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一、P-R间期长短突变或长短交替
4房室结双径路传导现象患者男性，40岁。第1、2个心搏PR间期为0.28s，第3、4个心搏PR间期为0.48s，第5个心搏为0.28s，第6、7个心搏均为0.22s。最长的PR间期（0.48s）与最短的PR间期（0.22s）差值为0.26s
5窦性心动过速、房室结双径路传导、2:1房室阻滞（引自朱萍）窦性P波顺序出现，PP间期匀齐，频率107次/min，呈2:1下传心室。PR间期长短交替，短者为0.16s，长者为0.28s，差值＞0.06s，RR间距也出现长短交替，分别为0.92s和1.20s。
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二、反复搏动
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反复搏动（reciprocalbeats）是指一次心腔激动后，激动又传回该心腔引起再次激动的现象。即心脏某一个心腔的激动在传向另一心腔时又经另一条径路重新传回该心腔，再次引起该心腔激动的现象。1.按引起反复搏动的激动起源部位分为：窦性反复搏动、房性反复搏动、房室交接区性反复搏动、室性反复搏动；2.按心房、心室是否均参与搏动分为：完全性反复搏动、不完全性反复搏动；3.按形成反复搏动的路径可分为：房室结双径路参与的反复搏动、房室旁道参与的反复搏动
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鉴别要点房室结双径路参与的反复搏动房室旁道参与的反复搏动发生部位房室结内包括心房、心室、正常房室传导系统、房室旁道漏搏情况可伴有心房或心室漏搏情况，形成不完全性反复搏动心房、心室必须参与折返，不会出现漏搏情况，一旦出现，反复搏动立即终止R-P-间期慢-快型RP-＜P-R，RP-间期＜0.07s；快-慢型RP-＞P-R顺向型RP-＜P-R，RP-间期＞0.07s（一般≥90ms）；逆向型一般RP-＞P-R（双旁道者也可RP-＜P-R）QRS波形正常或伴心室内差异传导逆向型呈典型预激波形，顺向型呈正常或伴心室内差异传导房室结双径路参与的反复搏动与房室旁道参与的反复搏动的鉴别
引自吕聪敏、汤建民《临床实用心电图学》
9房室结双径路传导伴窦性反复搏动心电图似二度一型房室阻滞，即PR间期逐搏延长（0.26s、0.36s），在第2个QRS波后未见窦性P波，而在其QRS波的终末部出现一个逆向P-波（像似一个S波），结束了文氏周期，形成一个P-QRS-P-序列的综合波。本图第5个心搏其前一个窦性P波，其后还有一个未下传的窦性P波，形成2:1房室阻滞，第6个心搏的PR间期仅为0.17s，明显短于其它心搏的PR间期，此与快通道已过了不应期有关。
10房室结双径路传导伴房性反复搏动本图第3、6、9个心搏为房性早搏，其P′波重于前一个窦性心搏的T波上，P-R间期明显长于窦性P-R间期，且QRS波终末部出现假性r′波，为房性早搏P′波经房室结慢径路下传心室又经快径路逆传回心房形成的逆行P-波重于QRS波终末部所致。
房性早搏、房性反复搏动、窦房结节律重整致长RR间期11
12房室交接性逸搏-反复搏动二联律患者女性，73岁，临床诊断：病态窦房结综合征。动态心电图记录可见窦性停搏和窦房阻滞。本图前两个心搏为窦性心搏，后为房室交接性逸搏节律。每个交接性QRS后均有逆行P-波，P-波后继有正常室上性QRS波。该P-波是房室交接性逸搏激动沿房室结慢径路逆行上传心房形成，P-波激动又经快径路下传心室形成其后的QRS波。该QRS-P--QRS序列为完全性顺向型房室交接性反复搏动。该序列持续重复出现形成本图的房室交接性逸搏-反复搏动二联律。
13室性反复搏动患者男性，70岁，临床诊断：冠心病。心电图示：窦性心动过缓，频发多源性室性早搏。图正中部的室性早搏QRS波后可见逆行P-波，该P-波为室性早搏经房室结慢径路逆行上传心房所致。P-波又经房室结快径路下传心室形成其后正常室上性的QRS波。该室性早搏QRS波-P-波-室上性QRS波序列为一个完全性室性反复搏动。
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三、1:2房室传导与1:2室房传导
15房室结双径路引起的房室1:2及1:1交替传导（引自张文篪）本图选自aVF导联，图中PP间距基本规则，每3个QRS波为一组，每组中P1后出现两个QRS波，而P2后只有一个QRS波，很有规律。从梯形图中可知P1通过房室结快、慢径路同步下传心室，使心室先后两次产生激动，而P2只通过快径路下传心室，形成1:2及1:1交替出现的房室传导。本例房室结双径路特别之处是1:2与1:1交替出现。众所周知，1:2传导出现的条件之一是慢径路必须有单向（逆传）阻滞，本例1:2及1:1交替出现，究其原因是慢径路尚存在逆传功能。
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1:2房室传导发生的条件：快、慢径路传导速度的差异较大，希-浦系统及心室肌的不应期小于快、慢径路的时间差（慢径路传来激动时可再次应激）；慢径路存在逆向阻滞（不受快径路传导干扰）。1:2室房传导发生的条件：快、慢径路传导速度的差异较大，心房肌不应期小于快、慢径路的时间差（慢径路传来激动时可再次应激）；慢径路存在前向阻滞（不受快径路传导干扰）。
17房室结双径路1:2室房传导(引自耿学军)
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四、房室结双径路参与的心动过速
191:2房室传导性心动过速及慢-快型房室结折返性心动过速（引自郑新权）本图前部与后部均为1个P波下传形成2个QRS波，形成1:2房室传导。由于2个QRS波均呈正常室上型，故为心房激动经房室结快、慢径路同步、不等速先后下传心室所致心动过速。中部1个提前的房性早搏P′波缓慢下传心室后形成一阵折返性心动过速，且QRS终末部出现假“r′”波，RP′＜70ms，故为慢-快型房室结折返性心动过速。慢-快型房室结折返性心动过速自行终止于快径路逆传心房途径，即r′波消失。
20房性早搏诱发和终止慢-快型房室结折返性心动过速患者女性，49岁，发作性心慌病史。A图为长aVF导联心电图记录，第3个心搏为房性早搏沿慢径路下传心室，并诱发慢-快型房室结折返性心动过速，逆行P-波重于QRS波终末部不能明示，此亦为慢-快型房室结折返性心动过速的特点B图仍为长aVF导联心电图记录，第4个心搏为房性早搏沿快径路下传心室而终止心动过速，恢复为窦性心律。
21慢-快型房室结折返性心动过速A.常规12导联心电图显示窦性心律75次/min，正常心电图。B.与A图为同一患者，心动过速发作时，II、III、aVF导联出现假“S”波，aVL、V1导联出现假“r′”波，为逆行P-波重叠于QRS波终末部所致。RP-
22房室结慢、快径路交替顺向传导的房室折返性心动过速患者男性，21岁，临床诊断：心动过速原因待查。心电图显示：P-波在II、III、aVF导联倒置，重在T波中，P-R间期长短交替，RP-间期固定，致R-R间期长短交替。心房率和心室率一致，平均为165次/min。V2导联系食管导联，P-波清楚可见，RP-＜P-R，RP-间期＞90ms，为房室结慢、快径路交替顺向传导的房室折返性心动过速。
231:2房室传导，诱发快-慢型AVNRT（引自袁晓虹）上图快-慢型AVNRT，共通道下方2:1阻滞，1:1传导伴心室内差异传导中图室性早搏诱发快-慢型AVNRT。下图室性早搏未重整心动过速
241:2房室传导，诱发慢-快型AVNRT（引自袁晓虹）上图慢-快型AVNRT，共通道下方2:1阻滞下图慢-快型AVNRT，两条慢径交替下传
25急性下壁心肌梗死伴房室结双径路及慢径路文氏现象（引自陈健）男，81岁，反复胸闷，加重4天。A、B为同一患者心电图，可见急性下壁心肌梗死改变。B图可见PP间距规则，出现长、短不同的两种PR间期，符合房室结双径路，aVR导联P波倒置，I导联P波直立，对比A图符合窦性P波特征，为窦性心动过速伴持续慢径路下传心室。此图需与慢-快型房室结折返性心动过速和顺向性房室折返性心动过速相鉴别。
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五、房室结双径路参与的文氏现象、蝉联现象、干扰现象等
27房室结双径路快径路传导文氏现象本图房室传导PR间期跳跃性改变，房室结双径路诊断无疑。应注意在快径路下传过程中，PR间期又渐延长（以第5个心搏延长明显），当快径路不再下传时，才能表现出慢径路下传（自第6个心搏开始），故虽未见到P波后QRS波脱漏，仍应诊断快径路传导文氏现象。
28房室结双径路快径路传导倒文氏现象本图长、短PR间期相差0.28s，房室结双径路诊断无疑。在慢径路向快径路传导转变中，PR间期有逐渐缩短的过程，为快径路传导逐渐加快的表现，即快径路传导倒文氏现象
窦性反复搏动经房室结快径路逆传心房，终止慢径路房室传导文氏周期29
30房室结双径路参与的交接区文氏现象（引自朱力华、方炳森）患者男性，34岁。临床诊断：病毒性心肌炎。图中II导联示PP间距0.60～0.64s，匀齐。PR间期开始增量较小（0.18s、0.23s、0.27s），以后突然成倍延长（0.52s、0.57s），致RR间距显著不等；为房室结存在双径路，并均参与了文氏周期中的房室传导（梯形图“上”）。在电生理证实房室结存在双径路以前，对于文氏现象中心室漏搏前PR间期显著跳跃或成倍延长现象，均以隐匿性传导或交接区隐匿性早搏解释（梯形图“下”A-V行）。显然以房室结双径路参与的文氏周期的房室传导解释，更符合电生理研究结果。
31室性早搏揭示房室结双径路并形成持续性慢径路下传（快径路蝉联现象）在规整的窦性心律中突然出现一个室性早搏R5，其发生隐匿性逆向传导，使房室交接区形成不应期，因快径路不应期长，慢径路不应期短，其后窦性激动便沿慢径路下传心室，同时又向快径路发生隐匿性传导，致使快径路产生持续性功能性传导阻滞，窦性激动便持续性沿慢径路下传。这种PR间期由0.16s因早搏突然变成0.36s，说明房室结内存在两条传导径路。
32房室结双径路、窦性反复搏动与窦性激动形成房性融合波（引自陈岩）患者男性，88岁。因间歇性咳嗽、喘息半年，加重5天入院。窦性心律、房室结双径路、窦性反复搏动（逆传心房P-波）与窦性激动（P波）形成房性融合波
33房性心律合并异房及房室双层文氏阻滞、房室结双径路现象（引自周从义）患者男性，21岁。病毒性心肌炎。II导联中P波为倒置。P-P间距有周期性逐搏缩短并突然延长现象。除第1个周期外，其余长间距均小于前一间距的2倍，长间距后的第1个P-P间距均大于长间歇前的最后一个P-P间距，为异房文氏阻滞；最短的P-R间期为0.14s，且有逐搏延长现象，QRS波为室上性，为心房下部节律伴文氏型传出阻滞。长P2-P3间距大于P1-P2间距的2倍，提示其中有两个异位激动传出受阻。其后的两个完整的文氏周期异房传导各为4:3及5:4。RR间距也呈渐短突长。第一个文氏周期是以两个P-QRS-T脱落而结束。从本例房室交接区梯形图，可见PR间期在同一文氏周期中有显著跳跃现象，甚至成倍延长现象，故符合房室结双径路现象。
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参考文献1.吕聪敏，汤建民《临床实用心电图学》，2016.6科学出版社2.吕聪敏，冯海新等《房室结双径路在体表心电图上的表现》，心脏杂志，2000，12（3）:234-2353.陈健，潘大明《急性下壁心肌梗死伴房室结双径路及慢径路文氏现象》，临床心电学杂志，2006,15（3）：54-554.袁晓虹，郑新权，李忠杰《房室结双径路传导的心电图的表现》心电学杂志，2009,28（3）：134-138
谢谢大家！36
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