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| 8.30慢性肾脏病患者合并蛋白尿既动态血压相关因素研究分析 |
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慢性肾脏病患者合并蛋白尿既动态血压相关因素研究分析中文摘要慢性肾病在世界范围内困扰着医学界和广大患者，成为医学界重点关注的慢性病之一【1】。
中国当前概念的慢性肾病有着高达11%的患病率，伴随着肾脏病不断的加快进程，慢性肾病的爆发往往伴随着高血压的发生，根据有关的临床数据
显示，在肾脏病的终末期结算，慢性肾脏病患者有着高达85%的高血压患病率；肾性高血压在减压方面效果欠佳，而增高的血压反过来进一步加速
肾脏病恶化，从而其进入终末期肾衰竭的时间被缩短了【2】。肾脏病的发展也会进一步加大高血压的发病率，可以说肾脏病和高血压两种病情是相
互作用、相互影响的，因此，如何在临床上对血压进行准确的检测，对于慢性肾脏病患者后期的治疗是十分重要的。诊室血压受到白大衣高血压、患
者心理等因素的影响，局限性比较明显，且准确度不够高。而24小时持续动态检测血压则可以有效的排除影响患者血压异常的因素，更为准确的反
映患者的血压状况；而根据血压动态监测夜间血压的降压情况，可以把血压分为非勺型模型与勺型模型，而非勺型血压进一步可分为浅勺型、深勺型
、反勺型等类别【3】。根据专家的研究，慢性肾脏病患者在夜间对血压的控制不够理想，非勺型血压的情况会大幅增加，因为夜间血压控制不到位
的患者比较容易出现较多的蛋白尿，而非勺型血压和慢性肾脏病患者的心血管发生的比例是正相关的，通过降低患者在夜间时段的血压，可以明显改
善慢性肾脏病患者的在远期的预后【4】。本文通过对现有的文献进行综合研究，发现对临床研究分析夜间尿蛋白和血压之间的关系的论述比较少，
而本文研究的重点则是肾脏病患者动态血压患者在合并蛋白尿的情况下、在夜间、白天尿蛋白的总量变化情况，对此作出深度的临床总结。巧究目的
:着重探究慢性肾脏病患者在合并蛋白尿的情况下的血压监控及其有关的因素的分析，重点探究血压的节律，以及血压在夜间和白天与尿白蛋白的关
系。研究方法：采用便携式动态血压监测设备对2016年3月至2017年3月期间在山东大学第二医院的100个病例作为样本；时间段在7
:00--21:00之间作为白天血压，21:00-次日7:00作为夜间血压监测时间段。在动态血压标签分配到位的当天对患者进行这两大
时间段所有的尿液进行收集；对尿液中的尿白和蛋白的总量、白天和夜间的尿白和蛋白总量进行评估；其中尿素氮、β2-微球蛋白、余肌酐等含量
以当日医院生化科室检查的结果为标准；使用SPSS20分析相关数据。试验结果:研究总共采用了100例合并蛋白尿相关的慢性肾脏病患者
，其中男性有65人，女性有35人，根据诊室血压诊断高血压的患者有46人，占了总人数的46%，根据24h动态血压监测的结果，符合高血
压诊断标准有60人，占了总人数的60%，非勺型的血压患者有88例，占了总人数的88%，勺型血压患者有12例，占了总人数的12%，而
白大掛的高血压患者只有4例，隐性的高血压患者有15例。1.非勺型血圧组患者的夜间尿白蛋白的排泄总量在当天的尿白蛋白的排泄总量之中
的占比在增加，其差异有着很大的统计学意义【5】（P<0.05）；2.根据Fisher检验显示，1g≤尿蛋白的患者分组，其非勺型血
压的产生率高于尿蛋白＜1g组，其差异有着很大的统计学意义（P<0.05）3.非勺型血压组的患者和勺型血压组的患者相较，其收缩压在夜
间更高，而白天尿白蛋白总量、甘油三酯水平、24小时尿蛋白总量、血清白蛋白水平、夜间尿白蛋白总量、等指标也比勺型血压组的高，其差异具
有很大的统计学意义（P<0.05）；4.非勺型血压组的患者与勺型血压组的患者相较，早晨峰值血压和白天尿白蛋白的总量相比夜间尿白蛋白
总量之间的比值相对更低低，其差异有着很大的统计学意义（P<0.05）；结论及意义:1.即便是早期慢性肾脏病的患者（仅有尿常规方面
的异常，没有eGFR的降低)，其主要血压模型依旧是非勺型血压。2.在慢性肾脏病的患者中，非勺型血压患者的尿液尿蛋白量会更多(包括全
天、夜间、白天)，且非勺型血压组的患者在夜间的尿白蛋白的排泄量都在全天尿白蛋白总量中占更大比重。关键词：慢性肾脏病；合并蛋白尿；
动态血压；蛋白尿动态血压监测；Analysisofrelatedfactorsofambulatorybloodpr
essureinpatientswithchronickidneydiseasecomplicatedwithp
roteinuriaEnglishabstractChronickidneydiseaseisoneofthemo
stimportantchronicdiseasesinthemedicalworld，whichispuzz
lingthemedicalprofessionandthevastnumberofpatientsworld
wide.TheconceptofchronickidneydiseaseChinesehasaprevale
ncerateof11%，withkidneydiseasecontinuetospeedupthepro
cessofchronickidneydiseaseoutbreakisoftenaccompaniedbyh
ypertension，accordingtoclinicaldataonthedisplay【6】，inthe
settlementofend-stagerenaldiseaseinpatientswithchronick
idneydisease，withupto85%oftheprevalencerateofhypertens
ion;poorrenalhypertensionresultsindecompression【7】，increas
edbloodpressureinturntofurtheracceleratethedeterioration
ofkidneydisease，andthusthetimeintorenalfailurewillbe
shortened.Thedevelopmentofkidneydiseasewillfurtherincreas
etheincidenceofhypertension，kidneydiseaseandhypertension
canbesaidthatthetwoconditionistheinteractionandmutual
influence，therefore，howtoaccuratelydetectthebloodpressure
inclinicalpractice【8】，isveryimportantforthetreatmentof
thepatientswithchronickidneydisease.Consultingroombloodp
ressureisaffectedbywhitecoat，hypertensionandpsychological
factorsofpatients，thelimitationsareobvious，andtheaccura
cyisnothighenough.And24hoursofcontinuousbloodpressure
dynamicdetectioncaneffectivelyexcludetheimpactfactorsoft
hepatientswithabnormalbloodpressure，moreaccuratelyreflect
thepatient''sbloodpressureandbloodpressure;bloodpressure
accordingtothedynamicmonitoringofnocturnalbloodpressure，
bloodpressurecanbedividedintonondippermodelandthemodel
，andthenondipperbloodpressurecanbefurtherdividedintos
hallowthetype【9】，deepdippers，antidipperandothercategorie
s.Accordingtoexperts，patientswithchronickidneydiseasein
thenighttimebloodpressurecontrolisnotideal，nondipperblo
odpressurewillincrease，becausethenightbloodpressurecontr
olinpatientsmorepronetomoreproteinuria，andnondipperblo
odpressureinpatientswithchronickidneydiseaseandcardiovas
cularincidenceispositivelycorrelated.Byreducingthepatient
satnighttimebloodpressure，cansignificantlyimprovepatient
swithchronickidneydiseaseinthelong-termprognosis.Thispa
permakesacomprehensivestudyoftheexistingliterature【10】，f
oundonclinicalresearchtoanalyzetherelationshipbetweennoc
turnalurineproteinandbloodpressureofless，andthefocusof
thispaperisthedynamicbloodpressureinpatientswithrenal
diseaseinpatientswithproteinuriacases，inthetotalamounto
fchangeatnight，BaiTianniaoprotein，clinicalsummarymadede
pththe【11】.Purposeofinvestigation:Toinvestigatethebloodpre
ssuremonitoringandrelatedfactorsofchronickidneydiseasepa
tientswithproteinuria，andtoexploretherhythmofbloodpress
ureandtherelationshipbetweenbloodpressureandurinealbumin
atnightandduringtheday.Researchmethods:pressureUsingthe
portableambulatorybloodpressuremonitoringequipmentforthep
eriodfromMarch2015toDecember2015in100casesofthesecond
hospitalofShandongUniversityassamples;timebetween7:00--2
1:00asdaytimebloodpressure，21:00-and7:00asthenighttime
bloodpressuremonitoring.Thetwotimealltheurinecollecting
onpatientsintheambulatorybloodpressureinplaceofthelab
eldistribution;urineandproteinintheurinevolume，daytimea
ndnighttimeurineandtotalproteinwereevaluated;theureanit
rogen，beta2-microglobulin，creatininecontentinordertochec
ktheBiochemicalDepartmentofhospitaltheresultsfortheanal
ysisofrelevantdatausingtheSPSS19standard.Results:pressure
Studyonusingatotalof100patientswithproteinuriaassociate
dwithchronickidneydisease，includingmale65people，female3
5people，accordingtothebloodpressureinconsultingroomdiag
nosisofhypertensioninpatientswith46people，accountingfor
46%ofthetotalnumber，accordingtothe24hambulatorybloodpr
essuremonitoringresultsaccordwiththediagnosisstandardofh
ypertensionaccountedfor60people.60%ofthetotalnumberofn
ondipperbloodpressurein88patients，accountedfor88%ofthe
totalnumberofpatients，dipperbloodpressurein12cases，acc
ountingfor12%ofthetotalnumberofpatientswithhypertension
，andwhitehangonly4casesofpatientswithhypertension，15c
asesofrecessive.PressureThetotalexcretionof1.nondipperb
loodpressureinpatientswithnocturnalurinaryalbuminexcretio
noftotalurinaryalbumininthedaytheproportionoftheincre
ase，thereisstatisticalsignificanceofdifference(P<0.05);2.
pressureaccordingtoFishertestshowedthatthegroupofpatien
tswith1gislessthanorequaltotheurinaryprotein，thenon
dipperbloodpressurewashigherthanthatofurineprotein<1g
group，thereisstatisticalsignificanceofdifference(P<0.05)Co
mparedwith3.nondipperbloodpressuregroupofpatientsandpa
tientswithdipperbloodpressuregroup，thesystolicbloodpress
ureatnightandduringthedayhigher，totalurinaryalbumin，tr
iglyceride，totalurinaryproteinin24hours，serumalbuminleve
l，nighttotalurinaryalbuminandotherindicatorsthandipperb
loodpressuregroup，withstatisticalsignificantthedifference
(P<0.05);Comparedwith4.nondipperbloodpressuregroupofpati
entswithdipperbloodpressuregroup，thetotalamountofthemo
rningpeakdaytimebloodpressureandurinaryalbumincomparedto
theratiobetweennighturinaryalbumintotalisrelativelylow，
therearegreatdifferencesinthestatisticalsignificance(P<0
.05);Conclusionandsignificance:pressure1.，eveninpatientswi
thearlychronickidneydisease(withonlyabnormalurineroutine
andnoreductionineGFR)，theprimarybloodpressuremodeliss
tillnondipperbloodpressure.In2.patientswithchronickidney
disease，urinaryproteininpatientswithnondipperbloodpress
urewillbemore(includingalldaylong，nightandday)，urinary
albuminexcretioninthenightandnondipperbloodpressuregro
upinpatientsalldaylongurinaryalbuminaccountedforalarge
rproportionofthetotal.PressureKeywords:chronickidneydise
ase;proteinuria;ambulatorybloodpressure;proteinuria;ambulat
orybloodpressuremonitoring;目录中文摘要1Englishabstract3符号说明7前言8
1.研究对象和方法101.1研究对象和设备101.1.1选择研究对象101.1.2纳入条件101.1.3排除条件101.1
.4诊断慢性肾病的标准111.1.5高血压谁断标准111.1.6其他定义111.2研究设备112.实验方法122.1动
态血液监测122.2诊室血压的测量方法122.3尿样的收集122.4血样及其他数据的采集122.5血压节律132.6晨
峰血压的计算方法132.7统计分巧133.结果143.1一般资料143.2劝态血压监测结果143.3依据血压昼夜节律进行
分组143.3.1不同分组之间的血压情况比较143.3.2不同组之间的尿蛋白比较164.讨论174.1慢性肾脏病的血压影响分析1
74.2血压类型对肾脏病患者的影响174.3肾脏病患者血压类型分析184.4肾脏病患者乃白蛋白分析194.5肾脏病话只能和勺型
及非勺型血压状况195.结论22参考文献23综述26前言261正常血压节律261.1晨峰血压261.2血压的变异272
慢性肾脏病和动态血压监测272.1CKD高血压发发病率増加272.2异巧血压发病率节律增加272.3异常血压节律和心血管事
件风险283.治疗28参考文献29致谢31符号说明中文名称英文名称缩写动态血压检测AmbulatoryBloodPress
ureMonitoringABPM慢性肾脏病ChronicKidneyDiseaseCKD终末期肾脏病End-Stage
RenalDiseaseESRD微小病变肾病MinimalchangediseaseMCD局灶阶段性肾小球硬化症Focal
segmentalglomerulasclerosisFSGS系统性红斑狼疮Systemiclupuserythemato
susSLE糖尿病肾病DiabeticnephropathyDN肾病综合征NephroticsyndromeNS收缩压Syst
olicbloodpressureSBP舒张压DiastolicbloodpressureDBP白天收缩压Daysyst
olicbloodpressureDSBP白天舒张压DaydiastolicbloodpressureDDBP夜间舒张压
NightdiastolicbloodpressureNDBP晨峰血压Morningbloodpressuresurg
eMBPS隐蔽性高血压MaskedhypertwsionMH白大衣高血压WhitecoathypertensionWCH夜间血
压变化nocturnalBPchangeNBPC慢性肾衰竭ChronickidneyfailureCKF血尿素氮Blood
ureanitrogenBUN血尿酸BlooduricacidBUA血胆固醇CholesterolCHO甘油三酯Trigl
yceirideTG高密度脂蛋白HighdensitylipoproteinHDL血肌酐SerumcreatinineScr
血蛋白AlbuminALB肾小球滤过率GlomerularfiltrationrateGFR24小时蛋白24hoursur
inaryprotein24HUP慢性肾脏病患者合并蛋白尿既动态血压相关因素研究分析前言慢性肾脏病当前已经成为了国际范围内的
医疗健康问题，据统计，美国大约有2000万的慢性肾脏病患者【12】，而中国的慢性肾脏病的患病率也达到了10.8%，也就是说每100
个人之中就有10个慢性肾脏病的患者【13】。有关数据表明，在成年人的慢性肾脏病的患者之中，占比约有60%的合并高血压患者【14】，
并且随着慢性肾脏病的进展，高血压的发病率也在不断的増加。尤其是终末期肾脏病患者，其患高血压的发病率能够接近85%。而慢性肾脏病患者
水钠潴留和内分泌方面的异常，通常会引起高血压发病率的提高，然而高血压的发生和控制的不到位，反过来又加速了慢性肾脏病的恶化【15】。
传统的诊室血压易受环境和患者的心理状态、测量体位以及医生的测量方法等多种因素的影响，所以其在临床的应用中有着一定的不完美性，而动态
血压监测则比较科学，能够很好的反映患者的全天的血压呈现状况，一定程度上可弥补诊室血压监测的不足，所以24小时动态血压监测在慢性肾脏
病患者之中能够有效的作为血压监测和相应评估的常规监测方法【16】。患者的血压总是在不断变化的，据统计，血压在一天之内处于上下起伏的
波动状态，一个正常成年人的血压节律会以"两峰一谷"的形式表现出来：一般夜间的血压相对较低，凌晨3:00是血压全天的最低点，大脑清醒
前的2小时的血压会快速上升，然后到达最高点处，又开始降低。正常的血压节律可以有效的维持人类的生理活动、心脑血管和肾脏等脏器的功能和
运作，其作用十分重要。所以24小时血压动态血压监测更加适合监测慢性肾脏病患者的血压，和诊室血压的传统方法比较，有利于及时发现患者的
隐性高血压和白大掛高血压等额外症状。Brien医生在1988年首次发现了血压的节律变化，白天平均血压和夜间平均血压的10%为临界点
，正常血压一般呈勺型的模式变化，而夜间的血压在降低幅度减少或过度方面，被称为非勺型【17】。慢性肾脏病患者的血压在升高的时候，其夜
间的血压降低也会明显减若，常伴有异常的血压节律情况，例如反勺型、非勺型、深勺型等血压的比例会升高。夜间血压的升高或者出现异常，具有
一定的危害性，会加速对患者的肾脏损害的禁毒，同时缩短慢性肾脏病患者进入终末期肾脏病的周期，且与慢性肾脏病患者的心血管事件产生的风险
有很大的关联，在一般的慢性肾脏病患者中，心血管事件的发生是导致患者死亡的主要原因。所以说，在慢性肾脏病患者中，一定要通过科学的动态
血压监测手段，探讨患者的动态血压参数，例如夜间收缩压、血压晨峰、血压节律、血压变异性、夜间舒张压等症状，和慢性的肾脏病疾病各因素之
间的关系，迅速的调整相应的治疗方案，有利于慢性肾脏病患者的预后安全，尽管动态血压的监测耗时比较长，专家依然建议把这种手段应用到慢性
肾脏病患者身上。慢性肾脏病患者的在患病的各阶段都有可能伴有不同程度的蛋白尿症状的出现，事实上，大部分肾脏病患者的早期症状均有表现为
相应的的蛋白尿现象。根据临床研究表明，蛋白尿的严重程度，是GFR排除，观察其对心血管事件的独立危险因素，而且血压异常的节律和蛋白尿
的水平息息相关。前期的临床研究表明，夜间尿蛋白排泄率或尿蛋白增加，那么受观察组的患者在夜间的血压也会升高，异常血压节律模式比例也就
越大【18】。Lurbe等医学专家通过观察75例1型糖尿病患者，并对这些患者进行了长达两年的跟踪访查，其中14例患者出现不同级别的
蛋白尿，而且出现这些患者在夜间的收缩压较2年前显著增大(两年前是109.9±13.3mmHg；当年是114.9±11.7mmHg.
P=0.01)，然而在没有出现微量蛋白尿的患者之中，其夜间的收缩压没有出现明显的变化(两年前是106.0±8.8mmHg，当年是1
06.4±14.8mmHg)；最后在血压节律正常的患者中，其微量尿蛋白出现的几率就更加小了【19】。有关动态血压监测在慢性肾脏病患
者中的应用和因素的分析，国内外也早有比较多的临床研究;然而，有关蛋白尿及其动态血压监测的相关因素的分析，有关的临床研究还是比较少的
；国内在这方面还没有大量的临床数据作为支撑支持。因而，本临床研究拟把慢性肾脏病患者纳入临床蛋白尿的主要研究，并分别收集这些患者的白
天及夜间尿量，分别对这些患者进行监测尿白蛋白总量，采用测24小时尿蛋白总量检测，最终分析各个指标和动态血压监测指标的之间存在的关系
【20】。1.研究对象和方法1.1研究对象和设备1.1.1选择研究对象研究对象的来源：2016年3月至2017年3月于山东大学
第二医院的肾内科住院治疗的患者，且这些患者的尿蛋白为阳性阳性，以这些患者作为临床研究的对象。1.1.2纳入条件符合以下条件的患者
可纳入本次研究之列:1、所有被观察的对象需符合KD0QI/NKF指南上有关慢性肾脏病的相关诊断标准;2、患者的尿常规需是尿蛋白阳
性，对24小时尿蛋白定量进行例行检查;3、患者同意进行动态血压监测，并签订相关授权意向书。年龄49.57±14.62例数（男/女）
65/35体重76.15±14.81身高169.33±8.95BMI（㎏/㎡）26.36±3.64HR（次/分）71.4±9.32
TC（mg/dl）183.52±36.67TG（mg/dl）155.48±110.37HDL（mg/dl）49.14±23.69L
DL（mg/dl）111.54±23.12UA（umol/L）331.31±99.7GRE（umol/L）63.56±18.16U
-MA（mg/dl）2.79±7.37U-CRE（mmo/l）12.98±24.62表1纳入研究对象的患者的一般特征1.1.3
排除条件满足下列1项或多项条件的患者不可以纳入此次的临床研究之内:1、近2个月内从事夜班工作患者2、患有严重水肿和巧硬化的患者;
3、近15天内调整过降压药物的疗法，采用了激素治疗方案;4、患有严重心脏功能障碍者、肺功能不全者，外周血管病患者;5、患有终末期
肾脏病的，采用行肾脏替代治疗方式，含有腹膜、血液透析和肾脏移植等患者;6、失眠症、焦虑症患者;7、患有急性肾损伤的患者;8、没
有耐心接受者;9、语言表达较差，不守测量规范者。1.1.4诊断慢性肾病的标准依据KD0Q/INFK诊断标准：1、3个月＜肾
损害，有无GFR降低现象。肾损害是指肾脏结构或肾功能出现异常，通常表现为以下情况之一：1、3个月≤GFR<60ml/(min.1.
73㎡)，有是否肾损害表现。2、肾损害指标皆具备，其中血、尿成分出现异常、肾脏的影像学检查出现异常；3、病理和/或肾脏形态学出现异
常状况【21】；1.1.5高血压谁断标准欧洲高血压协会2013年通过大量临床实例研究，把24小时动态血压监测的高血压的概念定为:
140/90mmHg≤诊室血压；135/85mmHg＜家庭自测血压；130/80iranHg＜24小时平均血压；135/85mmH
g＜白天均血压；24小时动态血压持续监测；120/70mmHg＜夜间均血压【22】。1.1.6其他定义根据有关文献把隐蔽性高血
压MH定义为：140/90mmhg＞诊室血压；而ABPM动态血压监测或家庭自测血压湿示均血压≥135/85mmhg。而白大衣高血压
WCH，指患者诊室内监测血压符合高血压病情的诊断标准，而ABPM动态血压监或测诊室外家庭自测血压却是正常范围内的情况【23】。1.
2研究设备采用ABPM6100便携式动态血压监测仪；可以自动生化分析仪；进口西班牙BiostemA15全自动蛋白分析器；欧姆龙公
司生产的电子全自动血压计。2.实验方法2.1动态血液监测使用便携式动态血压监测仪设备，对患者的24小时动态血压变化进行监测；以0
7:00—21:00为白天夜间的分界线，其中白天每30分钟监测患者一次血压情况，夜间每60分钟对患者血压监测一次。下面的情况一旦出
现时，那么监测的血压就判定不合格，则数据作废：1、超过30%的数据在监测过程中丢失，或出现3小时内连续无测量结果；2、患者在夜间的
睡眠低于6个小时；3、患者在白天的睡眠超过10小时。此外，告知患者在动态血压监测进行之前的12个小时前，不可饮茶、酒精类等物品，也
要避免情绪出现激动；对患者当天的睡眠时间、运动情况、精神状态等煮好记录。2.2诊室血压的测量方法选择患者入院当天的门诊监测血压
，其测量的方法是：让患者静坐10分钟，就坐后，使用欧姆龙全自动电子血压计，对患者血压进行监测，1分钟间隔，测量3次，取这三次的平均
值，以均值作为患者的诊室血压结果【24】。2.3尿样的收集在对动态血压监测的同时，对患者的进行小便回收，以早7点-21点为白天
夜间的分界，分别收集这两大时间段患者的所有小便量，分别记为白天尿量（7点-21点）、夜间尿量（21点至次日7点）；同时给患者两个尿
桶，白天和夜间的小便要让患者排入白天桶、夜间桶，让患者接受动态血压当天就开始进行24小时的尿液收集的监测，告诉患者当天07:00要
排空膀胱，07:00-21:00所有尿液尿到白天桶，第1次的尿液入桶时，要加入对二甲苯作为防腐剂，以免蛋白质给细菌分解掉，重点告诉
患者21:00不管是否想尿尿，都要排空膀胱，把尿液排到白天桶；而21:00到次日7:00患者所有小便排到夜间桶，而7:00不管患者
是否有尿意，都要把空膀排空，尿到夜间桶内。患者的尿液收集结束后，对尿液称重，测定两个桶尿液的体积，尿液的样本在摇晃匀后，要对白天和
夜间的尿液分别取样，用西班牙进口的BiosystemA15/25全自动蛋白分析仪对两种尿液样本尿白蛋白计量的进行分析检测；再把白天
夜间的两桶尿液混合，混匀后再次取样，送到医院的生化室，进行24小时尿蛋白计量检测【25】。2.4血样及其他数据的采集对患者动态血
压监测的当天早上，对患者进行静脉血穿刺取血，静静放置血液半个小时后，3000r离也10分钟，提取上层的血清查血尿素氮（BUM）、肌
酌虹（Crea）、总胆固醇（CHO）、高密度脂蛋白（HDL）、甘油三酯（TG）、血尿酸（BUA）、白蛋白（ALB）、β2微球蛋白β
2-MG；该步骤实验数据是医院化验室提供：包括患者年龄、性别、既往病史等，在患者住院当日进行收集；肾小球滤过率GFR计算用MDRD
公式进行计算。2.5血压节律根据有关的医学文献论述：血压的昼夜节律分类是以白天平均血压较夜间平均血压升高是否低于10%为界限，其
中正常的血压呈现为勺型变化状态，夜间的血压降低幅度减少或者降低超过限度则被称为非勺型血压【26】。根据NBPC值的大小情况，可以把
其细分为非勺型，即夜间血压下降幅度小于10%；勺型，即夜间血压下降幅度大于10%；反勺型，即夜间血足下降<0%；深勺型，即夜间血压
下降幅度大于20%。2.6晨峰血压的计算方法相较夜间较低的血压状态，医学界把人清醒后的血压升高的情况定义为晨峰血压。血压晨峰有
很多种计算方法，其中中国高血压防治指南在2010版中，明确了人在起床后2小时内的平均收缩压和夜间的最低收缩压之间的差值作为晨峰血压
的规范计算方法，并把小于35mmHg作为晨峰血压的判定值【27】。2.7统计分巧采用SPSS20.0版本的软件对数据进行分析；其
中以MEAN±SD表示连续型的变量，不满足正态分布的连续变量采用非参数进行检验，符合正态分布的则采用t检验，其中组内的比较使用配对
t进行检验；如果出现理论频数小于5或分组例数是0，那么就采用Fisher进行检验【28】。3.结果3.1一般资料此次临床研究总
共纳入100名患者，时间段在2016年3月至2017年3月，主要来源于山东大学第二医院的肾內科住院接受治疗的患者，而且这些患者的蛋
白尿是阳性，其中男性患者有65人占总人数的65%，女性患者35人，占总人数的35%；其中5人是慢性肾功能衰竭氮质血症期患者、有4人
是携带糖尿病肾病患者、有3人是慢性肾功能衰竭代偿期的患者、有8人是微小病变肾病的患者、有5人是高血压肾损害引起的蛋白尿患者、有20
人是膜性肾病患者、有13人是IgA肾病患者、有8人是蛋白尿原因待定且没有对肾脏活检病理分型的患者、有10人是系统性红斑狼疮SLE的
肾功能损害患者、有3人是局灶节段性肾小球硬化患者、有1人是干燥综合症并发肾损害的患者、大量蛋白尿达肾病综合症的诊断标准，没有明确病
理的患者有13人、有7人是慢性肾小球肾炎未明确病理的患者。3.2劝态血压监测结果依据对患者动态血压监测的结果，其中有60人是符合
动态血压高血压诊断标准的患者，这60人包含了夜间存高血压患者的13人；依据诊室血压的监测数据分析，有46人是符合诊室高血压诊断标准
的；有23人属于晨峰血压升高到临界值的；有15人是隐蔽性高血压患者；有4人达到白大衣高血压诊断标准；依据动态血圧监测仪的监测结果，
夜间平均血压相较白天的平均血压下降水平而言，监测结果表明有12人是勺型血压的患者，约占总人数的12%，88人是非勺型血压的患者，约
占总人数的88%；其中有12人是反勺型血压模式的病例，没有监测到深勺型的患者。3.3依据血压昼夜节律进行分组把6例未行夜间、白天
尿白蛋白定量监测的病人志愿者进行排除，剩下94例患者，以血压节律为依据对其进行分组，两组的指标比较数据如下：3.3.1不同分组之间
的血压情况比较两组间的患者血压各指标，动态血皮全天舒张压、动态血压全天收缩压、动态血压白天平均舒张压、动态血压夜间舒张压、动态血压
白天平均收缩压、两组之间的对比没有统计学意义；而非勺型血压组的患者在夜间的收缩压降低幅度缩小；血压晨峰值两组间的比较差异有统计学意
义(34.76±9.02mmHgVS22.36±13.27mmHgP=0.049)，动态血压夜间均收缩压的两组间数据差异具有
统计学意义（108.90±12.48mmHgVS129.29±18.90P=0.039），此次的临床硏究中，非勺型血压组的晨
峰血压低于勺型血压组，其差异拥有统计学意义。见表3.3项目DippersNon-dippersT值P直年龄（岁）36.89±9.1
42.2±15.7-1.3840.179Β2-MG（㎎/l）1.83±0.512.42±1.09-1.1940.064BUN（um
ol/l）5.26±4.185.56±2.61-0.2430.808BUA（umol/l）342.01±86.88374.77±1
04.37-0.6720.505CHO（mmom/l）4.22±0.765.73±1.97-1.6900.098TG（mmol/l
）1.18±0.3119.79±0.91-4.0660.001HDL（mmol/l）1.07±0.211.39±0.49-1.44
50.150ALB（g/l）41.26±7.0732.79±8.672.0680.044ABPMDSBP131.18±12.07
132.99±20.21-0.1900849ABPMDDBP7919±7.477.01±12.650.3740.710ABPM
NSBP109.38±12.48128.59±19.6-2.1260.039ABPMNDBP65.59±7.5473.89±11
.85-1.5250.134ABPMSBP125.59±12.48131.35±19.86-0.6280.532ABPMDBP
75.39±7.5476.08±12.23-0.1180.905ABPMMBPS34.75±8.0122.37±13.272.0
240.049白天尿白蛋白重量（g）0.29±0.311.18±1.39-3.4650.002夜间尿白蛋白总量（g）0.12±0.
120.77±0.88-4.497＜0.001白/夜4.29±3.262.17±1.68-2.4220.02024h尿蛋白总量（g
）0.41±0.382.68±2.95-4.618＜0.001表3.3.1勺型血压组与非勺型血压组相关临床数据比较3.3.2不同
组之间的尿蛋白比较对勺型血压组和非勺型血压组，在组内进行白天尿白蛋白总量与夜间尿的白蛋白总量的配对t检验；首先勺型血压组的患者，其
白天的尿白蛋白总量与夜间的尿白蛋白总量的差异没有统计学上的意义；而非勺型血圧组的患者，其白天的尿白蛋白总量和夜间的尿白蛋白总量的差
异拥有统计学上的意义；这说明受到血压节律的异常的影响，非勺型的血压组病人的尿白蛋白排的泄总量有着白天和夜间的差别。此外，勺型血压组
的患者好非勺型血压組患者间的有关尿蛋白指标的比较(见见附表1)，这两组之间患者的白天尿白蛋白总量、24小时尿蛋白总量、夜间的尿白蛋
白总量和白天尿白蛋白总量与夜间的尿白蛋白总量之间比值的差异具有统计学意义。非勺型血压组患者的白天尿白蛋白排泄总量、24小时尿蛋白总
量、夜间尿白蛋白排泄总量平均值均比勺型血压组的高。非勺型血压组患者的白天尿白蛋白总量和夜间尿白蛋白总量的比值要比勺型组的小，另一方
面非勺型组组内配对t检验显示白天尿白蛋白总量与夜间尿白蛋白总量差异具有统计学意义，故从数据分析可得出，非勺型血压组夜间尿白蛋白排泄
总量在全天尿白蛋白排泄总量中占比有所増加【29】。3.3.3根据神话科测尿蛋白总量分组依据生化科室测尿蛋白的总量进行分组，尿蛋白
lg;共纳入受试者100人,其中尿蛋白>lg组纳入受试者46人,其中勺型血压节律受试者0人(0%)。两者之间正常节律受试者所占比例经Fisher检验具有统计学意义(P=
0.025)。见表3.3.3项目尿蛋白≤1g/d尿蛋白＞1g/dF值P值ABPM节律3.47±4.978.01±6.675.36
60.025表3.3.324小时尿蛋白总量>lg/d与≤Ig/d分组血压节律异常比较4.讨论4.1慢性肾脏病的血压影响分析
当前，慢性肾脏病己成为国际范围内的公医疗疾控问题，平均每11个人中便有1个慢性肾脏病的患者；而且大部分慢性肾脏病的患者常常伴有肾性
高血压的症状，且随着肾脏病进展，患者的高血压发病率也会逐步増加。根据相关的文献统计，终末期肾脏病(ESRD)的高血压患者的发病率能
够达到85%。而肾脏是高血压损伤的目标器官，肾脏的损害也是高血压的邑大原因。慢性肾脏病的患者出现高血压的症状的时候，也会有血压昼夜
节律的失常的现象。根据有关文献的论述，正常人1天内的血压变化是有规律的，也就是夜间的血压低，凌晨3:00是全天血压的最低点；在人清
醒前的2小时，血压会快速升高，到达最髙点后，人的血压逐渐下降，可以说血压的节律性变化的相当复杂，当下的医学研究仍不够到位。在慢性肾
脏病的患者之中，其中血压的昼夜节律的失常除由肾脏功能下降引起的睡眠呼吸暂停综合征、肾素-血管紧张素系统(RMS)激活、某些基础疾病
(如慢性肾脏病、清醒及睡眠状态交感神经的兴奋性、糖尿病、超重等等相关因素外，其和患者的夜间尿液的排泄息息相关。正常的血压昼夜节律可
以有效的适应机体活动，对于人类的器官形成保护机体，例如心脏、大脑、肝肾等。而异常的血压节律对机体器官具有很大的损害作用，大量的临床
数据表明：异常的血压昼夜节律会导致病人死亡率上升【30】。4.2血压类型对肾脏病患者的影响在诊室血压的监测中，隐蔽性高血压和白大
衣高血压难以有效的进行鉴别，根据文献统计，在10年的对相关志愿者的随访观察中，其中隐蔽性高血压患者后期变为持续性高血压的的比例高到
38%，在正常血压的人群，发展为持续性高血压的比例仅有18%。以往临床上判断白大衣高血压也许是因为患者的交感神经的活性增强导致，根
据有关文献统计，在初诊的原发性的高血压中，有20%的患者是白大衣高血压，国外相关文献2007年对290例慢性肾脏病患者进行了研究，
其中有31.5%的患者有白大衣高血压的状况，且该研究中不建议给予白大衣高血压患者进行过度降压的治疗，在有关慢性肾脏病患者之中，过度
进行降压治疗，会大大増加患者的心血管和肾脏的损伤的概率。但在IDACO的研究表明，对白大衣离血压现象给予24小时平均血压、夜间平均
血压、白天平均血压的分組表明，夜间血压高的患者伴随有心血管事件的风险是显著増加的。慢性肾脏病患者出现白大衣血压现象概率比原发性高血
压患者的概率高很多，在临床治疗中同样要注意患者的白大衣高血压的症状，以防因夜间动态血压高导致的并发症产生。隐蔽性的高血压患者有着更
髙概率发展成持续性高血压的风险，国外一项有11502名患者参与的的Meta分析表明：隐蔽性的髙血压患者比正常血压的患者，心血管事件
发生概率会增加2-3倍；但白大衣高血压的患者的心血管事件发病率和正常血压者间的比较没有统计学差异。因为隐蔽性的髙血压可能发展成持续
性高血压，且隐蔽性高血压患者的心血管事件发生率也比血压正常者髙，所以临床治疗应充分重视诊室血压监测中存在的不足，进而对隐蔽性的高血
压患者进行常规监测血压，适时地的用药【31】。4.3肾脏病患者血压类型分析而在此次的临床研究之中，纳入了100例因蛋白尿而住院的
慢性肾脏病的患者，并依据动态血压的监测结果，发现患者中高血压的发病率达60%；而考虑到慢性肾脏病的定义把GFR<60ml/（min
.1.73㎡）的指标当做慢性肾脏病的判断标准，此次的临床研究中，把比较同样的WGFR<60ml/(min.1.73m2)作为分界点
；依据评估肾小球滤过率简化的MDRD计算公式，得出以下结论，其中有16人是eGFR<60ml/(min.1.73㎡)的患者，有84
人是eGFR>60ml/(min.1.73)的患者；有72人是eGFR>60ml/(min.1.73㎡)的患者出现心律异常，呈现为
非勺型的血压模型；在早期慢性肾脏病的患者当中，有很大比例的患者出现了血压升高，昼夜血压节律异常的状况；相关临床研究表明，在原发性的
高血压患者当中，血压节律的异常率是34.5%；而在终末期的肾脏病的患者或肾脏替代治疗所维持性的血液透析患者之中出现异常血压节律占的
比例是77%-81%之间；通过结合临床试验的数据，可以得出慢性肾脏病患者的异常血压节律占的比例显著高于原发性的高血压的患者出现异常
血压节律占的比值，因此，在慢性肾脏病的患者之中，常规的应用动态血压监测患者血压变化在临床上有着很重要的意义【32】。另一项由MDR
D组织的涵盖了1795个具有不同肾脏损害的病人的临床调查，调查显示肾性高血压的发病率是83%，而肾功能的轻度损害的患者的高血压发病
率是65%(GFR在83ml/min/1.73㎡），GFR在12ml/min/1.73㎡的慢性肾脏病患者当中，高血压的患病率达到了
95%。在那次的临床科研中，慢性肾脏病患者GFR>60ml/(min.1.73㎡)的非勺型血压比例比以往的研究数据显著偏大，回调研
究过程的资料，发现原因可能有下面两点：1.、前期的相关研究已判定为患者的蛋白尿水平是导致非勺型血压节律的独立危险因素的原因，本研究
中所纳入的慢性肾脏病患者都有合并蛋白尿的现象，也许是那次研究中造成非勺型血压比例髙于以往的原因；2、那次的研究动态血压监测，其是在
患者入院的次日清晨进行测量，因为患者在入院之后的睡眠环境和作息时间发生改变，影响到患者的血压节律正常变化，最终使患者夜间的血压下降
减小，而非勺型血压的比例显著増加【33】。在此次的临床研究中所纳入的100位患者之中，其中有12例的患者表现为反勺型的血压情况；在
ArtemioMoj6n纳入的10271例的高血压患者研究中，包括3227个慢性肾脏病的患者(其中1302名女性/1925名男性）
，研究中给予这些患者48小时动态血压监测行动，便给观察发现，慢性肾脏病患者的非勺型血压的比例比非肾脏病患者的比例要高(60.6%＞
43.2%)，而在肾脏病引发的高血压患者中，和原发性高血压之间最大的区别是“反勺型血压节律患者的比例在肾脏病患者组中明显増加(17
.6%＞7.1%)，且反勺型患者的比例随肾脏病的进展明湿増加(8.1%＜34.9%)；而慢性肾脏病患者的反勺型血压节律比例也在増
加，反勺型血压患者是所有血压节律中和心血管事件的风险关系是最大的。本次的临床研究中所纳入的100名患者，所监测的反勺型的血压患者的
比例比以往大型的临床研究的比例较低，也许是纳入患者数量较少的缘故，样本量不高的是很大原因，仍然需要进一步对临床数据进行收集来验证【
34】。4.4肾脏病患者乃白蛋白分析为了研究在合并蛋白尿的慢性肾脏病患者中血压节律对临床指标包括白天尿白蛋白总量、夜间尿白蛋白总量
、24小时尿蛋白总量的影响，排除了6例没有单独进行测夜间尿白蛋白总量和白天尿白蛋白总量监测的患者。而对于94例中合并蛋白尿症状的慢
性肾脏病的患者，依据其动态血压监测的血压昼夜节律的数据特点，可以分为勺型血压组、非勺型血压组，两个组间的比较表明，非勺型血压組的患
者夜间的收缩压水平相对更高，采用Fisher进行检验，勺型和非勺型两组间达到夜间收缩压的水平诊断标准的病人比例的差异拥有统计学意义
(其中P=0.024)，可推断出在非勺型血压组的患者，更易出现夜间血压控制不到位的情况。Mimitolo等医学专家通过一项创新的研
究发现，和白天患者的收缩压水平相比，患者夜间的收缩压可以更好的预测心脏和肾脏等器官的风险事件发生的情况。这一结果在另一例涵盖121
9位慢性肾脏病患者的动态血压分析的研究之中得到了证明：患者在夜间的收缩压是其器官损害的危险因素，并且独立于总体血压水平之外。尽管目
前中国国内还比较缺乏比较大型的有关慢性肾脏病患者的夜间血压节律水平的研究，国内马世兴等人通过监测337例慢性肾脏病患者的动态血压发
现，慢性肾脏病患者的夜间血压控制率只有22.8%，这一结果比白天的血压的控制率50.7%要低，而且其差异具有统计学意义(P<0.0
01)；在该研究中也发现即便全天平均血压控制能够达标的慢性肾脏病患者之中，依然有约50%的患者存在夜间血压控制难以达标的情况。在本
次研究中，夜间的高血压患者占了58%，仅仅表现为夜间血压升高患者占了13人，而单纯诊室血压的测量时，这部分患者一般被漏诊，难以进行
有效的降压诊治，而且前期的临床研究充分证实了患者夜间的收缩压升高可能导致鞭器官收到损害，加剧肾脏病的进程，所以在慢性肾脏病患者之中
，要及时控制患者的夜间血压，才能改善患者远期预后效果，进一步改善患者治疗质量；因此，在慢性肾脏病患者之中，其夜间血压的水平和监控情
况有必要引起临床治疗的重视。4.5肾脏病话只能和勺型及非勺型血压状况在两组患者的比较中，还发现了勺型血压组患者的晨峰血压比非勺型
血压组的要高，而且其差异具有显著的统计学意义；HidekiItaya等医学专家通过对460名确诊急性冠脉综合征ACS的患者进行研
究，发现其中122位患者的eGFR小于等于60ml/(min.1.73㎡)，被归入慢性肾脏病小组，剩下的338名患者被归入到非慢性
肾脏病小组，而同对比两组患者在急性冠脉综合征方面的发病时间上，发现非慢性肾脏病患者的小组中，6点到12点这一时段比其他时间短，属于
急性冠脉综合征发病的高峰时期(P<0.03)；然而在慢性肾脏病小组中，没有发现急性冠脉综合征发病的高峰时间段。在其他相关临床研究中
已经证实，患者的急性冠脉综合征的发病率和患者的晨峰血压的升高有着密切关系。慢性肾脏病患者在夜间血压下降，其交感神经功能奈乱、并且炎
症介质异常等原因导致慢性肾脏病患者的晨峰化压増加不是很明显，只是慢性肾脏病患者的全天血压控制依然很差，特别是夜间高血压现象增加，昼
夜血压节律的消失，导致患者机体的重要脏器处于损害的时间在延长，最终部分慢性肾脏病患者在终末期肾脏病之前，就因血管事件等并发症导致死
亡了。尽管在慢性肾脏病的患者当中，没有明显的的心脑血管事件产生的高发时段，但是临床上依然要重视患者发生心血管情况的现象，而不只重视
患者清晨患者的发生心血管事件的情况，见表4.5。项目勺型组非勺型组TP值UACR（ug/mg）9.62±1.4124.68±2.7
1-4.4810.000LVMI（g/㎡）88.17±22.65130.4±24.86-10.0660.000PWV（m/s）6.
70±1.427.54±4.437-1.3160.189表4.5勺型和非勺型对器官的损害比较当前，有关不同患者肾脏病阶段对心血管
事件产生时段的影响，依然缺少有效的临床数据。在本次的研究中，两组肌酐值并没有显著的差异，可以把肾功能对尿蛋白的影响排除，而非勺型的
血压组患者的夜间尿白蛋白总量、白天尿白蛋白总量、24小时尿蛋白总量是显著高于勺型血压组的这些数据的，并且这些差异具有统计学意义：即
异常的血压节律会增加慢性肾脏病患者的尿蛋白和尿白蛋白的总量。根据国内外医学文献的统计，异常血压节律和蛋白尿的发生息息相关；国外的一
项纳入了200例1级、2级高血压且没有蛋白尿的患者给予单剂量撷沙坦治疗，并找治疗前后的3个月对患者进行48小时的动态血压监测，根据
结果显示：夜间的用药组患者的夜间收缩压下降相对较为明显，其白天的平均血压与夜间平均血压的比值更大，也就是说血压节律比较趋近于正常，
而夜间用药组患者尿白蛋白的排泄率比用药前少了41%；由此推断，患者异常的血压节律加大了患者尿白蛋白的排泄率。本次临床研究发现，非勺
型血压组白天尿白蛋白总量与夜间尿白蛋白的比值比勺型血压组白天尿白蛋白总量与夜间尿白蛋白总量的比值低，且差异具有统计学意义；并且经组
内配对T检验显示，只有非勺型血压组的夜间尿白蛋白总量与白天尿白蛋白的总量差异具有统汁学意义，而勺型血压组夜间及白天组间尿白蛋白总量
差异无统计学意义;结合数据分析，不难看出，虽然非勺型血压组24小时尿蛋白总量、夜间尿白蛋白总量、白天尿白蛋白总量均明显高于勺型血压
组，但是非勺型血压组夜间尿白蛋白总量占全天尿白蛋白总量比重增加，非勺型血皮组夜间尿蛋白排泄明显增加，即非勺型血压节律增加患者夜间尿
白蛋白的排泄増加。国内王成等专家通过对540例的慢性肾脏病患者进行的动态血压监测，研究发现3个非勺型血压组患者的夜间尿蛋白与白天尿
蛋白的比值要比勺型血压组的高，并且其差异具有统计学意义；同时也发现患者血压昼夜节律的改变或者夜间血压的升高，可以作为肾脏病患者蛋白
尿的独立预测的指标；但研究没有单独对慢性肾脏病患者的夜间与白天的尿蛋白总的量在勺型血压组和非勺型血压组之间做整体的比较。本次的临床
研究中，尿蛋白≥lg/d的患者组和尿蛋白义；由此看出，患者蛋白尿的严重程度会深刻的影响患者的血压节律。根据以往的研究发现，患者蛋白尿水平是造成非勺型血压节律的独立危险因素
的原因，这就可解释在合并蛋白尿的慢性肾脏病患者中，为什么血压节律异常比例会更大，以及患者夜间血压更高的原因。Lurbe等医学专家通
过纳对入75例1型糖尿病患者进行跟踪研究发现，而这14例的患者都出现了不同程度的蛋白尿症状，出现蛋白尿患者在夜间的收缩压比2年前增
大明显，在没有出现微量蛋白尿的患者身上，其夜间的收缩压没有出现显著的变化。由此看出，异常的血压昼夜节律会増加尿蛋白的总量，尿蛋白总
量如果増加也会影响到患者在夜间的血压和昼夜节律特点。而慢性肾脏病的患者在常规的动态血压监测表明，要对血压昼夜节律异常的患者调整用药
的时间段，从而降低患者的夜间血压水平，使患者的血压节律接近正常血压节律，这样可以降低患者的尿蛋白的排泄水平，然而正常的血压节律能够
对慢性肾脏病患者心血管事件有效的减少。积极的降低慢性肾脏病患者的尿蛋白总量，对于恢复慢性肾脏病患者正常的血压节律有着促进作用【35
】。本次的临床研究单纯以临床数据方面的情况进行分析和综合解读，没有对行动态血压节律机制进行深度的探讨；另一方面，由于临床数据收集比
较少，有的临床数据和以前发表的文献结果存在差距，需要进一步收集整理临床数据。5.结论1、非勺型血压组患者和勺型血压组患者相比，其晨
峰血压和白天尿白蛋白总量与夜间尿白蛋白总量的比值结果更低，而且其差异具有统计学意义；2、非勺型血压组和勺型血压组患者比较起来，其夜
间收缩压和血清白蛋白水平、甘油三酯的水平、白天尿白蛋白总量、24小时尿蛋白总量、夜间尿白蛋白总量会更高，且差异具有统计学意义；3、
根据Fisher检验结果显示，于尿蛋白<1g的分组的非勺型血压发生率低于尿蛋白≥1g的组，且其差异具有统计学意义。4、非勺型血压
组患者的夜间尿白蛋白的排泄总量在全天尿白蛋白排泄总量中占比増加;差异具有统计学意义;参考文献[1]陈清.他汀类治疗对慢性肾脏病患者
预后价值的评价[D].福建医科大学2013[2]郝健.慢性肾脏病患者血浆同型半胱氨酸水平与左室重构[D].内蒙古医学院20
09[3]胡晓娴.健康教育对慢性肾脏病患者积极度影响的临床观察[D].广州中医药大学2011[4]高永宁.慢性肾脏病患者血清股
钙蛋白Ⅰ水平的临床研究[D].河北医科大学2012[5]林佩仪.慢性肾脏病患者心血管疾病危险因素及其治疗现状研究[D].复旦
大学2012[6]FrancescoPortaluppi，RuanaTiseo，MichaelH.Smolensky，R
amónC.Hermida，DianaE.Ayala，FabioFabbian.Circadianrhythmsan
dcardiovascularhealth[J].SleepMedicineReviews.2011(2)[7]
ArtemioMojó，n，DianaE.Ayala，LuisPi?，eiro，AlfonsoOtero，JuanJ.
Crespo，AnaMoyá，JuliaBó，veda，Jesú，sPé，rezdeLis，José，R.Ferná
，ndez，Ramó，nC.Hermida.ComparisonofAmbulatoryBloodPressureP
arametersofHypertensivePatientsWithandWithoutChronicKidne
yDisease[J].ChronobiologyInternational.2013(1-2)[8]JuanJ.
Crespo，LuisPi?，eiro，AlfonsoOtero，CarmenCasti?，eira，Marí，aT.
Rí，os，AntonioRegueiro，ArtemioMojó，n，SoniaLorenzo，DianaE.Ayal
a，Ramó，nC.Hermida.Administration-Time-DependentEffectsofHype
rtensionTreatmentonAmbulatoryBloodPressureinPatientsWith
ChronicKidneyDisease[J].ChronobiologyInternational.2013(1-
2)[4DebbieL.Cohen，YonghongHuan，RaymondR.Townsend.]Ambulatory
BloodPressureinChronicKidneyDisease[J].CurrentHypertensi
onReports.2013(3)[9]ArtemioMojó，n，DianaE.Ayala，LuisPi?，ei
ro，AlfonsoOtero，JuanJ.Crespo，AnaMoyá，JuliaBó，veda，Jesú，sPé，
rezdeLis，José，R.Ferná，ndez，Ramó，nC.Hermida.ComparisonofAmb
ulatoryBloodPressureParametersofHypertensivePatientsWitha
ndWithoutChronicKidneyDisease[J].ChronobiologyInternationa
l.2013(1-2)[10]Ramó，nC.Hermida，DianaE.Ayala，José，R.Ferná，
ndez，ArtemioMojó，n，MichaelH.Smolensky，FabioFabbian，Francesco
Portaluppi.Administration-TimeDifferencesinEffectsofHyperten
sionMedicationsonAmbulatoryBloodPressureRegulation[J].C
hronobiologyInternational.2013(1-2)[11]XinDu，LiFan.Prevalen
ceofchronickidneydiseaseinChina[J].TheLancet.2012(983
8)[13]张慧玲.非透析肾脏病患者心理抑郁状态及其影响因素的探讨[D].中国医科大学2010[14]孔灵芝.中国慢性病防治规
划解读[J].中国慢性病预防与控制.2012(05)[15]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志.2011
(08)[16]成丽娟，张述萍，刘芳，刁玉涛，孙晓萌，尚河颖，刘艳萍.不同干预措施预防正常高值血压人群发生高血压的效果[J].中华
高血压杂志.2011(07)[17]孙香爱，陈雪萍，王花玲.正常高值血压退休人群社区干预效果评价[J].中国公共卫生.2011
(06)[18]范文娟，王淑霞，米娜娃儿·玉努斯，桑晓红.新疆地区成年体检人群中慢性肾脏病患病率及相关危险因素调查[J].中华肾脏
病杂志.2011(06)[19]胡世莲，吴蕾，方向，沈干，靳松，徐维平.安徽省中部地区职业人群血压正常高值状况及危险因素分析[
J].中国慢性病预防与控制.2010(03)[20]吴寿岭，张子强，宋胜斌，么太成，李云，王剑利，王娜，金成，李金锋.中华
心血管病杂志.高血压前期人群血压转归及其影响因素[J].2010(05)[21]傅坤发，胡建，何畏，钟肇书.隐性高血压患者内皮依
赖性血管舒张功能的变化[J].中华高血压杂志.2010(03)[22]李瑛，周乐天，刘伏友，李军，彭佑铭，杨丽君，彭翔，唐文彬，
何雅億，吴静文，彭金定，王德军，陈军.湖南省长沙县慢性肾脏病的流行病学研究[J].中华肾脏病杂志.2010(01)[23]迪力
木拉提，李增录，刘健，艾孜子，安尼瓦，刘珍，王芳，王海燕.新疆墨玉县农村维吾尔族成人慢性肾脏病流行病学调查[J].中华肾脏病杂志.
2009(08)[24]校彦勇，李贵森，邹玉蓉，陈秀玲，何强，李培贵，曾学丰，杨秀川，王莉.四川广汉市慢性肾脏病流行情况及其影
响因素[J].中华肾脏病杂志.2009(07)[25]唐晓鸿，袁洪，曾丽雄，黄志军，邹绚.长沙市公务员正常高值血压、高血压
流行现状及危险因素分析[J].中国动脉硬化杂志.2009(05)[26]黄燕萍，王伟铭，裴道灵，沈平雁，俞海瑾，史浩，章倩莹，徐
静，吕轶伦，樊绮诗，陈楠.上海城市社区成年人群慢性肾脏病流行病学研究[J].中华肾脏病杂志.2008(12)[27]刘东伟，刘
章锁，胡晓舟，邢国兰，施学忠.郑州市城区成年人慢性肾脏病流行病学调查[J].中华肾脏病杂志.2008(09)[28]李巧先，张
春梅.包头钢铁公司职工高血压患病及血压分布现状[J].中国慢性病预防与控制.2008(01)[29]王薇，赵冬，孙佳艺，刘静，刘
军，秦兰萍，刘飒，吴兆苏.中国正常高值血压人群的心血管病发病危险[J].中华高血压杂志.2007(12)[30]顾东风，吴锡桂，
段秀芳，姚崇华，王家良，KristiReynolds，MichaelJ.Klag，PaulK.Whelton.中国成年人主
要死亡原因及其危险因素[J].中国慢性病预防与控制.2006(03)[31]常春.健康教育中的行为理论[J].中国健康教育.2
005(10)[32]李立明，饶克勤，孔灵芝，姚崇华，向红丁，翟凤英，马冠生，杨晓光，中国居民营养与健康状况调查技术执行组.中国居
民2002年营养与健康状况调查[J].中华流行病学杂志.2005(07)[33]刘力生.2004年中国高血压防治指南(实用本)[
J].中华心血管病杂志.2004(12)[34]谢晋湘，黄建凤，吴海英，刘丽芳，刘力生，APTH研究组.应用两种血压测量方
法指导培哚普利抗高血压治疗的比较-中国APTH研究(中国动态血压监测与高血压治疗研究)[J].高血压杂志.2004(01)[35
]陈崴，王辉，董秀清，何惠娟，刘庆华，骆宁，谭嘉庆，林建雄，聂静，毛海萍，陈维清，余学清.广州市城区普通人群中慢性肾脏病的流行病学
研究[J].中华肾脏病杂志.2007(03)综述慢性肾脏病和动态血压的监测前言相关医学文献论述，当前中国慢性肾脏病的患病率高达
10.8%，且呈现逐年増长的趋势，可以说慢性肾脏病已成我国甚至国际范围内的医疗健康问题。伴随肾脏病的病程进展，患者高血压的发病率也
在不断增加，在患者终末期肾脏病结算，其高血压的发病率超过了85%【1】；高血压反过来又会加剧肾脏病的进展，加速发展成为ESRD。医
学界对于慢性肾脏病患者的血压监测越来越重视；根据有关研究表明：ABPM和诊室血压相比，可以更准确的预测心血管事件、患者死亡率终末期
肾脏病及的发生【2】。本文主要在慢性肾脏病中的动态血压监测进行简单的综述。1正常血压节律1978年，Millar-Craig
MW等医学专家通过对高血压患者和正常血压的人血压检测发现其血压节律极其相似：即这两类人群的夜间血压比较低，在3:00出现全天的血压
最低点；而在受试者清醒前的2小时，其血压开始迅速升高，到达最髙点后，血压便开始下降【3】。1988年Brien教授首次提出了血压
的节律变化规律，把夜间的平均血压和白天平均血压降低是否≥10%作为分界，一般正常人的血压呈现勺型变化的趋势，但是夜间的血压降低幅度
减少或降低过度则被视为非勺型血压。这之后根据NBPC(nocturnalBPchange)的数值的大小，把勺型血压进一步为分为
深勺型，即夜间发血压下降超过20%；勺型血压，即夜间的血压下降超过10%；非勺型血压，即夜间的血压下降低于10%；反勺型血压，即夜
间的血压下降无明显变化【4】。2013年，欧洲高血压协会2013年通过大量临床实例研究，把24小时动态血压监测的高血压的概念定为:
140/90mmHg≤诊室血压；135/85mmHg＜家庭自测血压；130/80iranHg＜24小时平均血压；135/85mmH
g＜白天均血压；24小时动态血压持续监测；120/70mmHg＜夜间均血压；欧洲高血压协会推荐以血压晨峰、夜间平均血压升高、血压变
异性及昼夜血压降幅作为心血管事件的预测因素【5】。1.1晨峰血压和夜间相对较低的血压相比，医学界把人类清醒后血压的升高的现象称
为晨峰血压，即MBPS。然而晨峰血压计算方法有很多。相较夜间较低的血压状态，医学界把人清醒后的血压升高的情况定义为晨峰血压。血压晨
峰有很多种计算方法，其中中国高血压防治指南在2010版中，明确了人在起床后2小时内的平均收缩压和夜间的最低收缩压之间的差值作为晨峰
血压的规范计算方法，并把小于35mmHg作为晨峰血压的判定值。KazuoraiKario的专家团队2003年通过对519例患有
高血压的老人进行动态血压监测的血压晨峰值的监测结果，把其分为了两个组（晨峰血压≥55mnHg、<55mmHg)，从中发现晨峰血压
较高的组发生更容易出现脑血管事件的风险；Kario教授的研究首次提出晨峰血压和心血管事件发生的息息相关，是其独立危险因素之一；他还
指出，通过控制晨峰血压来减少高血压患者作为预防或治疗心脑血管事件的方案【6】。OsmanTurak等2015年通过观察622名高
血压患者的晨峰血压和肾脏病发生的内在联系，研究表明，晨峰血压和肾脏病的发生及其进展密切相关【7】。1.2血压的变异血压变异(BP
V)指的是一段时间内血压波动的幅度，一般用特定的时间段测量血压的标准差来表示，或变异系数来表示。量化血压变异性的指标有24h血压变
异标准差(S)、血压变异系数(CV)及独立于血压均值的血压变异系数(VIM)。随着医疗领域24小时动态血压监测的应用不断加大力度，
血压的变异性受到更大重视。Tamura等医学专家通过对36例的糖尿病肾病的患者的24小动态血压监测，他发现患者的夜间血压变异性比高
糖尿病的肾病患者发生心血管事件概率更大，但是研究中没有发现对心血管事件的干扰【8】。2慢性肾脏病和动态血压监测2.1CKD高
血压发发病率増加伴随慢性肾脏病的病情进展，患者的肾小球滤过率的降低，慢性肾脏病的患者高血压发病率在58%-98%不等，诊室血压由于
白大掛高血压及运动、心理的影响，而存在不准确性，但是动态血压监测能够区分白大掛血压和夜间高血压，对高血压的诊断及监测有着积极意义【
9】。大量通过24小时动态血压监测的临床医学研究表明，慢性肾脏病患者的高血压发病率和心血管事件的发生率密切相关，夜间异常血压和总体
高血压比较，预测心血管事件发生率的效果更好。由于动态血压监测受到环境、精神等因素的干扰，尚存在比较大的局限性【10】。2.2异巧
血压发病率节律增加慢性肾脏病患者产生高血压高发病率之时，通过动态血压监测能发现血压的正常节律开始紊乱，而且患者的夜间血压下降幅度降
低，非勺型和反勺型血压的比例増加(在67%-72%之间)【11】。王成等医学专家通过对纳入540例的慢性肾脏病患者行24小时动态血
压监测，发现36.1%的志愿者是正常的勺型血压，63.9%的志愿者是非勺型血压；其血压的昼夜节律的改变以及夜间的血压升高，可以作为
肾脏病患者肾小球滤过率和蛋白尿的独立预测指标【12】。2.3异常血压节律和心血管事件风险很多前期的临床研究表明，慢性肾脏病患者
的高血压及失调的血压节律对肾脏病进展有着影响，大大增加了心脑血管的事件发生率。异常的血压节律和夜间的血压升高能够作为心血管事件激发
或者危险因素【13】。有一部分慢性肾脏病患者在没有达到终末期肾脏病前就死于心血管事件的并发症，而且心血管事件的发生风险伴随着GFR
的下降而在增加。对于肾脏移植患者，风险是最大的。慢性肾脏病患者和非慢性肾脏病高血压患者比较，反勺型的血压比例大大提高了(17.7%
&7.2%)，而随肾脏病病程进展比例也在逐渐増加【14】。大量通过24小时动态血压监测的临床医学研究表明，慢性肾脏病患者的高血压发
病率和心血管事件的发生率密切相关，夜间异常血压和总体高血压比较，预测心血管事件发生率的效果更好。由于动态血压监测受到环境、精神等因
素的干扰，尚存在比较大的局限性【15】。3.治疗根据以上所述，慢性肾脏病患者的高血压发病率増加，在夜间最为明显，患者血压的升高和
节律的消失，和慢性肾脏病的病情进展、心血管事件的发病率密切相关。因此，如何有效控制高血压，特别是降低夜间血压的升高，让血压回归到正
常的勺型血压对于慢性肾脏病患者的治疗有着积极作用。当前许多的慢性肾脏病患者的高血压的药物服用大多是在清晨【16】；而根据大量的对比
服药时间临床研究表明，夜间的用药比清晨服药效果会更好。JuanJ.Crespo等医学专家把纳入2659例慢性肾脏病患者进行了监测研
究(其中074名女性、85名男性，平均年龄64.8±13.1岁)【17】。对其中的1466患者给予了清晨降压药物治疗的治疗方案；1
213名患者给予了夜间睡前口服降压药物的治疗方案，并且对其进行48小时动态血压监测，从而观察患者血压变化，根据结果表明，患者睡前的
口服降压药物治疗分组的夜间血压的收缩压和舒张压，明显的比清晨服药组患者的低；非勺型血压的节律分别占清晨服药姐和睡前服药组的68.3
%、4.2%，而反勺型的血压分别占了清晨服药组及睡前服药组的21.5%、15.7%，而反勺型血压节律和心血管事件的发生呈正相关作用
，研究也证明了，睡前服药可有效减少患者的达标血压的服药的种类【18】。综上所述，慢性肾脏病患者的高血压发病率高，那么患者的异常血压
非勺型比例会更高，而且和肾脏病的进展、心血管事件的发生率息息相关；动态血压监测能够更加精准的监测患者的血压变化情况，同时给予患者时
间疗法的方案，调整患者的用药时间、用药的剂量，通过改善患者夜间血压、促进其血压节律的正常化，可以大大的改善肾脏病患者的预后【19】
。参考文献[1]LigiaS.Okuda,GabrielaCastilho,DeboraD.F.M.Rocco,Edna
R.Nakandakare,SergioCatanozi,MarisaPassarelli.Advancedglycat
edalbuminimpairsHDLanti-inflammatoryactivityandprimesmacr
ophagesforinflammatoryresponsethatreducesreversecholestero
ltransport[J].BBA-MolecularandCellBiologyofLipids.201
2(12)[2]unOkSong,KwangJoonKim,Byung-WanLee,EunSeokKang,Bo
ngSooCha,HyunChulLee.Serumglycatedalbuminpredictstheprog
ressionofcarotidarterialatherosclerosis[J].SAtherosclerosi
s.2012(2)[3]FREDERIEKEVOS,JOHNBSCHOLLUM,CAROLYNVCOULTER,PAT
RICKJMANNING,STEPHENBDUFFULL,ROBERTJWALKER.Assessmentofmarke
rsofglycaemiccontrolindiabeticpatientswithchronickidney
diseaseusingcontinuousglucosemonitoring[J].Nephrology.201
2(2)[4]Freedman,BarryI,Shihabi,ZakK,Andries,Lilian,Cardona,
CesarY,Peacock,ToddP,Byers,JoyceR,Russell,GregoryB,Stratt
a,RobertJ,Bleyer,AnthonyJ.RelationshipbetweenAssaysofGlyc
emiainDiabeticSubjectswithAdvancedChronicKidneyDisease[J]
.AmericanJournalofNephrology.2010(5)[5]LinLu,LiJinPu,Q
iZhang,LingJieWang,ShengKang,RuiYanZhang,QiuJingChen,JiG
uangWang,RaffaeleDeCaterina,WeiFengShen.Increasedglycateda
lbuminanddecreasedesRAGElevelsarerelatedtoangiographicse
verityandextentofcoronaryarterydiseaseinpatientswithtyp
e2diabetes[J].Atherosclerosis.2009(2)[6]M.Koga,J.Murai
,H.Saito,S.Matsumoto,S.Kasayama.Effectsofthyroidhormoneon
serumglycatedalbuminlevels:Studyonnon-diabeticsubjects[J]
.DiabetesResearchandClinicalPractice.2009(2)[7]Byung‐WanL
ee,JaheiIhm,JunGuKang,MoonGiChoi,HyungJoonYoo,Sung‐HeeIhm.Amad
ori‐glycatedalbumin‐inducedvascularsmoothmusclecellprolifer
ationandexpressionofinhibitorofapoptosisprotein‐1andnerv
egrowthfactor‐γ[J].BioFactors.2008(3‐4)[8]MasafumiKoga,So
jiKasayama,HideoKanehara,YukihiroBando.CLD(chronicliverdise
ases)-HbA1Casasuitableindicatorforestimationofmeanplasm
aglucoseinpatientswithchronicliverdiseases[J].Diabetes
ResearchandClinicalPractice.2008(2)[9]YumiMiyashita,Rimei
Nishimura,AyaMorimoto,ToruMatsudaira,HironariSano,NaokoTajim
a.Glycatedalbuminislowinobese,type2diabeticpatients[J].
DiabetesResearchandClinicalPractice.2007(1)[10]Masafumi
Koga,MichioOtsuki,SuekoMatsumoto,HiroshiSaito,MikioMukai,Soj
iKasayama.Negativeassociationofobesityanditsrelatedchroni
cinflammationwithserumglycatedalbuminbutnotglycatedhemog
lobinlevels[J].ClinicaChimicaActa.2006(1)[11]KogaMasafu
mi,MuraiJun,SaitoHiroshi,MukaiMikio,KasayamaSoji.Serumglyca
tedalbuminlevels,butnotglycatedhemoglobin,islowinrelati
ontoglycemiainnon-diabeticmenwithnonalcoholicfattyliver
diseasewithhighalanineaminotransferaselevels.ClinicalBioch
emistry.2010[12]KogaMasafumi,MatsumotoSoeko,SaitoHiroshi,KasayamaSojiBodymassindexnegativelyinfluencesglycatedalbumin,butnotglycatedhemoglobin,indiabeticpatients..EndocrineJournal.2006[13]CKim,KMBullard,WHHerman,GLBeckles.AssociationbetweenirondeficiencyandA1CLevelsamongadultswithoutdiabetesintheNationalHealthandNutritionExaminationSurvey,1999-2006.DiabetesCare.2010[14]OomichiTakeshi,EmotoMasanori,TabataTsutomu,MoriokaTomoaki,TsujimotoYoshihiro,TaharaHideki,ShojiTetsuo,NishizawaYoshiki.Impactofglycemiccontrolonsurvivalofdiabeticpatientsonchronicregularhemodialysis:a7-yearobservationalstudy.DiabetesCare.2006[15]Kalantar-ZadehKamyar,KoppleJoelD,RegidorDeborahL,JingJennie,ShinabergerChristianS,AronovitzJason,McAllisterCharlesJ,WhellanDavid,SharmaKumar.A1Candsurvivalinmaintenancehemodialysispatients.DiabetesCare.2007[16]RajnishMehrotra,KamyarKalantar-Zadeh,SharonAdler.AssessmentofGlycemicControlinDialysisPatientswithDiabetes:GlycosylatedHemoglobinorGlycatedAlbumin?.CLINICALJOURNALOFTHEAMERICANSOCIETYOFNEPHROLOGY.2011[17]FREDERIEKEVOS,JOHNBSCHOLLUM,CAROLYNVCOULTER,PATRICKJMANNING,STEPHENBDUFFULL,ROBERTJWALKER.Assessmentofmarkersofglycaemiccontrolindiabeticpatientswithchronickidneydiseaseusingcontinuousglucosemonitoring[J].Nephrology.2012(2)[18]KimCatherine,BullardKaiMcKeever,HermanWilliamH,BecklesGloriaL.AssociationbetweenirondeficiencyandA1CLevelsamongadultswithoutdiabetesintheNationalHealthandNutritionExaminationSurvey,1999-2006.DiabetesCare.2010[19]HashimotoKunihiko,NoguchiSanai,MorimotoYasuhiko,HamadaShinichi,WasadaKenshi,ImaiShiro,MurataYuji,KasayamaSoji,KogaMasafumi.A1Cbutnotserumglycatedalbuminiselevatedinlatepregnancyowingtoirondeficiency.DiabetesCare.2008致谢本次毕业设计的顺利完成，我必须要衷心的感谢我的导师给我的无私帮助，无论是在构思、开题还是数据的搜集、甚至修改等方面，都给了我足够多的建议，让我收获颇丰，尽管在毕业设计的过程中，也遇到了许多困难，由于自己本着不放弃的做人理念，在导师和同学的帮助下，最终度过难关，我的老师和同学的善良的人品，也将会让我在以后的学习和工作中获得更多的动力。在毕业设计过程中，我遇到了很多困难，每次导师都非常耐心地帮我解答，还给提供思路，开阔我的视野，我从本次毕业设计中学到了很多真正有用的东西。在毕业论文的撰写过程中，导师一遍遍细致的帮我修改，有时候还忙到深夜，对此我感到非常感动和自豪，因为导师的无私付出而感动，因为我有这样优秀而平易近人的导师而自豪。此外,我也要感谢我的同事，总是非常热心地帮助我解决难题，拓宽我的思路，也给出了很多有参考价值的建议，使我能够不断完善自己的方案。当然，也要感谢和我一起做毕业设计的同学们，当遇到问题和困难的时候，我们就在一起合作和探讨解决方案，这使我能够克服难题，并且完成本次毕业论文。如今，即将结束学业，我也要感谢我的父母等对我读研的大力支持，在我遇到困难的时候，他们的帮助让我在漫漫黑夜中看到了星光，看到了未来的希望，他们的鼓舞一直支持着我向前走，所以本次毕业设计的完成也离不开他们的关怀和照顾。第1页共11页 |
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