定义糖尿病患者与局部神经异常，下肢远端外周血管病变相关足感染、溃疡和/或深层组织破坏那么，假设有一个糖尿病足患者，你该如何
评价？临床评价病史查体检查皮温减退肿胀颜色改变疼痛可局限、可弥漫双足普遍性疼痛，提示神经病变单足弥漫性疼痛，
提示缺血；跛行，多提示缺血其他异常感觉针刺感不舒服的刺痛（感觉障碍）紧束感发凉
麻木沉重感临床评价病史查体检查查体视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体视诊皮肤鸡眼趾甲
水肿畸形关节活动受限颜色坏死查体视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体触诊搏动足温水肿捻发音查体
视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体运动神经病变自主神经病变感觉神经病变查体视诊触诊神经科评价鞋
袜的检查一般查体鞋袜的检查合脚无异物吸汗性好查体视诊触诊神经科评价鞋袜的检查一般查体一般查体临
床评价病史查体检查检查神经学血管皮肤温度实验室放射学足部压力那么，临床评价完后，出于实际考虑，你该
如何分类？糖尿病足分类每年评估1次，没有上述问题者为正常足特征：没有疼痛没有高危因素分四部分检查：
是否存在溃疡？是否有神经病变-尼龙丝检查是否有缺血？-触摸足背动脉是否存在畸
形？胼胝？感染迹象？坏死等等？定义存在一个或多个危险因素的足危险因素：神经病变
缺血畸形肿胀
胼胝最近一项大型研究治疗机械控制血管的处理代谢的治疗教育的实施机械控制
鞋：足够深、足够宽鸡眼、胼胝、裂缝的处理血管的处理有周围血管病变者一般处理：1阿司
匹林片75mg/日氯吡格雷片75mg/日
2他汀类55岁以上者：加用ACEI类
——可以预防发生进一步血
管事件（HOPE研究）血管的处理主要临床表现：
间歇性跛行严重慢性缺血伴或不伴静息痛急性缺血代谢的治疗教育的实施穿合适鞋，不光脚走路防鞋内异物
，防虫咬伤防洗热水澡烫伤，学会使用温度计干燥脚用润肤剂神经病变的特殊并发症痛性神经病变神经性骨折夏柯氏骨关节病
痛性神经病变症状：疼痛体征：痛觉异常——轻触觉引起感觉增强辅检：血清B12水平——B12缺乏？蛋
白电泳——骨髓瘤？肝肾功能——酒精性神经病变？处理：局部治疗——辣椒素霜控制
血糖、理疗药物治疗——止痛药神经性骨折神经病变者都有骨质疏松轻微外伤后易骨折骨折愈合周期是低风险
正常足的2~3倍可促使夏柯氏骨关节病发生夏柯氏骨关节病急性发作期骨质破坏、畸形期放射线学巩固和稳定期治疗机械
控制伤口的处理血管的处理微生物学处理代谢的治疗教育的实施锐性溃疡清创术包扎高级伤口愈合产品伤口愈合辅助技术血
管的处理多普勒波形：踝肱指数：正常比值:1.0--1.4轻度供血不足：<0.9中度供血不足
：0.5--0.9跛行重度供血不足：0.3--0.5静息痛极重度供血不足：<0.3足
坏死MRA处理:口服药？血管成形术？微生物学处理清创术后，深部组织拭子检查——
拭子检查阳性按拭子药敏检查结果使用口服抗生素每周重复拭子药敏检查，
结果阴性，则停用抗生素治疗机械控制伤口的处理血管的处理微生物学处理代谢的治疗教育的实施微生物学处理可以
是G+或G－或厌氧菌感染可为其中的单一菌，或混合菌根据药敏实验，选择敏感的抗生素早期应用广谱抗生素患者，男，68岁，
T2DM15年左足严重肿胀和蜂窝织炎，第4跖骨头有一流脓的深溃疡，动脉搏动有力。
用药：静脉用阿莫西林500mgtid
氟氯西林500mgqid甲硝唑500mgti
d头孢他啶1gtid
同一天对伤口清创（如图）抗生素应用，直到细菌培养为阴性10周后，伤口愈合
（如图）病例总结不治疗的感染能迅速导致坏死若感染从深部组织扩散到表浅组织时，体征才会出现，所以，刺伤应该被仔细的随
访。足底表面的肿胀，提示深部感染伴有脓液的积聚，需要引流广泛的坏死，能够通过外科清创成功的治疗最终完全治愈支具使用的重要性
特点干性坏死是坚硬、呈黑色、皮革样或木乃伊样的组织坏死和存活组织之间通常有清楚的分界线常有大腿动脉的阻塞性大血管病变引起
常合并血栓形成诊治要点抗血小板治疗若近端动脉闭塞，则应进行血管介入治疗病例：神经缺
血性坏死足趾的自截大截肢有时不可避免截肢后的康复非常困难一半截肢者将在3年内死亡坏死足坏死足干性坏死坏死足正常足
高危足高危足筛查组：1001人对照组：1000人筛查组中对存在足部溃疡危险因素者进行足部治疗及教育2年后筛查组：1人
大截肢对照组：12人大截肢糖尿病足危险因素的筛查非常重要高危足有神经病变且不习惯脚上没有接触感觉的患者，会买越来越
紧的鞋，可导致压力性坏死鸡眼：手术切除胼胝：手术切除足底胼胝--神经性足的特征性表现
--重要的溃疡前期表现裂缝：常用润肤剂清除深裂缝周围的胼胝高危足两选一2000年12月,世界各地心血
管和糖尿病专家云集法国巴黎，专门讨论心脏后果预防评估(HeartOutcomesPreventionEvaluation，
HOPE)研究结果在全科医学中的实用价值，结论是我们建议心脏病医师、内分泌医师、肾病科医师、神经科医师特别是全科医师，在遇到符合
HOPE研究纳入标准的病人(即有冠状动脉疾病、外周血管疾病、高血压、卒中病史的高危病人，或有糖尿病及另外一种心血管疾病危险因素如高
血压、血脂异常、微量蛋白尿或吸烟史的病人)时，应给予递增剂量的雷米普利治疗，并在一定时间内达到全量10mg/天。高危足高危
足手术干预：--求助于外科医生药物治疗：抗血小板治疗西洛他唑100mgBid
粉红色、疼痛、无脉搏的右足红色疼痛缺血性足？感染性蜂窝织炎？如何鉴别仍保持红色热感染性蜂窝织炎变苍白凉粉红色疼
痛缺血足抬高患肢皮温原因：大动脉的突然阻断延误治疗可发生坏死治疗：紧急再灌注
血管介入治疗高危足严格控制血糖、血压、血脂改善心、肾功能高危足高危足高危足高危足高危足单侧的红斑
水肿皮温高X线可正常行锝MDP骨扫描需固定患肢病变发展迅速几天或几周内可有骨
破碎、骨折等第一趾截肢后足中部突出伴早期破坏的足中部反弓畸形稳定期：足不再发热发红，肿胀好转，双侧足温差2℃以内。糖尿病合
并夏柯氏骨关节病患者，穿石膏支具的平均时间为6个月少走路，足休息和抬高的时间越长，恢复的越快溃疡足溃疡足溃疡足处理
清除胼胝引流脓液取深部组织培养人造皮肤人工皮肤等皮肤移植高压氧等溃疡足收缩期舒张期正常波形阻尼波形
阻尼波形提示“动脉狭窄”溃疡足溃疡足感染足感染足感染——截肢最终常见途径感染足感染足病例感染足感染足皮
下深部组织弥漫坏死，深达骨面细菌培养：金葡萄球菌厌氧菌感染足坏死足坏死足湿性坏死坏死足湿性坏死：常由感染引起
病例：患者，男，38岁，糖尿病2年，某天，脚踩到大头针，看了全科医生给予阿莫西林口服，共5日后，患者认为脚痊愈2周之后
，其女友发现患者足底变为绿色，立即住院，外科清创及四个指头去除（如图）感染控制后，患者坚持回去上班，并接受了全接触石膏支
具治疗，6个月后痊愈（如图）坏死足糖尿病足临床评价糖尿病足病史主诉既往足病史糖尿病史心理社会学
史家族史用药史既往就诊史主诉位置如何开始开始时间何时减轻？加重？曾接受过哪些治疗疼痛神经病变因伴有神经
病变，严重缺血足可能几乎没有疼痛糖尿病足神经病变足，皮肤干裂皮肤干燥将形成较深的裂口，是感染的入口，可导致严重溃疡
足背静脉曲张——继发于自主神经病变毛发脱落——提示神经病变和缺血其它皮肤损害渐进性糖尿病性脂肪溶解
特征：边界清楚的红色丘疹，扩散迅速，伴有萎缩性毛细血管扩张，1/3可发展为溃疡
通常直径不超过1cm,但有几厘米深，是溃疡的前兆趾甲变厚？甲床颜色？是否感染？甲下血肿急性缺血时，甲床是苍白的甲床
红、棕或黑色，提示甲床血肿双足肿胀心源性？肾源性？神经性水肿？单足肿胀感染？痛风？静脉血栓？外
伤？骨髓炎？夏柯氏骨关节病？弓形足——常与爪状趾的形成有关纤维脂肪垫耗损夏柯氏足与既往创伤和手术有关
的畸形——截除一个足趾后，相邻的足趾常会有畸形截肢标本：29岁非糖尿病患者厚的纤
维脂肪垫截肢标本：29岁糖尿病患者有神经病变和溃疡纤维脂肪垫减少如：第一跖趾关节背屈减弱等等变红：
缺血？烫伤？湿疹？感染？变蓝：心衰？慢性肺部疾病？严重感染？周围神经受损致末梢血管扩张充血,
神经营养障碍引起毛细血管渗透性升高,这些由神经病变常常伴有痛觉、触觉、温度觉异常,但有一部分患者由于神经病变引起骨和关节的
病变,导致关节部位的红斑、水肿和疼痛,称为夏柯氏骨关节病,常常累及足部关节和踝关节糖尿病足溃疡伴夏柯氏骨关节病干性坏疽？
湿性坏疽？局部温暖或发热——感染、骨折、夏柯氏骨关节病、
软组织损伤温度不对称的梯度变化——发凉侧缺血温暖侧炎症足部发凉——缺血糖尿
病足神经科评价典型病变：足弓增高，致跖骨头和前足底受压点的突出皮肤干燥有裂纹足背静脉曲张重要表现：无痛性溃疡检查：尼龙
丝（每根可使用10次）施10g压力垂直于足部保护性痛觉丧失—有发生足溃疡倾向糖尿病足糖尿病足眼心血管呼吸……糖尿病足震动觉：不能感受25V的刺激，则有发生溃疡的危险痛觉：尼龙丝温度觉：冰凉的音叉踝/肱比：＞1正常＜1缺血足背动脉搏动是否缺失对称性比较血常规肝肾功能血糖、血脂等骨髓炎？骨折？软组织积气？异物？光学足底测压器如何分类神经性足：脉搏存在温暖、干裂易出现夏柯氏足神经缺血性足：脉搏消失发凉、缺血性溃疡按自然病程糖尿病足的分期正常足高危足溃疡足感染足坏死足无法挽救足正常足 |
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