CTD结核的防治风湿病合并结核发病现状SLE合并结核的易感因素及防治TNF-a拮抗剂应用中结核病预防与管理专家共识中国是结核病高
发国家2010年我国结核发病率108/100.000风湿病患者是结核病的高风险人群，发病率为0-11.6%，远高于普通人群0.
178%风湿病患者合并结核特殊性肺外结核发病率高，达48-52.4%，临床症状不典型应用免疫抑制剂的治疗，自身免疫功能异常，
故PPD实验阳性率低（19%）早起诊断困难，进展迅速，病死率高。常见合并结核的风湿性疾病系统性红斑狼疮干燥综合征大动脉炎
、白塞病炎性关节病风湿病结核病发病易感因素SLE：狼疮性肾炎、狼疮性胸膜炎、激素应用干燥综合征：年龄大于60岁；应用激素
炎性关节病：TNF-a抑制剂；AS：体重低；TNF-a抑制剂；PsA：病情重；NSAID应用时危险因素大动脉炎、白塞
氏病：26%患者合并结核SLE合并结核的易感因素狼疮性肾炎是继发结核的一个独立危险因素血清白蛋白减低狼疮性胸膜炎糖皮质激
素的应用糖皮质激素在体外会抑制结核杆菌抗原诱导的细胞增殖及r干扰素释放，从而促进结核杆菌的活化和播散。因此，需要规范糖皮质激素的
适应症、应用剂量和时间。结核病相关概念活动性结核结核感染状态结核潜伏感染漏诊率高没有结核感染中毒症状；体内发
现不了明确的病灶，但由于在体内处于层流的状态，在特殊状态下可激活主要通过PPD和T-spot检测一般情况下无需治疗，但在特殊情
况下，如患者免疫抑制，需要预防性抗结核治疗。陈旧性结核PPD及IGRAs在风湿病结核筛选的意义PPD接种抗原和卡介苗及非结
核分支杆菌有交叉抗原，很多接种卡介苗以及NTM感染者出现假阳性。应用激素及免疫抑制剂，很多合并结核的患者PPD阴性IGRAs
可避免卡介苗及绝大多数NTM假阳性减少激素及免疫抑制治疗带来的假阴性对潜伏性结核感染筛查具有高度敏感性及特异性。IGRA结果
判读如何早期诊断肺外结核发生率高，症状不特意，PPD阳性率低，因此SLE患者对结核病的警惕和重视尤为重要。在应用激素及免疫抑
制剂之前常规评估结核病发病风险性，对合并易感因素重点监测。患者出现发热、体重下降、干咳、头痛等症状时，要时刻考虑疾病活动或结合感
染可能；PPD+IGRA联合应用，早期诊断室防治成功的关键。SLE患者预防性抗结核治疗肾移植后，对潜伏期结核预防性抗结核治疗
可降低结核发病率和死亡率给药方案：INH300mgqd，连续用9个月利福平+吡嗪酰胺，每日一次，2个月利福平，每日一次
，连用4个月SLE预防性抗结核治疗现状结核潜伏感染：美国胸科协会级加拿大指南：强的松15mgqd，2-4w，PPD试验阳性，
建议INH预防抗结核自豪了陈旧性结核病，不一定能从预防性治疗中受益，无相关建议。对所有SLE群体进行预防性治疗，会增加人群中结
核菌耐药率，诱导狼疮样症状。广覆盖的预防性抗结核治疗有争议。SLE正规抗结核治疗的策略应用激素和免疫抑制剂患者，抗结核治疗的周
期要延长；空洞、广泛病变延长治疗6-9个月，结核性脑膜炎治疗时间9-12月，结核性骨髓炎或关节炎也需延长治疗。肝功能不全避免I
NH及吡嗪酰胺连用，肾功能不全需调整剂量利福平为P4503A4酶的诱导剂，肝内糖皮质激素代谢系统酶的诱导剂，可降低CSA、FK5
06及糖皮质激素的血药浓度。诊断性抗结核治疗对于疑似结核病，经鉴别诊断可能排除其他疾病，经过患者及家属充分沟通后，可建议行诊断
性抗结核治疗。目前对于诊断性抗结核治疗缺少有力文献证据。足量、联合用药体温降至正常：最短2周，一般要一个月，甚至2-3个月，
肠结核需要3个月，结核性脑膜炎需要3个月。TNFa拮抗剂应用中结核病的防治共识我国结核病耐药菌比例高，推荐采用联合治疗；单药
INH9个月为美国CDC及大多数国家的治疗方案。预防性抗结核治疗参考方案异烟肼0.3g/d，利福平0.45g/d，连续6个
月。异烟肼0.6g，每周2次，利福喷丁0.6，，每周2次，连续治疗6个月。在接受预防抗结核治疗至少4周后，可开始使用TNF拮抗
剂。高危患者TNF拮抗剂选择对于具有结核高危因素、经病情评估后需使用TNF拮抗剂治疗的患者，推荐使用融合蛋白类TNF拮抗剂
，其次才考虑单克隆类TNF拮抗剂。利妥西单抗对于诱发结核感染风险小于TNFa拮抗剂。对有易感因素患者进行结核监测是防治
策略之一有人认为只要IGRAs在正常免疫状态下阳性，即可认为感染过结核，但不能判断是否是活动，也有人认为IGRAs阴性在免疫功
能正常患者可排除结核感染。既往接种卡介苗多与激素与免疫抑制剂应用有关IGRA的结果无法判读，处于免疫抑制状态可能原因PP
D阳性，IGRA阴性PPD阴性，IGRA阳性PHA的阳性对照阴性可能结果每个IGRA数据的产生都设定IFN-rPHA阳性对照，免疫抑制患者中，若阳性对照的结果为阴性，则IGRA的结果定义为无法判读，但使用免疫抑制剂0-12%的机会无法判定结果 |
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