老年人抗生素使用8.1??前言感染是老年人死亡的重要原因。与年轻人相比，其特点有：????●?对感染更敏感。????●?感染后更可发生致命性合并症。????●?感染的临床表现不典型。????●?抗生素的副作用发生率高。????有时主要是并存疾病所致，而非年龄因素。
8.2??对感染的敏感性????老年人对感染的危险性与接触细菌的数量及毒力呈正相关，与机体的防御机能呈负相关。宿主抵抗力随年龄递减，并常并存慢性疾病，如糖尿病。机械屏障（皮肤和黏膜）随年龄下降。加上免疫功能失调及免疫缺陷，促使老年人易发生感染。????住在老年护理院的老人或长期、反复住院的老人，接触病菌的机会增加。其他，如因尿潴留而插导尿管、长期卧床易使皮肤破溃及吞咽困难易致误吸，均使院内感染率增加。???8.3??老人感染的死亡率高????老人感染后的高死亡率的的因素有：????●?宿主防御功能损伤导致????●?生理贮备功能减退，如呼吸肌疲劳易致肺部感染者发生呼吸衰竭，营养不良易使生理贮备能力下降。????●?多种疾病并存，如糖尿病、缺血性心脏病及脑血管病。肺部感染者可诱发心力衰竭，此类病人如发生败血症性低血压，可致脑血管病患者发生脑卒中。????●?由于感染的临床表现不典型，可延误诊断与治疗，或由于病人或家属对病情认识不足，以致不能及时就医。???●?抗生素的副作用及药物的相互作用。???8.4??老人感染的不典型表现????老人感染的不典型表现是由于生理状态改变和并存多种疾病。提示感染的线索有；????●?老年病人，特别是认知缺陷者，不能察觉自身疾病，故长延误就诊。????●?老年病人常表现为不典型症状，如认知能力差或意识混淆、反复跌到、尿潴留及功能状态（行动和自身监护）低下，这些表现称为“老年综合症”。???●?对发热反映迟钝，许多老人发生败血症而不发热。???●?病毒感染是年轻人最常见发热原因，而老人发热常提示严重感染。???●?常无白细胞总数增高，但中性分叶粒细胞功能完整，故中性分叶粒细胞数增高则提示感染。???●?并存疾病可混淆感染症状，如肺炎了掩盖心力衰竭，败血症性关节炎可误诊为痛风、泌尿道感染症状常因下泌尿道疾病（前列腺肥大、尿道括约肌功能失调）而混淆不清。????临床医师对感染必须有高度惕性，特别是身体虚弱的老年人。应仔细评估其认知能力和功能状态。危险因素有助诊断，如吞咽困难提示误吸；糖尿病提示肝胆系统与皮肤败血症；导尿管提示泌尿道感染。????8.5??某些抗生素的药理作用在老人中的变化????老年人肌肉血流减少，故对肌肉注射的药物吸收减少。尽管消化道随年龄改变，如胃黏膜萎缩致胃酸分泌减少，胃肠蠕动缓慢，但对口服药物的吸收无明显改变。。????肌肉总量随年龄增加而减少，脂肪相对增加，这导致抗生素分布容积改变。然而临床情况即更为复杂，如分布容积可受急性感染、发热和脱水的影响。血清蛋白水平下降，降低药物与蛋白结合，已在某些抗生素中得到证实，如头孢三嗪、?头孢西丁。老人肾血流减少、肾小球滤过率下降，导致对许多抗生素的廓清能力下降，特别是氨基糖甙类。年龄对抗生素肝脏代谢的影响不明。???8.6??老人在药物互相作用和副作用方面增加危险老人具有多种疾病和多种药物同时使用，医师应知道药物的协同作用与互相作用（见抗生素附录）。使用氨基糖甙类药物应特别小心，它具有耳源与肾毒性，老人肾功能减退，其对氨基糖甙类药物的廓清率下降，故使用时应减量或延长使用间隔。血清廓清水平对老人是一个很差的指征，这由于肌肉群减少。使用各种公式计算肌酐廓清率都是有限制的。脱水病人药物分布容积减少，只要小剂量药物就能达到血药峰值浓度。另一方面。心力衰竭和有腹水的病人，药物分布容积扩大，同时减少对氨基糖甙类的廓清能力。因此，老人使用氨基糖甙类必须个体化，并应根据血药监测结果调整用药剂量。
8.7??一般用药原则????使用抗生素的原则一般与年轻人类同，但必须牢记如下几点：????●?医师必须对老人的感染要有高度谨惕，特别是最近有认知与功能改变的表现。????●?必须尽力寻找感染源，选用适当的培养方法分离致病菌。????●?一旦怀疑细菌性败血症，就应立即使用抗生素，因其死亡率和致残率很高。????●?如病原菌不明，应开始使用经验治疗。????●?使用氨基糖甙类药物应当小心，并应根据个体病人调整剂量。????●?应考虑药物间互相作用。????●?严密观察副作用。????●?根据细菌培养结果和其他微生物学资料调整抗生素
8.8??治疗
8.8.1??肺炎
社区获得性肺炎C??治疗老年CAP见第5章，亦适用60岁以上老人。(C,?)
医院获得性肺炎C??第6章治疗HAP适用老年病人。(C,?)
护理院获得性肺炎护理院肺炎，又称长期监护易得性肺炎，是CAP和HAP两者共同致病菌所致。护理院老人口腔细菌是需氧菌与革兰阴性兼性厌氧菌混合细菌。故护理院老人的吸入性肺炎是由革兰阴性细菌所致。????B??老年肺炎分离致病菌常很困难，很难留取痰标本，且常被口腔革兰阴性菌株污染。故常需经验治疗。（B,?）
8.8.2???上呼吸道感染GPP??对老年人上呼吸道感染缺乏特殊研究，可参照第3章上呼吸道感染选用抗生素。
8.8.3泌尿道感染
无症状细菌尿、无合并症和有合并症泌尿道感染C??第7章有关妇女无症状细菌性尿、男性泌尿道感染、及有合并征泌尿道感染的推荐治疗，均适用于老年人(C,?)
????护理院老人无症状细菌尿A??住在护理院的病人，无症状的细菌尿发病率很高，即使不插尿管。对其治疗没有好处，反而诱发耐药菌株的感染。(A,?b)
????插导尿管病人泌尿道感染B??插尿管病人常发生脓尿或细菌尿，仅发生败血症（由此感染导致发热、功能改变，白血病升高）时才使用抗生素。(B,?)
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