·老中医经验·
作者简介:顼祺,男,1942年6月生,教授,主任医师,山西中医
学院(太原030024);顼志兵,上海中医药大学在读博士研究生。
治疗水肿的临床经验
顼祺顼志兵
关键词:水肿;治法;老中医经验
中图分类号:R256151文献标识码:A文章编号:100027156(2003)0420003203
水肿是临床常见的病证,涉及的疾病较多,病
情复杂,容易反复,治疗较难。现将临床治疗水肿
的12种治法结合案例,简介如下。
1宣肺利水法
朱某,女,21岁,1980年3月6日初诊。
10天前因外感出现面部浮肿,在某医院诊为
“急性肾炎”。症见颜面肿甚,恶寒发热,身痛无汗,
咳嗽口干,小便黄赤,大便秘结,舌质红、苔薄黄微
腻,脉浮数。体温39℃。尿检:尿蛋白(++),白
细胞(3～4个/HP),红细胞(2～4个/HP)。辨证
为风热侵肺,水泛肌肤。治以宣肺利水法,疏风清
热,用越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减:麻黄、杏
仁、川贝母、橘红各10g,连翘、赤小豆、黄芩各15
g,石膏45g,甘草6g。每日1剂,水煎服。服上方
4剂后,汗出热退,咳嗽已愈,尿多肿减,唯觉身倦
腰困。证属风热已解,而肾虚未复,改用益气养阴
滋肾之剂,予生脉散合六味地黄汤加白茅根、车前
子,服药月余,肿消,尿蛋白(-)。
按:患者因感受风热,肺气失宣而致水肿,因其
病在肺肾,邪气尚盛,故用宣肺利水,疏风清热之
法,使邪去水肿消除。因肺为水之上源,能通调水
道下输膀胱,肺气一宣,小便即利,系“提壶揭盖
法。”
2健脾利水法
唐某,男,15岁,1980年1月19日初诊。
患者因眼睑浮肿月余,西医诊断为“急性肾
炎”。症见眼睑、下肢浮肿,小便短少,微热恶风,纳
呆便溏,汗出身困,苔白微腻,脉浮稍数。尿检:尿
蛋白(+++),白细胞(3～5个/HP)。辨证为水
湿困脾,肺卫虚弱。治以健脾利水法,兼以固卫,方
用防己黄芪汤加味:生芪45g,白术10g,防己15
g,白茅根30g,益母草12g,炙甘草、生姜各6g,大
枣10枚。每日1剂,水煎服。服上方4剂,寒热已
解,纳食二便正常。继服20余剂,水肿消除,尿检
正常。
按:本例先由外邪袭肺致肿,因病已月余,水湿
不消,湿困脾阳,使肺脾同病。而现症纳呆便溏,肢
肿明显,以脾虚为主,故用防己黄芪汤健脾利水,兼
固肺卫,更加白茅根、益母草清热和血利尿,促进水
肿消退。患者在较短时间内得以治愈。
3清热利水法
林某,女,20岁,1981年1月3日初诊。
因经常颜面下肢浮肿诊断为“慢性肾炎”。曾
用温阳健脾等方药治疗,尿量有所增加,但以后又
减少,水肿加重,出现头晕口干,心烦纳呆,腰困尿
黄,少腹胀满,舌苔薄黄微腻,脉象沉缓。证系下焦
湿热,膀胱气化不利。治以清热利水法,方用八正
散合萆分清饮加减:萆、瞿麦、冬葵子、益母草、
车前子各30g,广木香、石菖蒲、王不留行各10g。
每日1剂,水煎服。服上方10余剂,尿量由每日
500ml增加至1500ml,水肿消失。后以滋肾补脾
之剂调理月余,基本痊愈。
按:该例虽然患病日久,此次就诊系慢性肾炎
急性反复,湿热壅于三焦,以膀胱下焦为甚,故用扶
正之法效不显著。后辨证明确后,以清热利水法治
之,湿热分利,水肿便愈。
4温脾利水法
王某,女,39岁,1980年11月5日初诊。
患“慢性肾炎”,症见腹大胀满,下肢肿甚,胸闷
气短,身倦乏力,纳呆肢重,小便短少色清,舌淡、苔
薄白,脉沉细弱。腹水已形成,腹围91cm。辨证
为脾阳虚弱,水湿壅盛。治以温脾利水法,方用实
脾饮合五苓散加减:生芪30g,党参、炒白术、茯苓
皮、茯苓、猪苓各15g,泽泻12g,川朴、制附子各
10g,炮干姜、肉桂、草果仁、广木香、甘草各6g。
每日1剂,水煎服。服药2剂,尿量由每日900ml
增至1500ml。治疗1月后,腹水全消,腹围减至
76cm,身肿已愈。
按:该例纳呆肢重,腹大身肿,系脾阳不足,不
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能运化水湿所致。治疗应用温脾利水法,以实脾饮
温脾化湿,加参芪益气行水,合用五苓散化气利尿,
标本兼治,脾阳振而水湿利,使久病不愈之肿胀悉
然消除。
5温阳利水法
孔某,男,56岁,1979年10月9日初诊。
全身浮肿,经多方治疗,未见好转,现症:全身
浮肿,眼睑肿甚,颜面苍白,胸闷心慌,气喘难以平
卧,腹部胀大,肚脐突出,阴囊肿大如拳,下肢肿甚
按之皮肤渗水,小便短少,舌淡胖、苔白微腻,脉沉
细弦涩。检查:胸腹水形成,腹围92cm。胸透:左
胸腔少量积液。检验:尿蛋白(++++),白细胞
(1～2个/HP),尿素氮4019mmol/L。西医诊断为
慢性肾功能不全,肾病综合征,心力衰竭。辨证为
心肾阳虚,水湿泛滥。治以温阳化气,利水消肿,方
用真武汤合五皮饮、五苓散加减:制附子20g,赤
芍、白术各15g,茯苓、泽泻、冬瓜皮、大腹皮各30
g,广木香、桂枝、陈皮各10g,生姜皮3g。每日1
剂,水煎服。服上方3剂,小便增多,面肿消退,心
慌气喘减轻。继服上方2月余,小便由每日500ml
增至2000ml,胸腹水消失,腹围缩小为73cm,体
重由78kg减至57kg,尿素氮降为1914mmol/L,
尿蛋白(+),全身症状已不明显,继以补气养血之
剂善后。
按:本例因其病久伤阳,阳虚水泛,上凌于心,
更伤其肾,心肾阳虚,不能温运脾土,水湿不化,水
肿加重。尽管心肾脾三脏皆病,但目前心慌气喘,
小便短少,阴囊肿大,为心肾阳虚水湿充斥的明显
症状,故用真武汤温补心肾以治其本,合用五皮饮、
五苓散化气利水以治其标,实为温阳利水法的应
用,取得较好疗效。其中重用附子,其有走而不守,
引诸药入经络腠理,促进水湿温化的作用,达到化
气行水的目的。
6温补脾肾利水法
钱某,男,28岁,1980年4月18日初诊。
患“慢性肾炎”1年余。症见全身水肿,腹大肢
肿,颜面苍白,食纳不佳,腰困肢冷,阴囊肿大,大便
稀溏,小便不利,舌淡、苔薄白,脉沉弱。腹水形成,
腹围80cm。辨证为脾肾阳虚,水湿泛滥。治以温
补脾肾利水法,方用济生肾气汤化裁:制附子、山
药、丹皮各10g,肉桂6g,生地、生苡仁、泽泻各12
g,山萸肉9g,淮牛膝、茯苓、车前子各15g,细辛1
g。每日1剂,水煎服。服上方9剂,尿量由每日
800ml增至1500ml。继服月余,腹水身肿消失,
体重由80kg减至63kg。
按:本例因患病年余,伤及正气,正虚邪实,水
肿加重。从其症状分析系脾肾阳虚,水湿气化不利
为主,故以济生肾气汤温补脾肾扶正为主,脾肾阳
气振奋,温化水湿,故使较重之水肿消除。
7养阴利水法
刘某,男,41岁,1978年1月10日初诊。
患腰痛浮肿多年不愈,西医诊断为“慢性肾功
能不全”。现症下肢浮肿,头晕耳鸣,腰痛腿困,盗
汗乏力,纳少便干,小便短赤,苔薄白津少,脉沉细
数。辨证为肝肾阴虚,兼有气虚,水湿不化。治以
滋阴利水法,兼以益气。方用六味地黄汤加减:生
地、茯苓各30g,苍术、白术、党参、生芪、山萸肉各
15g,丹皮9g,泽泻、川牛膝、车前子各12g。每日
1剂,水煎服。服药8剂,小便增多,下肢肿消。继
服20余剂,基本痊愈。
按:久病不愈,由阳及阴,导致肝肾阴虚。故重
用六味地黄汤滋肾养肝以治其本,加参、芪益气行
水,稍加牛膝、车前子引水由小便而出,以治其标。
由于标本兼治,疗效显著。
8行气利水法
李某,男,18岁,1999年2月9日初诊。
因全身浮肿加重就诊。其症身肿腹大脐突,阴
囊肿大光亮,心慌气短,胸胁满闷,形寒肢冷,纳呆
便溏,小便短少,苔薄白,脉沉弦细。腹围89cm。
化验:尿蛋白(++++)。血清白蛋白9g/L,球
蛋白25g/L。胸透:双侧中等量胸水形成。西医
诊断:肾病综合征,伴右侧胸膜炎。中医辨证为脾
肾阳虚,水邪犯肺。先以宣肺利水治其标,用葶苈
大枣泻肺汤合越婢汤去石膏治之。当小便增加,气
喘胸满面肿减轻后,用实脾饮温脾利水以治其本。
服药2月余,虽大便成条,脾阳有复,但腹大如故,
胀满更甚。细辨其证,经治疗现已脾肾阳气渐复,
但其气滞明显,故腹大胀满不减,证情已有变化,以
脾肺湿壅,肝郁气滞为主,改用导水茯苓汤治之,以
固宣肺健脾疏肝、行气利水之功。处方:茯苓、泽
泻、大腹皮各30g,桑白皮20g,白术、陈皮、苏叶、
桔梗、广木香、二丑各10g,砂仁6g,木瓜、麦冬各
12g。每日1剂,水煎服。服上方8剂,小便由每
日1000ml增至2000ml,腹胀减轻。效不更方,上
方去二丑继服月余,腹水身肿悉消。后服参芪滋肾
汤以善其后,调理2个月,症状消失,化验:尿蛋白
(-)。血清白蛋白34g/L,球蛋白22g/L。
按:该例以脾肾阳虚为其病本,初入院有外邪
郁肺之标证,用宣肺利水法治其标。待肺气得宣后
治以健脾温肾利水法,使正气有所恢复。但因病久
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湿郁,肝郁气滞,影响肺脾转输水湿之功能,及时改
用行气利水法,气行则水行,其腹水身肿消失。最
后以滋肾养肝益气固本之方收功。可见,治疗水肿
过程中,只要出现肝郁气滞的临床表现,如胸胁胀
满,腹胀满大,脉沉弦细等症状,即应治以行气利水
法。其效果显著,说明注意调理气机是治疗水肿的
重要环节。
9活血利水法
巩某,男,50岁,1979年6月12日初诊。
4年前因外感发热,出现浮肿,反复不愈,某医
院诊为“慢性肾炎”。现症下肢浮肿明显,皮肤有瘀
点,两胁胀痛,心烦急躁,身倦无力,大便不实,小便
不利,舌质暗边有齿痕、苔白,脉沉弦细涩。尿检:
尿蛋白(++++),红细胞(2～3个/HP),上皮细
胞(0～2个/HP)。辨证为肝郁血瘀,脾气虚弱。
治以活血利水法,兼以益气,方用补中益气汤合桂
枝茯苓丸化裁:升麻、柴胡各3g,生芪30g,当归、
党参、苍术、白术、茯苓各15g,陈皮、赤芍、桂枝、丹
皮、桃仁各10g,甘草3g。每日1剂,水煎服。服
药3剂,小便增多,肢肿减轻。上方加麦冬15g,五
味子10g,调理2个月,症状消失,尿蛋白(-),基
本痊愈。
按:该例系气虚挟瘀证,用补中益气汤合桂枝
茯苓丸治之,扶正益气,化瘀活血利水。益气方可
推动血行,气行则血行,气血通畅则水湿分利,使水
肿消失。
10益气养阴法
郝某,男,24岁,1979年9月15日初诊。
针灸感染后出现全身浮肿来诊。症见腰及下
肢肿甚,小便淡黄,面色少华,身倦气短,纳少腹胀,
口干腰困,舌淡红少津、苔薄黄,脉沉细数。化验:
尿蛋白(+++),白细胞(4～6个/HP),红细胞(2
～4个/HP);血清白蛋白8g/L,球蛋白24g/L。
西医诊断为慢性肾炎。中医辨证为肺肾虚弱,气阴
两亏,水湿不行。治以补气养阴,肺肾双补,化湿利
水,方用参芪麦味地黄汤加味:党参、生芪、白茅根
30g,生地18g,山萸9g,山药、车前子、牛膝各12
g,茯苓15g,泽泻18g,麦冬、五味子各10g。每日
1剂,水煎服。服上方3月余,小便增加,浮肿明显
减轻。后以滋肾汤善其后。化验:尿蛋白(-),血
清白蛋白42g/L,球蛋白26g/L。
按:本例系肺肾气阴两虚,虽然水邪残留,水肿
仍然,但因正气已虚不宜专用利水之品,故始终以
益气养阴利水,兼顾脾肾的扶正治法为主,取得满
意的效果。
11补气养血法
刘某,女,41岁,1980年3月8日初诊。
浮肿4年不愈,西医诊断为“慢性肾炎”。症见
面色萎黄,疲乏无力,畏寒肢冷,腰及下肢浮肿,心
慌气短,纳少便溏,小便短少,舌质淡嫩、苔薄白,脉
沉细无力。辨证:气血两虚,脾湿不运。治以补气
养血,健脾化湿,方用补中益气汤合人参归脾汤化
裁:生芪、茯苓各30g,白术、陈皮、升麻、柴胡、当归
各10g,党参、仙灵脾、菟丝子各12g,炒枣仁20g,
防己15g。服上方月余,诸症消失。
按:该例疲乏无力气短为肺气不足,畏寒肢冷
腰部肿胀为脾肾虚弱,心慌心悸系血虚不能养心所
致,综观全证为气血两虚,故以补中益气汤补气建
中,归脾汤健脾养血,稍加菟丝子、仙灵脾温肾化
气,防己宣阳利水。重在扶正培本而取效。
12阴阳双补法
郑某,女,55岁,1980年9月15日初诊。
患“肾功能不全”,症见“颜面及下肢肿甚,头晕
心慌,气短身倦,腰酸发凉,尿频色淡,大便稀溏,手
足心时热时凉,口干不欲多饮,舌质淡有齿痕、苔白
微腻,脉沉细无力。证属阴阳两虚,气血不足。治
以阴阳双补,益气养血,方用参芪麦味地黄汤加味:
东北人参、麦冬、五味子、苍术、白术、丹皮、泽泻、竹
茹各10g。当归、白芍各12g,肉桂6g,制附子、生
地、熟地各15g,云苓、生芪各30g,川连3g。每日
1剂,水煎服。服上方12剂,小便增多,尿频已愈,
心慌气短减轻,浮肿消失,腰困发凉已不明显。属
阳虚好转,阴虚未复,继予上方去桂附,调理2月余
而基本痊愈。
按:患者年已五旬,为肾气衰弱之年龄,加之久
病伤肾,以致阴阳两虚,气血不足。因为肾系一身
之根本,所以用上方重在调补肾之阴阳,兼补气血。
方中少佐竹茹、川连以防桂附辛热伤阴。当阳虚好
转后,及时改用滋肾益气为主的治法,以上方去桂
附以善其后。整个治疗过程说明,阴阳两虚证应在
滋阴补肾的同时补阳,温阳药宜中病即止而勿需久
用的理论是正确的。
(收稿日期:2003202218)
本文编辑:任光荣
·5·山西中医2003年8月第19卷第4期SHANXIJOFTCMAug.2003Vol.19No.4
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