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·国外糖尿病研究·
新诊断1型糖尿病患者的干预研究指南
美国糖尿病协会免疫学工作组:GreenbaumC.j,LeonardC.H.Diabetes,2003,52:105921065
1型糖尿病,是一种自身免疫性疾病,最终破坏胰岛中
产生胰岛素的β细胞。对于自发1型糖尿病NOD大鼠模型
的研究,证实此种疾病是可以预防的。1型糖尿病的患者及
其亲属、研究者、政府以及企业都在共同努力,试图考察各种
干预P预防治疗措施对人类的作用。这些治疗可能要承担一
定的风险,包括加速β细胞功能的损失、恶性变和感染。从
科学和伦理的角度讲,要求研究者通过干预研究得到最多的
信息,最小的危险。为了达到这个目的应该将试验设计标准
化。胰岛自身抗体检测和检测胰岛素分泌第一时相的静脉
葡萄糖耐量试验的标准化是重要的进展,可以在患者的亲属
中进行疾病危险的分层。在新诊断的1型糖尿病患者中进
行干预试验的文献显示:各个试验的入选标准、试验设计、试
验周期和结果评价都有很大差别。应用标准化的设计方案
有助于将资料进行比较和统筹分析,并且对可能的治疗措施
进行评估。
本文目的着重环顾发表的各种试验,并且提出对新诊断
患者进行的Ⅰ期和Ⅱ期干预试验的标准试验方案。重点讨
论:试验对象、试验设计和试验结果。
一、研究对象:纳入标准
11糖尿病的诊断
背景1型糖尿病会有不同的临床表现,可能反映基础
疾病的病理机制的不同,在这方面我们还没有直接的认识。
一些患者出现急性脱水和酮症酸中毒,而其他人可能有很少
的或者没有症状。对自然病史的研究显示这些不同可能与
β细胞功能损失的速度以及剩余的β细胞功能相关,由遗传
和其他因素所决定,这些因素调控着疾病的病理。然而,临
床表现与干预治疗的有效性之间的关系尚不清楚(表1)。
表1入选标准
糖尿病的诊断·根据ADA标准
年龄·Ⅰ期研究年龄≥18岁
·Ⅱ期和Ⅲ期研究年龄≤35岁
自身抗体·GAD65、胰岛素、IA2或ICA4种抗体中存在1种
开始治疗与诊断糖尿病
之间的关系
·基线MMTT的C肽峰≥0.2pmolPL
·如果是早发研究,入选的个体应该是
诊断2～12周
21建议
·由医生确定从糖尿病发病到确诊之间的时间,根据公
认的ADA的诊断标准。
·记录如下情况:年龄、性别、发育情况、糖尿病家族史、
血糖、碳酸氢钠、是否存在酮症酸中毒、体重减轻、多尿、烦
渴、HbA1C、胰岛自身抗体、胰岛素需要量以及HLA类型。
31年龄
背景临床前期和临床后期1型糖尿病的自然病史随
年龄不同而有所不同。已经明确的是,β细胞破坏的速度与
年龄呈负相关。年龄的作用与易感的HLAⅡ类(例如DR3,
4;DQ2,8)和HLAI类(例如A24)等位基因的数量直接相关。
敏感的等位基因越多,发病和诊断的年龄就越早,自身免疫
反应也更强烈,表现在胰岛自身抗体的数量。因此,年轻的
患者就更需要有效的干预治疗。另一方面,年龄较大的患者
β细胞破坏的速度较慢,因此有较宽余的进行干预的机会;
即便如此,如果这一过程是“可调控的”,那么重要的是不能
冒险进行干预治疗。
虽然一个年龄上限可以将典型的1型糖尿病与缓慢进
展的1型糖尿病或成人晚发自身免疫性糖尿病进行区分,但
在儿童和年轻成人中仍然有临床2型糖尿病与自身抗体同
时存在的情况。在知情同意与募集的过程中也要考虑到年
龄这个问题。
41建议
·将治疗组和对照组患者的年龄尽可能地匹配。
·在I期试验中,只入选年龄≥18岁的患者。
·限制入选年龄<35岁的患者。
51自身抗体
背景1A型糖尿病是一种免疫介导的疾病,导致β细
胞的损害。在过去的几十年中,已经在危险个体或者已发病
的患者中发现了胰岛对GAD65同功型产生的自身抗体
(GADAb),对酪氨酸磷酸酶样胰岛素瘤抗原IA2产生的自身
抗体(IA2Ab)和对胰岛素产生的自身抗体(IAA)。虽然高达
10%的临床1型糖尿病的患者胰岛自身抗体阴性,而且10%
～15%的临床2型糖尿病的患者自身抗体阳性,自身抗体的
检测仍然最有力地说明这型糖尿病是由免疫介导的。大多
数人同意存在一种或多种胰岛自身抗体(在糖尿病诊断2周
内检测GADAb、IA2Ab或IAA)表明存在免疫介导,足以作为
入选的标准。有争论的是如果只存在ICA是否也足以作为
入选的标准。用免疫荧光的方法检测ICA要求较大的样本
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量,而且与新近检测GADAb、IA2Ab和IAA所用的放免方法
相比较难操作。对于有糖尿病危险的个体,单独存在ICA或
其他任何一种自身抗体都不能入选预防研究,因为有一定的
风险;然而,对糖尿病个体,ICA是免疫介导疾病的一个标
志。因此,糖尿病的患者如果ICA肯定阳性,而其他三个自
身抗体都不存在也可以入选参加研究。
61建议
·入选患者在以下4种胰岛自身抗体中至少有1种为阳
性:GAD65抗体、胰岛素抗体(如果胰岛素治疗<2周)、IA2
抗体或ICA抗体。
71从发病到诊断的时间
背景总的说来,从发病到诊断的时间与C肽的分泌呈
负相关。然而,从DCCT和其他研究中得到的资料显示一些
1型糖尿病的患者仍有残存的C肽释放,即便在诊断的5年
之后仍然如此。因此从发病到诊断的时间并不是β细胞剩
余功能的一个准确指标。另外,在糖尿病控制不好的情况下
C肽分泌的检测是不可靠的(见下述)。
已经提出了疾病的2种模型:其一是在持续免疫攻击的
基础上临床发病,β细胞功能最终不足以维持正常血糖;另
一种模型是β细胞急性损毁,提示临床诊断。后者重要的是
在较短的时间内开始治疗。另外,从环胞菌素试验中所得到
的资料显示早期治疗是有益的。因此,研究者愿意入选那些
近期诊断的个体进行“早发试验”。
这些早发研究应该与另一些研究相区别,后者唯一的入
选标准是残存的C肽释放。后者与始自诊断时病程匹配的
占少数,或随机者多数特别重要的是进入试验可能残存C肽
持续分泌的问题。
81建议
·在液体混合餐耐量试验(MMTT)(SustacalPBoost)中C肽
峰≥2.0pmolPL。这项基线试验只能在患者代谢稳定之后进
行(至少在诊断2周以后)。
·早发研究应该只入选诊断<12周的患者。另外,没有
建议其他的特殊的从发病到诊断的时间。
二、试验设计
11入选例数
背景Ⅰ期和Ⅱ期研究通常都不够大,不足以将患者按
照重要的变量进行分层(表2)。
表2试验设计
患者例数·入选尽可能多的患者以进行分层
研究周期·要评价有效性最少要2年
影响结果的因素
·尽量进行强化控制(例如,在不出现
低血糖的情况下尽可能使糖化血红
蛋白达到正常)
在Ⅱ期和Ⅲ期试验中要随机、安慰剂
对照和双盲
21建议
·尽量包括足够多的例数,能在Ⅲ期试验中足够进行分
层。对于小规模的临床试验,收集所有患者标准化的原始资
料,以后进行综合分析。应该纪录年龄、性别、发育状况、糖
尿病家族史、从发病到诊断的时间、临床表现(如上述)、
HLA、基线免疫标志物和C肽水平。
31试验周期
背景假定在诊断之后混合餐或胰升血糖素刺激的C
肽释放降低,通过效力计算可以预测干预减缓降低的速度。
然而,对新诊断成人所进行的研究中对照组的资料显示,在
第一年里C肽没有、或仅有很少的下降。因此,在诊断或开
始治疗1年之后所进行的评价不能够准确地反应结果,尤其
是对于那些在这一阶段C肽仅有轻度下降的成人。然而,此
时的评价能够提供短期安全性的资料。
41建议
·对治疗的评价至少要2年,尤其是在成人;1年的评价
可以提供安全性的资料。
51影响检测结果的因素
背景糖尿病的治疗、体育锻炼、饮食控制、检测的时
间,以及其他变量都会影响糖尿病的控制及其检测的结果。
糖尿病患者标准的治疗是“强化”控制(例如,HbA1c<
7%)。在一些干预试验中,如果患者血糖正常就停止应用胰
岛素。尚不清楚在蜜月期继续胰岛素治疗是否是有益的,但
是间接的证据表明的确如此。胃肠外的胰岛素应用不能够
预防糖尿病,这并不说明胰岛素治疗对于糖尿病患者是没有
益处的。因此,除非患者已经达到了“不需要胰岛素”的终点
(见下述),仍应该继续胰岛素治疗。
61建议
·尽量将那些可能影响糖尿病控制和P或结果检测的变
量标准化。
·在Ⅱ期和Ⅲ期试验中将患者随机化。
·尽量做到安慰剂对照和双盲。
·用盲法进行血样检测。
·请外部的委员会(例如,一个资料安全性监测委员会)
对安全性和其他资料进行回顾,如果由于安全性的原因可以
对研究者和患者揭盲。在其他情况下,不能揭盲进行资料分
析,直至研究结束。
·尽量实行强化控制(例如,在不出现低血糖的情况下尽
可能使HbA1c达到正常)。
·尽可能维持胰岛素治疗(避免低血糖),除非患者达到
不需要胰岛素的终点(见下述)。
三、试验结果检测
11代谢检测
背景有很多实验可以用来评价β细胞功能。在健康
个体中,静脉、肌肉或皮下注射胰升糖素;静脉注射磺脲类药
物;静脉注射胰升糖素样肽1;静脉注射或口服氨基酸;静脉
注射或口服葡萄糖;或者混合餐都可以刺激C肽释放。在环
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胞菌素干预研究中,1型糖尿病患者在MMTT中C肽有反
应,而同时对静脉注射葡萄糖和胰升糖素却没有反应。虽然
有人建议检测口服混合餐4h后C肽的反应能够提供更多
有用的信息,因为很多β细胞功能受损的患者在2h不能达
到C肽的峰值,但大多数研究只评价了口服混合餐2h后C
肽的反应。不幸的是,4h的MMTT很难操作,尤其在那些胰
岛残存功能很少的患者,因为他们在实验过程中可能出现低
血糖或者高血糖。另一种可选择的方式是静脉注射胰升糖
素刺激C肽释放,已经用于初发病的研究中。然而,关于
MMTT与胰升糖素实验结果之间关系的信息很有限[92,94,95],
没有资料显示哪个实验优于另一个。虽然如此,为了使终点
标准化,建议应用MMTT实验。如果研究者选择进行静脉注
射胰升糖素刺激C肽释放实验,至少在基线和每年都要另外
进行MMTT实验,以得到有可比性的资料(表3)。
表3
代谢检测·每3个月进行2小时MMTT
免疫检测·自身抗体检测标准化
初级结果·治疗组与对照组2小时C肽AUC有差别
次级结果·每公斤体重胰岛素用量,糖化血红蛋白水平
很少有关于确诊1型糖尿病的患者C肽释放实验影响
因素的报告。重要的是要考虑在实验前阶段患者糖尿病的
控制情况。虽然有一项研究报告外源胰岛素对MMTT没有
影响,但是大多数试验设计都建议在实验前不用胰岛素。是
否这仅应用于短效胰岛素?是否适用于用泵输注胰岛素?
总体血糖水平对于C肽释放的重要性尚存争议。一些研究
认为没有影响,而其他则认为只有在没有低血糖或高血糖的
情况下实验才是有效的。
21建议
·每季度用液体MMTT评价C肽释放。
·晚间的胰岛素仍照常使用,但晨起不用任何类型的胰
岛素。如果是用胰岛素泵,仍继续用基础量,但不用餐前大
剂量。空腹血糖在4～11.1mmolPL(72～200mgPdl)时才能进
行实验。
31免疫检测
背景抗体(滴度、同种型、IgG亚类和抗原决定簇)和T
细胞反应(增殖、活化标志物和产生细胞因子)可能随干预治
疗有所变化,因此会提供重要机制的“替代标志物”的信息。
然而,自身抗体的变化不能够作为结果检测,因为这些标志
物的变化与治疗效益之间的关系尚不清楚。例如,在环胞菌
素试验中,胰岛抗体水平与治疗效益不相关。
IgG自身抗体亚类和胰岛抗原反应性T细胞的反应等标
志物的位置尚不清楚。对于这些细胞的测定由ADA免疫学
工作组(ImmunologyofDiabetesSocietyWorkshops)评估。T细
胞的测定尚需改进,这样再生的、定量和定性的反应都可以
检测。
41建议
·检测胰岛自身抗体,冻存血清P血浆以备今后的研究。
可以考虑冻存血液中的单个核细胞以备将来分析。
·根据HLA类型评价免疫标志物。
51初级和次级结果
背景研究已经报告随着时间的推移C肽的空腹水平、
峰值和曲线下面积(AUC)都有变化。不清楚哪一个更有用。
另外,不知道是否C肽对血糖的作用更可靠。青春发育期和
成熟期C肽是不同的,但这个因素通常不被考虑。
停用胰岛素并不是治疗的初级目标,只在预防出现低血
糖时才能停用。然而,对于一些患者来说,治疗最终可以使
他们恢复到不需要胰岛素的正常血糖状态。
61建议
·初级结果定义为治疗组与对照组2hC肽释放的曲线
下面积有明显的差别。另外要分析C肽反应的增量和峰值。
其他的分析,例如C肽反应达峰时间或4hC肽释放的曲线
下面积,可以作为适当探索的结果。
·次级结果定义为每公斤体重胰岛素用量和糖化血红蛋
白水平。
·诊断之后至少1年的患者,胰岛素用量很少,3个月内
分别2次HbA1c水平正常,可能会“不需要胰岛素”。但是,
在停止慢性胰岛素治疗之前,需要证实对葡萄糖的反应正
常。这些患者应该在停用胰岛素3天后进行标准的口服葡
萄糖耐量试验。在这种条件下如果糖耐量正常则提示达到
不需要胰岛素的状态,可以停止慢性胰岛素治疗。建议进行
严密的随访,重复检测糖化血红蛋白和糖耐量试验,如果出
现异常恢复胰岛素治疗。
四、结论
这个ADA免疫学工作组的指南是用以促进干预治疗的
比较。将来,新的分析技术和新的检测结果资料的发展和验
证将毫无疑问地要求修改这些建议,但是将临床干预试验标
准化的原则使患者、家庭和研究者都受益,应该保持。
童玉译钱荣立审校
·722·中国糖尿病杂志2003年第11卷第3期ChinJDiabetes,June2003,Vol11,No3
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