心源性休克液体复苏策略成都医学院第一附属医院临床医学院重症医学科王学东心源性休克心排量减少所导致的重要器官低灌注的状态心源性休克诊断标准（1）收缩压<90mmHg持续30min以上，或平均动脉压<65mmHg持续30min以上，或为使血压≧90mmHg而使用缩血管药物（2）有肺淤血或左室充盈压力升高（3）至少有下列一项器官灌注受损的表现：a、神志改变b、皮肤湿冷c、少尿d、乳酸升高心功能这么差，如何施行液体复苏？需要吗？。。。。。充分复苏OR限制性复苏？晶体液OR胶体液？等渗液OR高渗液？即刻复苏OR延迟复苏？常温OR低温？如何监测？如何评估？复………..理想化的心源性休克本课件涉及的内容：本课件不涉及的内容：左心收缩舒张力下降缺血缺氧性心肌病心肌损伤性疾病心肌功能性疾病瓣膜性心脏病心内解剖异常分流（ASD、VSD、PDA、TOF等）心室流出道梗阻肥厚性心肌病扩张型心肌病室壁瘤传导系统异常（窦、房室结、房性、室性）肺动脉高压（原发性、继发性）肺栓塞张力性气胸胸壁结构异常电解质平衡失常容量复苏争论的原因五个不能1.不能准确判断血容量状态2.不能准确判断组织灌注状态3.不能准确判断组织氧合状态4.不能准确判断容量不足与过量5.不能准确判断输液速度液体评估的四个问题1.容量平衡2.液体分布平衡3.血浆渗透压平衡4.内环境与血清电解质平衡液体治疗的三个方面1.维持性液体生理需要2.补充性液体丢失异常分布3.治疗性液体水电解质酸碱失衡心脏功能评估1.心脏前负荷2.心肌收缩能力3.心脏后负荷4.心室顺应性、协调性4.液体反应性5.心肺功能协调性氧供需平衡（DO2≈VO2）VO2DO2代谢需求氧合情况COHBSV出血贫血血液稀释造血功能异常应激高热疼痛骨骼肌运动肌颤呼吸急促焦虑烦躁FiO2PEEPPaO2HR后负荷心肌收缩力优化HR前负荷外周血管阻力血容量变化心脏疾病麻醉影响液体复苏的策略重症患者诊治的基础，治疗的基石液体管理：系统化、动态化、个体化明确：早期液体复苏能改善患者预后容量动态评估，及时调整并优化液体治疗方案◆缩血管药物、正性肌力药物使用和红细胞输注，妨碍了单独对液体容量因素评估正常血液动力学参数常用监测指标前负荷心肌收缩力后负荷液体反应性动态液体反应性CVPCPIAP/CO快速补液试验SPV/PPV/SVVPAWPEF值SVRPLREEO容量反应性和参数试验/参数潜在机制优越性局限性快速补液试验输注晶体液250ml，5-10分钟少量液体输液前无预测Mini-快速补液试验输注晶体液100ml，＜1分钟少量液体输液前无预测SVVPPV△VTIIVC/SVC变异度机械通气时心肺交互作用不输液自主呼吸：VT＞8ml/kg；呼吸系统顺应性＜30ml/cmH2O；心率/呼吸＞3.6心律失常右心衰竭呼气末阻断试验（EEO）机械通气时心肺交互作用不输液心律失常无影响呼吸系统顺应性无影响自主呼吸较强时被动抬腿试验（PLR）自体容量复苏不输液可逆效应腹内高压颅内高压动态血管弹性（Eadyn）PPV/SVV前负荷依赖患者血压反应SVV变化无预测评估的重要性液体复苏与心肺关系Figure1.SuperimpositionoftheFrank-StarlingandMarik-Phillipscurvesdemonstratingtheeffectsofincreasingpreloadonstrokevolume(SV)andlungwaterinapatientwhoispreloadresponsive(a)andnonresponsive(b).Withsepsis,theextravascularlungwater(EVLW)curveisshiftedtotheleft.CO=cardiacoutput,CVP=centralvenouspressure,MCFP=meancirculatingfillingpressure.ReproducedwithpermissionfromMarikandLemson(24).动脉血压（AP）ABP≈CO×SVRCO：每搏输出量心率SVR：大血管弹性循环血容量和循环系统容积的比值我国健康成人在安静状态时的收缩压为100～120mmHg，舒张压为60～80mmHg，脉压差为30～40mmHg。中心静脉压值：正常值5-15cmH2O（4-11mmHg）1.心脏前负荷以压力的形式表现；2.右心功能不全；3.静脉回流的情况。中心静脉穿刺测压部位√√×影响CVP的因素□导管末端的位置□体位□血管张力□右心室的顺应性□三尖瓣□胸、腹腔的压力□呼吸机□人机协调□心脏功能对CVP影响心衰正常液体复苏时CVP的反应性变化有反应性无反应性PAWP正常值：6-12mmHgPAWP与SV正常心衰心源性休克被动抬腿试验（PLR）PiCCOPPV是评估容量反应性的有效指标PPV评估条件：1.有创机械通气CMV模式2.VT＞8ml/L3.动脉置管SVV是容量反应的有效指标SVV＞13%，具有容量反应PPV、SVV缺陷和影响因素1.只有在CMV模式下可以精确测量2.TV＜8ml/kg，PPV、SVV阴性预测降低，若PPV/SVV>13%仍存在容量反应3.心律失常和自主呼吸患者患者不能准确测量4.胸壁顺应性明显降低时，所有指标阳性预测值降低，腹腔内高压降低发现低血容量的可能性，不会改变发生容量反应时的预测值5.存在急性肺源性心脏病时，有明显的心室相互依赖，可出现矛盾的阳性PPV、SVV、致液体复苏过度Vigileo床旁彩超-重症医生的心脏超声-液体管理心功能是否位于Starling曲线陡峭的部分初始液体复苏后：静脉回心血量、中心静脉压和心输出量互相调节开始容量复苏后：下腔静脉内径和变异率机械通气患者休克行液体复苏后PLR时：监测每搏量液体反应性监测每搏量测量主动脉血流CMV模式下测腔静脉直径及直径变异复苏液选择红细胞输注红细胞的目的：提高机体携带氧的能力内科输血HB＜60g/L外科输血HB＜70g/L如果心功能不全HB＜100g/L（1）外科手术病人首选自体输血；
（2）血红蛋白＞100g/L，原则上可以不输；
（3）血红蛋白＜70g/L，应考虑输；
（4）血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定，并进行特殊说明。悬浮红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状的患者。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注，血红蛋白60g-100g/L需输注的应有特殊情况说明。心源性休克液体复苏的几个问题为什么要进行液体复苏，需要吗？导致心源性休克的病因清楚吗？是不是休克都需要液体复苏？液体复苏能带来多大的治疗效果？心源性休克液体复苏时机及速度心源性休克初始治疗原则以问题为导向，确定复苏目标“VIP原则”：Ventilate：机械通气（保证氧供）Infusion：输液（液体复苏）Pump：泵（应用正性肌力/血管活性药物）心源性休克液体复苏的治疗目标CO动脉血压代谢指标乳酸ScVO2 尿量DO2与VO2平衡临床体征神志皮肤基于AP/LAC/CO或ScVO2/CVP分层管理为目标的循环休克诊断策略基于DO2/VO2平衡循环休克复苏流程图中心静脉压乳酸液体反应性容量复苏“金三角”容量复苏金三角成医附院ICU2017休克治疗的4个时间段（SOSD）VolumeSatus﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉salvageOptimizationStabilizationDe-escalation﹉﹉﹉﹉﹉﹉休克复苏的四个阶段优化期组织灌注不足血管活性药物管理MAP优化CO、氧输送，乳酸，ScVO2评估容量反应性有反应者行补液试验若无反应则避免行补液试验稳定期无组织低灌注证据循环稳定或血管活性药物减量维持液体平衡或负平衡，器官功能支持限制补液降阶期无组织低灌注证据不需要血管活性药物至少12小时获得液体负平衡应用利尿剂如果需要则行透析治疗复苏期严重的低血压组织灌注不足迅速纠正低血压快速容量复苏若输注30ml/kg晶体液或等效液体低血压仍持续存在则启用血管活性药物和血液动力学监测患者特征液体管理目标液体管理策略合适时间1-3天6小时内24小时内3-5天不同病因心源性休克复苏策略循环休克（心肌收缩、舒张功能障碍（心肌受损为器官损伤的一部分））急性心肌梗死（AMI）（心肌病变（变性、坏死、纤维化））急性病毒性心肌炎/急性药物、食物性心肌损伤（主要为心肌损伤）心脏手术后低心排综合征（心肌结构、功能改变）心肌缺血、缺氧，严重VitB1缺乏症（代谢性心肌病）循环休克心肌收缩、舒张功能障碍，心肌受损为器官损伤的一部分心源性休克复苏策略1、评估液体状态、反应性床旁超声2、监测APCVP、PAWP、CO、SVV/PPV、EVLW3、根据不同病因实施积极或限制性液体复苏4、液体选择以等渗晶体为主5、复苏终点早期以AP/CVP，依据LAC/ScVO2优化互为因果血流分布性休克低血容量性休克急性心肌梗死（AMI）病理特点：早期缺血缺氧性改变导致心肌顿抑，晚期心肌病变，变性、坏死、纤维化复苏策略1、积极纠正病因2、评估液体反应性3、监测AP、CVP、PAWP、CO、SVV/PPV、EVLW、LAC、ScVO24、限制性液体复苏，维持性液体治疗5、液体选择以等渗晶体为主6、VO2/DO2方案实施液体复苏急性病毒性心肌炎急性药物、食物性心肌损伤心肌损伤的特点：心肌细胞膜和肌纤维损伤，溶解、坏死、变性和肿胀，心肌纤维之间和血管周围结缔组织中炎性细胞浸润。复苏策略1、积极治疗病因2、评估液体反应性3、监测APCVP、PAWP、CO、SVV/PPV、EVLWLACScVO24、限制性液体复苏，维持性液体治疗5、液体选择以等渗晶体为主6、VO2/DO2方案实施液体复苏，若不成功则积极实施心肺替代治疗（ECMO）心脏手术后低心排综合征病理特点：心肌结构、功能改变，血液再分布平衡，炎性物质释放。复苏策略1、评估液体状态及反应性2、监测APCVP、PAWP、CO、SVV/PPV、EVLWLACScVO23、限制性液体复苏，维持性液体治疗4、液体选择以胶体液为主，等渗性晶体液，维持合适的血浆胶体压5、VO2/DO2方案实施液体复苏，若不成功则积极实施左心辅助或心肺替代治疗（ECMO）或CRRTFluidResponsivenessandtheSixGuidingPrinciplesofFluidResuscitation1.液体反应性：液体复苏的基石只有50%的危重病患者有液体反应性。液体冲击只有满足以下两点才能增加SV：1）应力性的血容量增加导致的平均循环充盈压增加。2）双心室都处在Frank-Starling上升支。2.临床表现，胸部影像学检查，CVP，超声——统统不能作为判断液体反应性的标准3.实时监测SV的技术——最理想的方法监测PLR或液体冲击导致的SV的快速变化4.液体冲击引起的血流动力学变化往往很小，并且相当短暂5.存在液体反应性不代表需要进行液体冲击6.高CVP是导致器官灌注受损的主要因素液体治疗必须建立在液体反应性的基础上，且必须能让患者血流动力学状态获益为目标大量的液体输注必须避免。MarikPE.FluidResponsivenessandtheSixGuidingPrinciplesofFluidResuscitation?Criticalcaremedicine,2016.FluidmanagementintheICU:hasthetideturned?液体管理方面未回答的问题优化循环●循环受损到什么程度需要液体干预以及评估损害的最佳指标是什么？●有液体反应性的患者输液能获益吗？●液体能减轻或者导致急性肾损伤吗？●液体的作用是否是依赖于时机而不是适应症？补充丢失●如何评估液体状态？●血管内液体损耗需要输液吗维持液体平衡●维持液体是否有益？●患者每天应该接受的最少液体量是多少？辅助其他治疗（药物治疗、营养支持）●限制液体成分是否有益？?PeterBuhlHjortrup1，AnthonyDelaney,FluidmanagementintheICU:hasthetideturned?IntensiveCareMed(2017)43:237–239END现在，我讲清楚了吗？？？？ |
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