其它药物尿酸酶Uricase——强效降尿酸药物将尿酸分解为溶解度更高的形式，在美国用于肿瘤溶解综合征中的高尿酸血症，对于原发性
痛风中的应用有待研究副作用：过敏反应、溶血、高铁血红蛋白血症奥昔嘌醇已获准应用，但过敏反应较多GFR>20ml/m
in时，可使用别嘌呤醇或苯溴马隆等药物严重肾衰时，可用别嘌呤醇，但应低于常规用量（300mg/日），一般初始50mg/日，以50
mg为单位逐渐增加，直到尿酸水平正常终末期肾衰：血透亦有助于控制高尿酸血症慢性肾功能不全时痛风的治疗降尿酸药物不仅没有抗炎止
痛治疗急性关节炎的作用,而且还会因不正确的使用使血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重炎症反应或关节炎迁移
,故在痛风性关节炎的急性期不宜使用。高尿酸血症及痛风的诊治规范概念高尿酸血症：男性?420μmol/L
(7.0mg/dl)女性?357μmol/L(6.0mg/dl
)痛风：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所导致的一组异质性慢性代谢性疾病分类
原发性痛风继发性痛风原发性痛风病因未明1.排出正常：尿酸产生↑和/或肾清除↓多基因遗传
2.排出减少：尿酸产生↑有或无肾清除↓多基因遗传酶活性缺陷1.PRPP合成酶活性增加：尿
酸产生↑X伴性遗传2.PRPPAT增多或活性增高：尿酸产生↑X伴性遗传3.
HPRT部分缺少：尿酸产生↑X伴性遗传4.黄嘌呤氧化酶活性增高：尿酸产生↑多基因遗传原发性痛风的病
因90%10%0%20%40%60%80%100%尿酸排泄减少尿酸产生过多临床表现95%为男性，初发多>4
0岁，女性多在绝经后痛风的自然病程无症状期急性期
间歇期慢性期无症状期血尿酸升高,无临床症状一般不引起痛风性
肾病或肾结石~可预测心血管疾病的危险性急性关节炎期起病：急骤、无先兆症状诱因：寒冷劳累、饮酒饥饿、暴饮暴食
、进高嘌呤食局部感染、创伤手术、长时间步行、药物等受累关节(趾关节和第一跖趾关节)及周围软组织明显肿
胀发热、疼痛、活动受限全身表现：发热、头痛、白细胞升高、血沉增快大关节腔积液持续时间数天或数周，可自
行缓解关节活动恢复正常局部皮肤搔痒、脱屑慢性痛风性关节炎间歇期慢性关节炎期发作频繁,间歇期缩短,疼痛
加剧,持续时间延长受累关节增多腕-管综合征,关节畸形,活动受限痛风石和痛风结节溃疡尿酸性结石（急、慢、间歇期）危险因
素高尿酸血症尿量减少高尿酸尿尿pH值降低结
石小者呈沙砾状随尿排出，可无感觉。大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂
积水X线常不显影。少部分与草酸钙、磷酸
钙等混合可显示结石阴影慢性尿酸性性肾病肾髓质或乳头处尿酸盐结晶慢性间质性
炎症肾小球血管床受累肾小管萎缩,管腔闭塞肾功能不全：蛋白尿血尿等渗尿高血压氮质血症尿毒症高血压动脉硬化
继发感染肾结石肾内小钙化继发性痛风伴嘌呤生成增多：尿酸产生↑如糖原累积病1型
伴核酸转换增多：尿酸产生↑如骨髓增生性疾病溶贫、放化疗伴肾排泄尿酸减少：肾清除↓如
DKA、肾衰、肾移植、药物、中毒等
继发性痛风表现原发病表现症状较严重,肾结石多见,关节炎症状不典型急性尿
酸性肾病肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，
表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红血球实验室检查血尿酸：>420umol/l滑液
、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶慢性尿酸性肾病的病理改变痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积尿酸结晶形成核心，
周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹，呈“戒指”样肾动脉硬化痛风石沉积肾间质纤维化尿酸盐结晶X线检查软组织肿胀关节
软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积诊断具备以下三项中一项者可以确诊关节腔滑囊液有尿酸盐结晶痛风石典型的临床表现
鉴别诊断临床上常需鉴别慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者特点：男女发病率无显著差异发病年龄较早，多见于30--5
0岁血尿酸水平较高，大多大于594.8umol/L尿酸排泄较少，24小时小于237.9umol/L病史中痛风少见，一般小于5
%HUA分型诊断分型尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2
ml/min尿酸生成过多型<0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/m
in尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸迅速控制痛风性关节炎的急性发作预防急性关节炎复发减少痛风发作的频率纠正高尿酸血症
，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害，间歇期将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6mg/dl)手术剔除痛风石，对毁损关节
进行矫形手术，以提高生活质量治疗目的治疗原则一般治疗急性痛风性关节炎的治疗间歇期和慢性期的治疗肾脏病变的治
疗无症状高尿酸血症的治疗生活方式戒酒、戒烟、减肥多饮水3000ml/d以上、尿量2-2500ml/d低嘌呤饮食避免诱
因受凉、过劳、关节受伤避免使用抑制尿酸排泄的药物防治伴发疾病一般治疗口服枸橼酸盐和碱化尿液口服枸橼酸盐：枸
橼酸根可干扰结石形成，常用枸橼酸钠、枸橼酸钾（10-20毫升,3/日）碱化尿液:将尿pH维持在6.2-6.9，增加尿酸盐溶解度
，常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠急性期治疗卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物秋水仙碱：0.5mg，1/h；
1mg，1/2h；总量4-8mg注意骨髓抑制和对肝肾功能的影响非甾体抗炎药：消炎痛25-50mg，3/日。不良反应较秋水仙碱
少，但肾功能减退患者禁用糖皮质激素：ACTH50u，静滴；强的松30mg/日，疗程2～3天；也可局部注射能迅速缓解急性发作
,但停药后往往出现“反跳”现象，不能长期使用间歇期和慢性期的治疗促进尿酸排泄：丙磺舒0.25bi
d-0.5tid苯磺唑酮50mgbid-100mgtid苯溴马隆25-100mgqd抑制尿酸生成：别嘌呤醇100mg，3/日上述药物均需小剂量逐渐增加生效后改为维持量长期服用降尿酸药物不仅没有抗炎止痛治疗急性关节炎的作用,而且还会因不正确的使用使血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重炎症反应或关节炎迁移,故在痛风性关节炎的急性期不宜使用。 |
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