高血压病药物治疗的合理选择
高血压的诊断与治疗－解读2007ESH/ESC高血压诊疗指南
北京协和医院心内科朱文玲
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一、2007ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的诊断
（一）明确血压水平
1．高血压的定义与分级
血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性。定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险而定。
血压水平的定义和分类如下表：
注：血压mmhg，ISH（DBP＜90mmHg）应根据SBP的数值进行分级（1、2、3）
2．评估总的心血管风险
所有患者不仅应根据高血压的分级，还应根据总的心血管危险分类；治疗方案的选择依据初始危险水平；推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加；总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好；不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值。
总的心血管危险分层如下表：血压mmHg
注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；CV：心血管；HT：高血压；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合征
3．24小时动态血压监测（ABPM）
尽管诊断以诊室血压为准，但ABPM能提高患者的CV危险预测。在下述情况下，应考虑使用ABPM：
（1）诊室血压差异极大；
（2）总体CV危险低而诊室血压高；
（3）家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异；
（4）药物疗效差；
（5）怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者；
（6）孕妇诊室血压升高，怀疑子痫前期。
4．家庭自测血压
应该鼓励家庭自测血压，可提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况；提高患者对治疗的依从性；了解测量技术的可靠性以及动态血压数据的测量环境；当家庭自测血压引起患者的焦虑时应该被禁止；引导患者进行治疗方案的自我调整。
5．根据不同测量方法定义高血压的血压阈值（mmHg）
（二）鉴别高血压的继发原因
1．体格检查
提示继发性高血压和器官损害的体征，如腹部听诊有杂音提示肾血管性高血压；提示器官损害的体征，如颈动脉收缩期杂音；内脏性肥胖的证据，如体重、腰围增加、体重指数（BMI）增加。
2．继发性高血压的原因
（1）肾实质病变是继发性高血压最常见的原因，可根据肾脏超声检查，尿中出现蛋白、红细胞和白细胞，血清肌酐浓度等明确诊断。
（2）肾血管性高血压是继发性高血压第二位常见原因，钆增强MRI血管造影是首选诊断方法；一旦高度怀疑，应行动脉内数字减影血管造影检查。
（3）嗜铬细胞瘤罕见，常因遗传或后天获得。诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高；最敏感的指标为血浆游离甲氧基肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素。定位检查可通过CT或MRI。还可通过MIBG同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤。
（4）原发性醛固酮增多症这是近年争论的问题。不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从1%~10%不等。其中，少数患者血清K+浓度降低；约30%为肾上腺腺瘤；约70%为肾上腺增生；肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）占极少数。检查：醛固酮、肾素及两者的比率；CT/MRI；肾上腺静脉采血。
（三）评估总体心血管危险
可通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险。
1．影响预后的危险因素SBP和DBP水平；PP水平（老年人）；年龄（男性＞55岁；女性＞65岁）；吸烟；血脂异常：总胆固醇水平＞5.0mmol/l（190mg/dl））或LDL-C＞3.0mmol/l（115mg/dl）或HDL-C男性＜1.0mmol/l（40mg/dl），女性＜1.2mmol/l（46mg/dl）或TG＞1.7mmol/l（150mg/dl）；空腹血糖5.6~6.9mmol/L（102~125mg/dl）；腹型肥胖（腰围男性＞102cm，女性＞88cm）；早发CVD家族史（发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）。
代谢综合征的诊断应以下5个危险因素中存在3个：BP≥130/85mmHg；HDL-C降低；TG升高；空腹血糖升高；腹型肥胖。
2．查找亚临床器官损害——心脏ECG可判断高血压患者是否存在LVH、心肌劳损、缺血和心律失常；推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法，向心性肥厚预后最差。
3．查找亚临床器官损害——血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描；脉搏波传导速度可检测大动脉硬度（导致老年人发生ISH）；踝-肱指数（ABI）低提示外周动脉疾病。
中心脉压（PP）和增加指数（Aix）可在主动脉或颈动脉水平进行无创测定，是CV事件的独立预测因子，并且受降压药物的影响不同于肱动脉血压。
4．查找亚临床器官损害——肾脏肾功能不全根据估计的肾小球滤过率进行分级，可由MDRD公式或Cockroft–Gault公式计算而得。以上两公式均有助于检测轻度肾脏损害；尿蛋白可由试纸测定，试纸检查（-）的患者应采用点尿样（spoturine）确定是否存在微量白蛋白尿。
5．查找亚临床器官损害——大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断；对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害。
6．危险高度增加/极度增加患者有下列情况的高血压患者，危险高度增加/极度增加：
（1）SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg
（2）SBP＞160mmHg而DBP较低（＜70mmHg）
（3）糖尿病
（4）代谢综合征
（5）≥3个CV危险因素
（6）≥1个下述亚临床器官损害：ECG提示LVH（尤其是负荷ECG）或超声心动图提示LVH（尤其是向心性肥厚）；超声发现颈动脉壁增厚或有斑块；动脉硬度增加；血清肌酐轻度升高；GFR估计值或肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或蛋白尿
（7）明确的CV或肾脏疾病
二、2007ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗
（一）起始降压治疗
起始降压治疗的建议如下表：血压mmHg
（二）治疗目标
治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素都进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，还应降至更低。
对于糖尿病以及高危或极高危患者，如有相关临床疾病（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的患者，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。但是尽管使用联合治疗，达到SBP＜140mmHg仍有难度，而达到SBP＜130mmHg则更难，老年、糖尿病、心血管疾病患者，还应考虑其降压治疗的额外难度。
（三）改变生活方式
改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟；减重（及维持体重）；减少酒精过量摄入；体育锻炼；减少盐的摄入；增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。
由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。
（四）降压药物的选择
降压治疗的主要获益源自降低血压本身。五大类降压药物包括：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换剂（ACE）抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β阻滞剂，这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。
1．选择降压药物应注意以下几点
（1）代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用β-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。
（2）强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。
（3）有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。
（4）应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。
（5）降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。
（6）最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。
2．各种降压药物的适应证之比较
（1）噻嗪类利尿剂：单纯收缩期高血压（老年人）；心衰；黑人高血压。
（2）β-阻滞剂：心绞痛；心肌梗死后；心衰；快速型心律失常；青光眼；妊娠。
（3）钙拮抗剂（二氢吡啶类）：单纯收缩期高血压（老年人）；心绞痛；LVH；颈动脉/冠状动脉粥样硬化；妊娠；黑人高血压。
（4）钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）：心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速。
（5）ACE抑制剂：心衰；左室功能不全；心肌梗死后；糖尿病性肾病；非糖尿病性肾病；LVH；颈动脉粥样硬化；蛋白尿/微量白蛋白尿；房颤；代谢综合征。
（6）血管紧张素受体拮抗剂：心衰；心肌梗死后；糖尿病性肾病；蛋白尿/微量白蛋白尿；LVH；房颤；代谢综合征；ACE抑制剂诱发的咳嗽。
（7）利尿剂（醛固酮拮抗剂）：心衰；心肌梗死后。
（8）袢利尿剂：终末期肾病；心衰。
3．降压药物的绝对和相对禁忌证如下表
4．单药治疗与联合治疗
大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平，并且目前已有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗（均为低剂量），随后如有必要，可增加药物剂量或药物种类。
对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压，而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。
单药治疗与联合治疗策略可参照下图：
不同种类降压药物之间的联合用药可参照下图：
注：实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。
降压药物联合应用目前推荐的两类降压药物联合方案如下
（1）噻嗪类利尿剂与ACEI（2）噻嗪类利尿剂与ARB（3）CCB与ACEI（4）CCB与ARB（5）CCB与噻嗪类利尿剂（6）β受体阻滞剂与二氢吡啶类CCB
5．肾功能不全患者的降压治疗
肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：严格控制血压（＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，则应更低）；降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）。应注意，RAS阻滞剂可抑制糖尿病肾病的进展。
三、相关危险因素的治疗
（一）降脂药物
所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇＜4.5mmol/L（175mg/dL），LDL胆固醇＜2.5mmol/L（100mg/dL），甚至更低（若可能）。无明显心血管疾病、但心血管风险较高（10年事件发生风险≥20%）的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。
（二）抗血小板治疗
有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗）。50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益/风险比（心梗发生率的下降大于出血风险）。为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗。
（三）血糖控制
对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要。在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖≤6mmol/L（108mg/dl），糖化血红蛋白＜6.5%。
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