住院有关规定告知书

沧州市基本医疗保险参保人员住院告知书

尊敬的参保患者：

欢迎您来到基本医疗保险定点医院诊治，住院期间您应遵守医疗保险政策的相关规定，并监督定点医院执行医保政策的行为，请您认真阅读以下内容，以保障您的合法权益。

一、参保人员住院注意事项：

1、参保人员需要住院治疗的，先由相关科室开具入院通知单，须主动出示社保卡（暂未领取社保卡的使用本人身份证或户口薄）于二十四小时内办理入院手续；未按规定使用社保卡（身份证或户口薄）办理住院手续所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。凡因特殊原因（丢卡、补卡等）未及时办理医保住院手续的，应及时（3日内）到医保中心履行审批手续，否则，统筹基金将不予支付。

2、住院后，请及时向病房医务人员提供社保卡、身份证，暂由其代为保管，以备医保中心工作人员随时检查。如发现患者有以下情况的，当次住院医疗费用统筹基金不予支付：①稽核时住院病人不在医院的；②住院期间进行体检式检查未进行实质性检查、治疗的，或仅有可在门诊完成的检查、化验或口服药物治疗的；③住院人员晚上不在病房住宿的；④入院48小时内或住院期间72小时内无实质性检查治疗的。

4、应用单价在1000元以上的一次性材料、进行1000元以上的特检特治检查者，及使用100元以上自费项目时，须征得患者同意并签字。

5、参保人员住院期间在医院门诊发生的费用统筹基金不予支付；出院带药量为：急性疾病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，中草药不得超过7剂量，且不得带注射剂（针剂）。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，医保统筹基金不予支付。

二、转外地就医程序及要求：

符合转外地就医条件的，由就诊医院医生填写《沧州市参保人员转诊转院审批表》，科室主任签字，经医保科签署意见后报县医保中心审批。

转诊转院的条件：参保人员确因病情需要转院治疗的，必须符合以下四种情况方可转院：1、经多方会诊检查而不能确诊治疗的疑难病。2、本市无条件开展治疗的疾病。3、危重、急救病人有必要转院抢救者。4、原在外地治疗，须定期检查、放化疗的病人（主要指重症人员）。

三、定点医院及相关工作人员的服务要求：

1.参保患者住院期间，医院应按服务协议及相关政策规定提供服务；医院工作人员应当接受患者咨询，并告知参保患者住院相关的医保政策。

3.参保患者出院时，医院应让患者或其家属核实住院费用结算清单并签字确认。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用，医保基金不予支付。

注：定点医院将此告知书于住院病案内装订备查。



患者（或其亲属，注明关系）签字：

主治医生签字：

科主任签字：年月日