·国际学术动态·
编者按亚太地区非酒精性脂肪性肝病工作组由FarrellGC牵头,香港、上海、台北、新加坡、日本、澳大利亚、
马来西亚、印度尼西亚等国家和地区10余位专家参加。亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南初稿于2006年
11月5日—6日在香港制定,终稿在11月26日—29日菲律宾亚太地区消化疾病周大会通过,并将于2007年发
表在JournalofGastroenterologyandHepatology等英文期刊。我国范建高教授全程参与此次指南的制定并负责对指
南的部分内容进行解读。
亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南
亚太地区非酒精性脂肪性肝病工作组(2006年11月修订)
范建高蔡晓波译
作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心
通讯作者:范建高,E2mail:fanjg@citiz.net
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)为西方发达国家最常见的
肝病,累及约20%～30%的普通成人。众多研究表明,脂肪肝
亦已成为亚太地区的重要肝病,社区成人NAFLD患病率波动
于10%～45%之间,这与北美的流行病学资料大致相似。尽管
NAFLD的患病率因调查对象的年龄、性别、种族组成以及诊断
标准的不同而有差异,但在过去的15年间亚太地区NAFLD的
患病率增长迅速且预计将来仍会进一步增加,这与当地营养过
剩、肥胖、2型糖尿病以及代谢综合征的患病率增加趋势相一
致。
来自中国、日本和韩国大样本的社区调查显示,NAFLD与
内脏性肥胖、胰岛素抵抗以及代谢综合征关系密切。这些研究
均发现年龄、性别调整后的肥胖症的患病率与NAFLD患病率
变化趋势相平行,并且东南亚成人NAFLD与代谢综合征享有
共同的种族易感性。然而欧洲成人肥胖标准并不适用于亚洲
人群,只有使用亚太地区成人肥胖(特别是内脏性肥胖)的诊断
标准才能充分显示代谢危险因素与NAFLD的相关性。亚洲地
区NAFLD患者肝组织学改变同样包括单纯性脂肪肝、非酒精
性脂肪性肝炎(NASH)到肝硬化和肝癌整个疾病谱。有限的研
究资料表明,亚洲人NAFLD的自然史与欧洲人群基本相似。
本指南提出了亚太地区NAFLD的工作定义,并制定了
NAFLD的初步评估及治疗原则的临床建议,而同期发表的系列
综述则从循证医学角度说明和解读指南。所有这些都旨在提
高亚太地区临床医生对脂肪性肝病的早期诊断及其防治水平。
推荐1:工作定义
鉴于NAFLD的病理诊断通常难以获得,为此从科学研究
和临床实践需要出发亟需制定NAFLD的工作定义。
推荐1A具备以下3项腹部超声异常发现中的两项以
上者可诊断为脂肪肝:(1)肝脏近场回声弥漫性增强(明亮肝),
回声强于肾脏;(2)肝内管道结构显示不清;(3)肝脏远场回声
逐渐衰减。对于排除其他损肝因素[特别是过量饮酒(折含乙
醇量男性每周>140g,女性每周>70g)和相关药物]的脂肪肝
患者,需高度怀疑NAFLD可能。
推荐1B对于不明原因的血清丙氨酸氨基转移酶
(ALT)升高者,如果影像学提示脂肪肝且存在代谢危险因素,那
么NAFLD最有可能是其转氨酶异常的原因。
推荐2:排除标准
1.排除过量饮酒(每日折含乙醇量>50g或每周>350g)
对于NAFLD的诊断至关重要,因为过量饮酒者的脂肪肝属于
酒精性肝病的范畴。将男性每日饮用乙醇<20g(<140gP周),
女性每日饮用乙醇<10g(<70gP周)作为“非酒精性”肝病的诊
断标准在亚太地区已成共识。饮酒量介于两者之间的患者其
肝脏损伤的原因难以确定,处理这类患者时需考虑酒精和代谢
因素并存的可能。
2.除外存在可导致脂肪肝的全身性性疾病以及正在服用
或近期内曾经服用可致ALT和γ-谷氨酰转肽酶(GGT)升高的
药物(包括中药)的患者。此时疾病的命名应该包括病因和相
应的病理改变,例如:他莫昔芬相关的脂肪性肝炎;全胃肠外营
养相关肝脂肪变,而不是笼统的诊断为“继发性NASH”。
3.在将肝功能异常归结于NAFLD之前,需排除所有常见的
(乙型肝炎、丙型肝炎)和少见的(自身免疫性肝病、Wilson病、α2
1抗胰蛋白酶缺乏症)肝病,以及肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾
病。然而对于肝酶异常的HBsAg阳性患者,若其血清HBVDNA
滴度低于104拷贝Pml且存在代谢危险因素时,则肝酶异常可
能是由脂肪肝所致。
推荐3:初步评估
对于存在代谢危险因素(内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂紊
乱、代谢综合征)的患者,应通过肝功能试验和肝脏超声检查明
确有无脂肪肝。对于肝功能异常和P或影像学检查提示脂肪肝
的患者,需做进一步的检查旨在:(1)明确NAFLD的诊断;(2)寻
找潜在的代谢危险因素;(3)排除其它疾病;(4)分析NAFLDP
·15·肝脏2007年2月第12卷第1期
?1994-2009ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net
NASH可能的严重程度。检查内容包括人体学指标、血液学和
生化指标、胰岛素敏感性以及肝脏影像学改变。
常规检查:(1)人体学指标:身高、体重、腰围,计算体重指
数(BMI),建议参照亚太地区成人超重和肥胖标准;(2)动脉血
压;(3)全血细胞计数(血常规);(4)血清HbsAg,抗2HCV、抗核抗
体;(5)生化全套:ALT、AST、GGT、白蛋白、球蛋白以及胆红素;
(6)血脂全套:至少包括甘油三酯、高密度脂蛋白2胆固醇、低密
度脂蛋白2胆固醇;(7)胰岛素敏感性:空腹血糖(FPG),对于FPG
≥5.6mmolPL且无糖尿病史的患者,建议进行75g葡萄糖耐量
试验(OGTT);(8)影像学检查:腹部超声,并根据推荐1A相关指
标进行评估。
一旦NAFLD诊断确定,可供选择的检查包括:(1)腹部CT:
用于肝脏超声检查结果模棱两可时;(2)胰岛素敏感性:对于空
腹血糖正常者作75gOGTT,空腹和餐后2h血清胰岛素、C肽;
(3)凝血酶原时间;(4)肝活检:NAFLD的诊断通常无需肝活检
证实,建议肝活检用于①常规检查难以明确诊断的患者;②进
展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者;
③入选临床试验的患者;④由于其他目的而行腹腔镜检查(如
胆囊切除术、胃捆扎术)的患者,此举旨在减少肝活检风险和增
加顺从性。
建议只用于科学研究的检测项目:质子磁共振光谱学定量
检测肝脏甘油三酯含量;DEXA扫描或腹部CT明确体脂分布;
通过血清生化指标鉴别肝脂肪变和NASH以及评估肝纤维化
程度。
推荐4:肝活检评估
推荐肝活检病理学诊断和临床试验治疗前后评估采纳美
国国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南,无论是
常规病理报告还是科学研究最好进行NAFLD活动度积分
(NAS)和肝纤维化积分评估。不要轻易将没有脂肪性肝炎组织
学特征的隐源性肝硬化归因于NAFLD或NASH,必须寻找有无
其他原因所致肝硬化的可能。
推荐5:治疗原则
1.鼓励所有NAFLD患者通过控制饮食和增加有氧锻炼等
措施改变不良生活方式,通常需要有一定程度的体重下降才能
有益于NAFLD的防治。最有效的减肥措施以及如何防止体重
反跳有待进一步探讨。
2.寻找并积极治疗代谢危险因素,包括有效控制血糖和纠
正血脂紊乱。NAFLD患者使用他汀类药物(HMG2CoA还原酶抑
制剂)是安全的,如果临床需要可以常规使用他汀类治疗血脂
紊乱,一般无需加强肝功能监测。
3.合并肥胖的NAFLD患者如果通过改变生活方式未能有
效减重,建议其去肥胖中心接受专业治疗,减肥药物治疗无效
的肥胖患者可考虑实施减肥手术。
4.针对脂肪性肝病的治疗药物至今仍在研究之中,目前尚
无推荐用于NAFLD常规治疗的保肝药物。
(收稿日期:2006212230)
第57届美国肝病学会年会内容专题报告会纪要
倪武
作者单位:200003第二军医大学上海长征医院感染科
上海市医学会传染病与寄生虫病分会和肝病学分会于
2006年12月19日联合举办2006年第57届美国肝病学会
(AASLD)年会专题报告会。约120名感染病和肝病医师参加了
本次交流活动。
缪晓辉教授介绍了2006年度AASLD年会的概况。本届
AASLD于10月27日—31日在美国波士顿召开,共有来自全球
各地的约4000余名专家参会,我国参会代表以感染病和肝病
专家为主,从事肝脏外科领域相关研究的专家较少。中国大陆
学者仅有壁报交流,无大会发言。本届会议有关丙型肝炎治疗
的报告偏多,而在乙型肝炎的治疗方面未报告有重大突破性研
究进展,关于肝移植术相关的内、外科问题已成为一个热点话
题。有关恩替卡韦(ETV)的3年抗毒治疗临床研究结果,尤其
是其耐药的问题,成为与会临床学者关注的问题,替比夫定
(LdT)的全球Ⅲ期临床研究结果也在大会上进行了报告。缪教
授还介绍了本次会议在组织形式、会议安排和硬件设备等方面
的优势,值得我国学者在今后组织学术会议时加以借鉴,以期
达到更好的学术交流与合作的目的。
一、丙型肝炎研究进展
上海交通大学瑞金医院林芝莓教授着重介绍了有关丙型
肝炎患者行肝移植术后丙型肝炎复发的有关问题。有研究表
明,丙型肝炎患者肝移植后第1年有50%患者组织学证实出现
丙型肝炎复发,丙型肝炎复发是患者肝移植后死亡或再次肝移
植最常见的原因。丙型肝炎患者在肝移植后6个月,急性丙型
肝炎的发生率可达75%;移植后第5年,80%患者有慢性丙型
肝炎,30%发展为肝硬化;4%～7%患者表现为亚急性肝衰竭。
影响丙型肝炎复发的因素有:免疫抑制剂的选择,抗病毒治疗
的时间和剂量以及受体和供体的因素等。皮质类固醇在治疗
急性排异反应时可使HCVRNA水平上升,组织学复发,甲强龙
静脉治疗可使HCVRNA水平上升4～100倍;皮质类固醇在治
疗急性排异反应时可使丙肝患者肝移植后病死率和移植肝衰
竭发生率增加。有关丙肝患者肝移植前后抗病毒治疗的疗效
尚缺乏大样本的临床研究证据,一些小样本的临床研究表明,
肝移植前后抗HCV治疗的疗效均不甚满意,持续性病毒学应
答率低,移植前抗病毒治疗的患者耐受性差。
·25·ChineseHepatology,Feb2007,Vol12,No.1
?1994-2009ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net
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