??2012年4月13日~14日，第5届CSCO乳腺癌高峰论坛在北京举行，其中，刘荫华教授的演讲题目是“从国际标准到中国实践——有关St.Gallen共识中乳腺癌病理分型的思考”。
刘荫华教授?
????自1978年以来，圣加仑(St.Gallen)国际早期乳腺癌会议已召开了12届。从2005年第9届会议开始，依据具有循证医学证据价值的研究结果，会议提出了由专家团意见汇总而成的关于早期乳腺癌综合治疗和风险评估的共识，即《st．Gallen早期乳腺癌初始治疗国际专家共识》（以下简称《共识》）。2011年，解放军307医院江泽飞教授作为专家团成员，代表中国首次参加投票表决，证明了中国在国际临床医学舞台上占有的重要地位。St．Gallen共识既强调了乳腺癌治疗的规范化和共性问题，同时，我们又注意到乳腺癌在治疗中个体化选择问题，其在指导我国乳腺癌临床实践上占据了越来越重要的位置。因此，正确理解国际标准并结合我国临床实践应成为今后工作的重点。
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????2011年3月，第12届St．Callen国际早期乳腺癌会议分享了近两年来乳腺癌领域的最新研究数据，并于2011年6月在《肿瘤学年鉴》(AnnalsofOncology)上发表了最新版《共识》。其中，专家组针对乳腺癌制定的临床病理学分型及在此基础上的治疗推荐是本次《共识》更新的重点。
????确定临床病理学分型为基础的乳腺癌个体化治疗
????通过对以基因表达微列阵分析为基础的乳腺癌亚型进行研究发现，不同的乳腺癌亚型具有不同的流行病学风险因子和不同的疾病本质，且全身治疗和局部治疗的疗效也各自不同。2011年，《共识》确定了以肿瘤组织病理免疫组化检查为基础的乳腺癌临床亚型，即通过检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体2(HER2)基因过表达和（或）基因扩增，以及作为细胞增殖标志的Ki-67指数来区分乳腺癌临床亚型。
????这种近似基因分型的替代分类方法可以更加容易在临床工作中实现。其将乳腺癌分为以下亚型：luminalA型、luminalB型（HER2阴性型和HER2阳性型）、HER2阳性型和三阴型。这种建立在对乳腺癌生物学特性认识基础上的分类方法使得《共识》对全身治疗的推荐选择实用性更强。
????免疫组化检查是临床病理分型的重要依据
????在临床病理分型中，免疫组化检查占据极为重要的地位，ER、PR及Ki-67均以免疫组化检测结果为标准，HER2则在免疫组化检测不能确定的情况下考虑荧光原位杂交(FISH)检测的结果。2007年，美国临床肿瘤学会(ASCO)／美国病理医师学院(CAP)联合发布了乳腺癌HER2检测指南，重新规定对乳腺癌HER2检测的技术路线、结果判定标准及质量控制等。2009年，我国也结合临床实际提出了乳腺癌HER2检测指南，推荐采用免疫组化与FISH（或）显色原位杂交(CISH)相结合进行HER2检测，建议使用ASCO/CAP指南和中国乳腺癌HER2检测指南（2009版）推荐的评分系统进行HER2检测结果的判定。
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?????乳腺癌免疫组化检查国际标准
????2010年，ASCO/CAP重新制定了进行ER、PR免疫组化检测的实验室所需的标准化条件，并明确规定了检测组织的处理程序，同时发布了ER、PR免疫组化检测的最新指南。具体标准如下。
????组织标本处理标准化
????组织标本处理?标本离体后应尽快(1小时内)放入10倍体积固定液中；需记录标本离体和进入固定的时间；标本需每间隔5mm切开以保证固定液充分渗透。
????固定液类型??10%中性缓冲福尔马林(NBF)，浓度不能过高或过低；若使用的固定液不同，应对比lO%NBF进行认证。
????组织标本固定时间6～72小时。
????检测的标准化
????抗体选择严格选择经临床证实具有良好特异性和敏感性的抗体，即染色结果阳性的病例与临床内分泌治疗疗效认证分析要求至少达到90%的符合率，而阴性病例达到95%的符合率。根据研究报道的结果，该指南推荐可采用的ER抗体包括1D5、6F11、SP1和1D5+ER2.123，PR抗体包括1294和312，另外还有FDA510(K)-clearER/PRkit。
????对照?每批检测均需设立阳性和阴性对照。外对照可采用细胞株或子宫内膜组织，应包括从阴性到强阳性的不同表达水平，尤其应有中度阳性表达对照。阳性内对照为染色标本中的正常乳腺导管上皮细胞，应注意对照细胞必须呈现弱、中、强不等量和不同程度表达，若仅少数细胞呈均一阳性，则可能由于分析的敏感性不足，肿瘤细胞低到中等水平表达时不能被检测到而呈假阴性。阴性内对照可为正常乳腺组织中的肌上皮细胞和间质细胞。染色切片中若不存在阳性内对照时，病理医师可根据肿瘤细胞ER/PR表达水平、组织学类型、固定情况和外对照染色情况综合判定分析。若内、外对照未出现应有的反应，则患者的测试结果不能报告，应在标准条件下重新测试直至出现良好的对照染色。
????结果判读的标准化
?????结果报告?三项必须报告的内容如下。染色阳性肿瘤细胞的百分比：应观察和评估切片中所包含的所有肿瘤细胞；可通过人工或图象分析进行评估；细胞学标本应计数和评估100个以上细胞。染色强度：弱、中、强；应参照阳性对照，并评估整张切片中阳性细胞的平均着色强度。结果解释：对于可考虑为阳性的标本，阳性肿瘤细胞≥1%为阳性，应避免使用“可疑阳性”的术语；阳性肿瘤细胞<1%为阴性，阴性判定应在内外对照良好的染色情况下认定，任何缺乏阳性内对照（正常导管上皮）的切片都应更换蜡块重新染色，报告为无法判读，而非阴性；无法判读时应特别指出原因。
????任何不遵照指南标本处理和实验操作规程的结果不能进行判读。可导致结果无法判读的情况包括：酒精固定的穿刺组织和细胞学样本，不使用10%中性缓冲NBF固定液固定的标本，固定时间<6小时或>72小时的活检标本，标本离体到放入固定液的时间超过1小时，采用强酸脱钙后的标本，采用的内外对照染色不恰当等。不过，对于这些严格的规定，指南又给予了说明：这些情况并非绝对，因为取决于其是否被实验室所验证，以及是否经病理医生所甄别、判断。另外，对一些通常呈激素受体(HR)阳性的组织学类型，如小管癌，小叶癌，黏液癌及NottinghamI级组织学，当结果为阴性时，报告应给予特殊提示。
????内部质量控制和认证?实验室内部应设立质量控制程序，完善的质量控制程序应包括对检测所涉及的所有方面及定期趋势分析等内容，保障对适度的总体阳性率的把握。
????实验室认证?从2010年开始，每个已经过CAP认证的实验室均需参加ER/PR准确性的测试程序，其他由医疗保险和医疗救助中心认证的组织可进行该项评估。
????检测准确性的外部质量保障?所有进行ER/PR检测报告的实验室须每年两次参加贯彻指南情况的检查，达标率为90%；未达标者需按照要求改进，并重新接受检查直至达标；报名参加这些检查程序为强制性的。另外，为了保证指南的贯彻执行，ASCO和CAP将提供包括印刷品、网络和会议等形式的教育和培训机会，CAP也正在制定针对病理医师的认证计划，评估其遵照HER2和HR两个指南内容的情况和资格认定。
????学习国际标准，规范我国临床诊断
????2011年6月，我国卫生部发布了《乳腺癌规范化诊疗指南》（以下简称《规范》）。至此，我国乳腺癌诊治已经进入具有法律约束的时代。其中，《规范》在诊断一节也按上述国际标准对各项指标制定了相应的规定。
?????采用免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要有阳性对照（内、外对照）和阴性对照，且对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER/PR阳性细胞。
?????采用免疫组化法检测HER2/neu蛋白。每批染色都要有阳性对照（外对照）和阴性对照，且对照切片均出现预期结果的同批染色切片，方可进行免疫组化染色的结果判定，来判断浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果可分为（一）、(+)、(++)、(+++)。
?????采用FISH法检测HER2/neu基因。选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数）。结果可分为阴性、阳性、临界值、无法判定。
????尽管国际和国内已经分别推出了诊断规范和标准，但是在临床实践中仍有几点需要我们注意的问题。甚少医院能够符合规范要求处理组织病理标本，因此，免疫组化检查结果必然容易出现偏差。自2010年起，ER/PR阳性标准已经由阳性染色肿瘤细胞≥10%降低为1%，但是仍有医疗单位沿用旧标准，或者仍然报告(+)、(++)、(+++)而不报告阳性细胞的百分比和着色强度，甚至对新的标准产生顾虑。对此，笔者单位针对2009年诊治病例进行分析，发现放宽ER/PR阳性诊断标准，实际所增加的病例不足4%，而治疗方式选择更应根据获益程度客观思考。在临床病理分型中，ki-67指数的准确评估是luminalA型和luminalB型分类的关键指标之一，这两种乳腺癌亚型的治疗方案和预后评估完全不同。但是，目前Ki-67还没有明确的检测指南，缺乏统一的检测和评估方案，甚至有些医院并未把Ki-67作为检测常规，更谈不上如何规范检测。由于检测方法、判读阳性值设置及检测结果判定标准的不统一而造成的ER、PR和HER2检测，在不同的实验室之间差异很大。据报道，在世界范围内，近20%的ER/PR/HER2免疫组化检测存在假阴性和假阳性的问题。因此，能够紧跟国际标准制定出我国的规范虽然可喜，但其能否在全国范围内得到贯彻、实施的标准以及如何按照统一的标准进行规范化的检测是需要高度关注的问题。只有方法规范，才能做到真正意义上精准的分型诊断。
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????科学解读国际标准，推动提高我国临床实践
????2005年，《共识》在乳腺癌的治疗策略中，强调了乳腺癌对内分泌治疗的反应性，其可分为激素敏感型、不敏感型和不确定型。虽然对危险度进行了更新，但是，危险评估未将内分泌治疗反应性包括在内，仅将其作为治疗方案的首要指标。同时，Ki-67定量指标的价值也尚未被专家接受。
????2007年，《共识》对危险度分级的评价与2005年相比无显著改变，仅在以往基础上增加了激素受体状态。但是，在治疗方案的选择中，危险度评价不再作为首要考虑因素，只是对于内分泌治疗反应型的乳腺癌而言，危险度仍是指导化疗的参考因素。
????2009年，《共识》不再提及复发危险因素，而是将辅助治疗分成三类考虑：内分泌治疗、抗HER2治疗和细胞毒化疗。辅助治疗的理念转为“治疗反应性”比“复发风险”更重要。这一理念成为2009年St.Gallen国际早期乳腺癌会议的主题，而Ki-67也被认同作为评价疾病进展的指标及对治疗反应?性进行预测的评估指标。
????可见，从2007年至2009年，在充分重视?分期诊断的前提下，《共识》逐步表达了治疗?决策还应该考虑肿瘤预后相关的组织学分?级及疗效相关的免疫组化指标的意愿。
????时至2011年，《共识》引入注目的改变?就是采用基于临床病理分型制定治疗决策的新理念。从其推荐可以看到，辅助治疗的制定首先考虑分子分型，其次才是复发风险。回顾luminalA型的诊断标准，按照2011年之前的《共识》，ER和(或)PR阳性者?属于激素敏感型和内分泌治疗反应型，HER-2阴性者属于低风险型，Ki-67<14%?则属于非疾病进展及“治疗反应性”欠佳型。这其实与2011年的临床病理分型结果异曲同工。因此，不同亚型实质上包含了许多风险和预测因子，这些因子在既往共识中都是曾被考虑的因素。今天，从以解剖学为基础确定复发风险分级，到更加重视临床病理分型并依据不同亚型进行治疗，极大地简化了临床过程。《共识》的诊治理念也日臻完善。这预示着更为精准的个体化治疗程序将在乳腺癌的治疗中占据主导地位。
????但是，我们还需要清醒地认识到，本次《共识》以临床病理分型进行的治疗推荐，并非意味着放弃以解剖学为基础的临床分期和组织学分级信息。无论何时，确定肿瘤分期早晚、评价恶性程度高低一定是预后相关最为重要的基本信息。在此基础上结合分型才能达到互补与相得益彰的目的。同时，仅依据4项免疫组化检查结果远未达到临床分型的精准。面对luminalB型及三阴型也尚有更多未知等待我们去探索。
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?学习国际标准，其目的在于与中国的实践及患者的实际情况相结合，制定最佳的治疗策略，并合理地指导临床实践。2011年，卫生部已制定出了我国乳腺癌的诊疗规范。在今后的一段时间，开展以多学科协作组(MDT)为基础的地区性合作，推动诊断优先，诊断方法规范理念，尤其是致力于标准化乳腺癌临床与组织病理诊断将是与国际接轨，提高我国乳腺癌治疗水平的关键。
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