩后,加入赋形

剂,制成糊状药膏,敷贴固定于选定穴位或脐部,通过皮肤吸

收,作用于肠道,从而达到通便目的。实证多用大黄粉、甘遂

末、芒硝等;虚寒证多用附子、丁香、胡椒、乌头等。

2.4.4生物反馈疗法在模拟排便的情况下将气囊塞入直

肠并充气,再试图将其排出,同时观察肛门内外括约肌的压

力和肌电活动,让患者了解哪些指标不正常,然后通过增加

腹压,用力排便,协调肛门内外括约肌运动等训练,观察上述

指标的变化,并不断调整、训练,学会有意识地控制收缩的障

碍、肛门矛盾收缩或肛门不恰当地松弛,从而达到调整机体、

防治疾病的目的。适用于出口梗阻型便秘。

·731·慢性便秘中医诊疗共识意见(2009,深圳)

4诊治流程

5疗效评定

5.1症状疗效评价标准

5.1.1主要症状单项症状的记录与评价[22,23]①参考

Bristol粪便分型标准对便秘进行评分[23]:粪便性状的描述

根据Bristol粪便性状分型。Ⅰ型,坚果状硬球;Ⅱ型,硬结状

腊肠样;Ⅲ型,腊肠样,表面有裂缝;Ⅳ型,表面光滑,柔软腊

肠样;Ⅴ型,软团状;Ⅵ型,糊状便;Ⅶ型,水样便。Ⅳ～Ⅶ型,

计0分;Ⅲ型,计1分;Ⅱ型,计2分;Ⅰ型,计3分。②排便困

难、过度用力排便评分标准:无,计0分;偶尔,计1分;时有,

计2分;经常,计3分。③排便时间(min/次)评分标准:<

10,计0分;10～15,计1分;>15～25,计2分;>25,计2分。

④下坠、不尽、胀感评分标准:无,计0分;偶尔,计1分;时

有,计2分;经常,计3分。⑤频率(1次/d)评分标准:1～2,

计0分;3,计1分;4～5,计2分;>5,计3分。⑥腹胀评分标

准:无,计0分;偶尔,计1分;时有,计2分;经常,计3分。

注:无论采用非手术治疗(包括口服药物、栓剂、生物反

馈、结肠水疗等)或手术治疗,在治疗1周、2周、1个月3个

时间点随访。

5.1.2主要症状综合疗效评定标准按改善百分率=(治

疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%,计算

症状改善百分率。症状消失为痊愈,症状改善百分率≥80%

为显效,50%≤症状改善百分率<80%为进步,症状改善百

分率<50%为无效,症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和

显效病例数计算总有效率。

5.2证候疗效评定标准

(参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准):

采用尼莫地平法计算。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积

分)/治疗前积分×100%。①临床痊愈:主要症状、体征消失

或基本消失,疗效指数≥95%。②显效:主要症状、体征明显

改善,70%≤疗效指数<95%。③有效:主要症状、体征明显

好转,30%≤疗效指数<70%。④无效:主要症状,体征无明

显改善,甚或加重,疗效指数<30%。

5.3肠动力学疗效评定标准

胃肠传输试验是服用不透X线标志物的试餐后,在X

线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目和停留

具体部位,根据治疗前后平片上标志物的分布及排出率,有

助于评估便秘是慢传输型或出口梗阻型,并辅助评价肠道动

力改善情况。

5.4肛门直肠功能评价

肛门直肠测压有助于评估肛门直肠的动力和感觉有无

障碍及治疗前后的改善情况。排粪造影测量治疗前后肛直

角的度数及力排、静息时的变化幅度,肛上距、乙耻距、小耻

距、骶直间距、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离

变化,有助于评估疗效。球囊逼出试验可评估排出障碍有无

改善。

另外,盆底肌电图、肛门超声内镜检查对于肛门直肠功

能评价亦有一定帮助。

5.5生存质量评价标准

中医药治疗慢性便秘可以改善患者的生存质量,目前国

内采用汉化版SF236健康调查量表进行评价较普遍;患者报

告结局指标(patientreportedoutcomes,PRO)是近些年来国

外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO

量表,即患者报告结局指标的测评量表。在慢性病领域,从

患者报告结局指标的角度入手,以量表作为工具来评价中医

临床疗效,已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法,

研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表[24],对慢性便秘

的疗效评价有借鉴意义。

5.6其他

许多慢性便秘患者存在精神心理障碍,慢性便秘症状的

严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关,因此,精神心理因素是

慢性便秘发病的重要因素之一,用Hamilton焦虑他评量表

(HAMA)及Hamilton抑郁他评量表(HAMD)对FD患者的

精神心理状态进行评定可以运用到慢性便秘疗效评价中。

6转归与随访

不同病因引起的慢性便秘有不同的预后,在消除或缓解

·831·中国中西医结合消化杂志2010年4月第18卷第2期

相关病因基础及规范综合治疗后症状多可以改善。便秘日

久不治可以引起痔疮、肛裂,以致便血,还可能导致肝性脑

病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生和盆底结构的改

变,严重时可引起死亡率高的粪性结肠穿孔。便秘患者排便

过度用力努挣,可诱发疝气,若伴有急性心肌梗死、脑血管意

外等疾病者甚至可导致死亡。

长期自行服用各种刺激性泻剂,如酚酞、蒽醌类药物、蓖

麻油等易出现泻剂依赖性结肠、电解质紊乱等不良反应,并

可引起结肠黑变病,增加大肠癌的危险性。

慢性便秘患者需接受一个阶段的维持治疗,达到每日有

效通便。在这一基础上,摸索能否减量维持疗效,因存在个

体差异,随访时间不能一概而论,多于治疗1周、2周、1个月

3个时间点随访,随访一般持续6个月。

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项目负责:张声生李乾构

共识执笔人:时昭红(武汉中西医结合医院)

共识意见专家(按姓氏笔画排列):马贵同、马骏、牛兴东、王垂杰、王新月、白光、李佃贵、李军祥、李乾构、

李振华、刘敏、刘风斌、刘绍能、朱生梁、劳绍贤、沈洪、时昭红、汪红兵、杨春波、杨晋翔、杨胜兰、张声生、

单兆伟、周学文、周福生、唐旭东、唐志鹏、黄穗平、魏玮,等109位专家。

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