Consensus指南与共识
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药品评价2017年第14卷第9期
中
国成人糖尿病患病率已攀升至11.6%，患
者数量达1.14亿，然而糖尿病的治疗率
仅为25.8%，血糖控制达标率仅为39.7%
[1]
。加强对
糖尿病患者的随访管理，提高治疗率和血糖控制达
标率，减少或延缓糖尿病并发症的发生发展，仍然
任重而道远。
糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，尽管当
前大型临床研究
[2-6]
对“强化血糖控制能否降低2型
糖尿病(type2diabetes，T2DM)患者心血管疾病发
生风险”的结果不完全一致，但针对大型临床研究
的荟萃分析结果
[7]
发现：强化血糖控制可以使大血
管事件的发生率降低9%，心肌梗死的发生率降低
15%。当然，糖尿病大血管并发症不仅受血糖的影
响，更易受血压、血脂等多种代谢因素的影响。
因此，为改善糖尿病患者的临床转归，我们应重
视以血糖控制为基础兼顾多重心血管危险因素的
综合治疗。
胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之
一。临床上，伴有明显高血糖的新诊断T2DM患者[糖
化血红蛋白(HemoglobinA1c，HbA
1c
)＞9.0%或空腹血
糖(fastingplasmaglucose，FPG)＞11.1mmol/L，或伴有
明显高血糖症状]；具有一定病程，已经使用两种
或两种以上口服降糖药联合治疗但血糖仍明显升
高(HbA
1c
>9.0%)，或已起始胰岛素治疗且经过充分
的剂量调整血糖仍未达标(HbA
1c
＞7.0%)的T2DM患
者，往往需要进行短期的胰岛素强化治疗以改善
血糖控制。然而，对短期胰岛素强化治疗的具体指
2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见
李延兵
1
，马建华
2
，母义明
3
，等
1.中山大学附属第一医院内分泌科，广东广州510120；2.南京市第一医院内分泌科，江苏南京210029；3.解放军总医院内分泌科，
北京100853；等
[摘要]胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一。临床上，伴有明显的高血糖症状的新诊断2型糖尿病(type2diabetes，T2DM)患
者，或者已诊断为T2DM、使用两种或两种以上口服降糖药联合治疗3个月以上血糖仍明显升高[糖化血红蛋白(hemoglobinA1c，HbA
1c
)＞
9.0%]，以及已经起始胰岛素治疗且经过充分的剂量调整血糖仍未达标(HbA
1c
＞7.0%)的T2DM患者，往往需要进行短期的胰岛素强化治疗
以短时间内改善高糖毒性。然而，对短期胰岛素强化治疗的具体指征、治疗方案的选择、胰岛素剂量调整方法，以及强化治疗之后的后续
治疗方案如何选择等仍缺乏具体指导。因此，中国内分泌学专家基于现有的证据和临床经验，制订了《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临
床专家指导意见》。
[关键词]胰岛素强化治疗；糖尿病，2型；指导意见
[中图分类号]R587.1[文献标识码]A[文章编号]1672-2809(2017)09-0005-09
Chineseexpertopiniononshort-termintensiveinsulintherapyfortype2diabetes
LIYan-bing
1
,MAJian-hua
2
,MUYi-ming
3
,etal
1.DepartmentofEndocrinology,theFirstAf?liatedHospital,SunYat-senUniversity,GuangzhouGuangdong510120,China;2.Departmentof
Endocrinology,NanjinFirstHospital,NanjingJiangsu210029,China;3.DepartmentofEndocrinology,PeoplesLiberationArmyGeneralHospital,
Beijing100853,China;etal.
[Abstract]Intensiveinsulintherapyisoneofimportantmethodstointensiveglucosecontrollingfortype2diabetes.Inclinicalpractice,short-
termintensiveinsulintherapyisusuallyintendedonfollowingtype2diabeteswith:①newly-diagnosedpatientswithsigni?canthyperglycemia;
②uncontrolledhyperglycemia(HbA
1c
>9.0%)withmorethantwohypoglycemicagentsandcertaindurationofdiabetesorfailuretobloodglucose
targeting(HbA
1c
>7.0%)withinsulininitiationtherapyandtitration.Nevertheless,therewasnoguidancetospecifytheindications,chooseapproaches,
oridentifytitrationalgorithmsofintensiveinsulintherapyandthenfollowingregimes.Accordingly,Chineseexpertsestablishedtheguidingopinions
ofshort-termintensiveinsulintherapyfortype2diabetesbasedontheevidencesandclinicalpracticeexperiences.
[Keywords]IntensiveInsulinTherapy;DiabetesMellitus,Type2;GuidanceOpinion
作者简介：李延兵，女，教授，博士生导师。中山大学附
属第一医院内分泌科主任，广东省卫生厅内分
泌重点实验室主任。电话：020-87332200；
E-mail：easd04lyb@126.com
通讯作者：母义明，男，主任医师，教授，博士生导师。
现任解放军总医院内分泌科主任、中华医学会
内分泌学会主任委员。电话：010-68182255；
E-mail:muyiming@301hospital.com.cn
收稿日期：2017-4-25接受日期：2017-4-30
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6药品评价2017年第14卷第9期
图1新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图
Fig1Managementofshort-termintensiveinsulintherapyfornewly-diagnosedtype2diabetes
CSII：持续皮下输注胰岛素；OADs：口服降糖药；FPG：空腹血糖
根据患者年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、强化治疗期间胰岛素用量、糖尿病并发症等情况选择后续随访治疗方案
#黄色实线表示未获得临床缓解的患者后续多数采取此治疗方案
征、治疗方案的选择、胰岛素剂量调整方法，以及强
化治疗之后的后续治疗方案如何选择等仍缺乏具体
指导。因此，临床内分泌学专家制订了《2型糖尿病短
期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》，以帮助基层
临床医生充分理解并合理使用短期胰岛素强化治疗
这一方法，更好地管理糖尿病。
1胰岛素强化治疗的定义和疗程
胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法的
基础上，通过每日多次(3～4次)皮下注射胰岛素，
或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素(continuous
subcutaneousinsulininfusion，CSII)，使血糖获得满
意控制的治疗方法。
短期胰岛素强化治疗时需要对治疗方案和胰岛
素剂量进行精细化调整，减少低血糖不良事件。为
确保患者安全，一般需要患者住院治疗，而具体疗
程尚无定论。国内多中心随机对照研究对新诊断的
T2DM患者给予短期胰岛素强化治疗2～3周，可显
著修复患者β细胞功能，重塑第一时相，有51%接
受CSII治疗和45%接受每日4次胰岛素注射治疗的患
者获得了1年以上的血糖临床缓解(无需使用降糖药
物，仅依靠生活方式干预使FPG<7.0mmol/L、2h餐后
血糖(postprandialbloodglucose，PPG)<10.0mmol/L
[8]
；
另一项国内研究对病程为(6.8±5.6)年的T2DM患者
进行短期CSII治疗1～2周，患者的β细胞功能也得到
显著改善，治疗期间内源性胰岛素分泌受到抑制，并
且受抑制幅度与治疗后β细胞功能改善程度相关
[9]
。
关于更长疗程的胰岛素强化治疗，加拿大一项在病
程平均3年的T2DM患者进行每日4次注射胰岛素强
化治疗(4～8周)的临床研究发现：强化治疗4周血糖
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药品评价2017年第14卷第9期
不能缓解的患者，从第3周开始胰岛素的使用剂量
和血糖值均明显高于强化治疗4周血糖能缓解的患
者，且低血糖事件也更多，提示延长强化治疗期并
不能带来更多临床获益
[10]
。综上所述，胰岛素强化
治疗的疗程尚无定论，需要根据患者的具体情况制
订个体化治疗方案。
2短期胰岛素强化治疗的目的
T2DM患者在不同病程阶段进行短期胰岛素强
化治疗的目的有所不同：①对伴有明显高血糖症状
的新诊断T2DM患者，通过短期胰岛素强化治疗最
大程度地将血糖控制在正常或接近正常，可以去除
高糖毒性对胰岛细胞的损伤，明显修复β细胞功能，
可使近一半患者获得1年以上的临床缓解期
[8,11]
，对
未能获得临床缓解的患者也有助于简化其后续治
疗方案。②具有一定病程的、使用多种口服药联合
治疗血糖仍明显升高、或使用胰岛素治疗经过充分
的剂量调整血糖仍未达标或血糖波动大的T2DM患
者，其由于β细胞功能进行性下降、不良的生活方
式、感染等应激加重胰岛素抵抗等，致使原治疗方
案难以实现血糖控制达标，此类患者进行短期胰岛
素强化治疗的主要目的是在较短时间内缓解高糖毒
性，部分恢复胰岛功能，再通过对治疗方案的精细
化调整，维持血糖长期达标，减少各种远期并发症
的发生。
3短期胰岛素强化治疗的血糖控制目标、适用人群
和治疗方案
3.1血糖控制目标T2DM患者短期胰岛素强化治
疗的疗程较短，因此，不以HbA
1c
达标作为治疗目
标，血糖控制目标重点是FPG和PPG：一般FPG控制目
标在4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖≤10mmol/L
[12]
；对于
图2已诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图
Fig2Managementofshort-termintensiveinsulintherapyfornonnewly-diagnosedtype2diabetes
CSII：持续皮下输注胰岛素；OADS：口服降糖药；FPG：空腹血糖；GLP-1RA：GLP-1受体激动剂
根据患者年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、强化治疗期间胰岛素用量、糖尿病并发症等情况选择后续随访治疗方案
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8药品评价2017年第14卷第9期
年轻、病程短、无并发症的新诊断T2DM患者FPG控
制在4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖在≤8.0mmol/L，更
容易获得临床缓解
[13-16]
。
患者在接受短期胰岛素强化治疗时，应同时进
行医学营养及运动治疗，加强糖尿病患者教育。
3.2适用人群
(1)新诊断的T2DM患者，当HbA
1c
＞9.0%或
FPG＞11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可启
用短期胰岛素强化治疗。患者病程越短，诊断时
HbA
1c
和FPG越低，经过短期胰岛素强化治疗往往
能获得更好的胰岛功能改善，更高比例的患者获
得临床缓解
[8,17]
。
(2)已诊断T2DM(具有一定病程)且正在接受降
糖药物治疗，因血糖显著升高或血糖波动较大，需
短期内纠正高血糖或严重血糖波动状态的患者，包
括：①≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个
月以上HbA
1c
＞9.0%者；②已经使用基础胰岛素或
每日2次预混胰岛素且经过充分的剂量调整治疗3个
月以上仍然血糖控制不佳(HbA
1c
＞7.0%)或反复发生
低血糖者，以上情况均可考虑进行短期胰岛素强化
治疗。
以下人群不推荐短期胰岛素强化治疗：老年
人、体质较差、低血糖风险高、预期寿命较短、伴
有严重慢性并发症或伴发疾病的T2DM患者。
3.3治疗方案短期胰岛素强化治疗方案包括基础-
餐时胰岛素注射方案、CSII以及每日3次预混胰岛
素类似物注射方案。三种短期胰岛素强化治疗方案
的特点比较见表1。基础-餐时胰岛素方案及CSII均
可以很好地模拟生理性的胰岛素分泌，患者住院期
间优先推荐基础-餐时胰岛素注射治疗或胰岛素泵
(经济条件较好者)方案，其优势是能够使患者血糖
安全、快速恢复到稳定达标状态，缩短住院时间，
患者治疗满意度高。
短期胰岛素强化治疗期间应停用胰岛素促泌
剂，可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂等口服
降糖药，视患者个体情况决定是否停用噻唑烷二酮
类药物。
(1)基础-餐时胰岛素方案：即每日睡前注射1次
基础胰岛素(长效胰岛素类似物或中效人胰岛素)+3
次餐时胰岛素(速效胰岛素类似物或短效人胰岛
素)。基础-餐时胰岛素治疗方案能较好地模拟生理
性胰岛素分泌模式，是比较经典的胰岛素强化治疗
方案，在获得有效血糖控制的同时也更经济。
初始剂量设定和剂量调整：对于新诊断T2DM
或≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3～6个
月血糖仍明显升高(HbA
1c
>9.0%)者进行短期胰岛素
强化治疗时，在保持相对恒定的饮食及活动量的情
况下，可根据患者体重、病情、生理需要量等估
算胰岛素的初始总剂量：初始每日总量(IU)=体重
(kg)×(0.4～0.5)(IU/kg)；基础胰岛素占全天总量的
40%～60%，余下部分按可按1/3、1/3、1/3或1/5、
2/5、2/5的比例分配三餐前注射。对于具有一定病
程且已经使用基础或预混胰岛素治疗HbA
1c
仍不达标
的患者，短期胰岛素强化治疗初始剂量可按照以下
原则：①基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，
若FPG达标，PPG不达标，基础胰岛素维持原剂量，
口服降糖药改为三餐前给予餐时胰岛素4～6IU；FPG
也未达标者根据FPG测值调整基础胰岛素剂量；②预
表1三种短期胰岛素强化治疗方案的特点
Tab1Characteristicsofthreeshort-termintensiveinsulintherapy
方案基础-餐时胰岛素CSII每日3次预混胰岛素类似物
特点
◆能较好地模拟生理胰岛素分泌模
式；可针对患者的空腹和三餐后血
糖值方便灵活地调整基础和餐时胰
岛素剂量
◆需要患者有良好地依从性，饮食组
成相对固定，每天活动量变化不大
◆注射次数相对较多；需要注射两
种胰岛素
◆最接近人体胰岛素分泌生理模式；
可根据患者的血糖情况灵活调整餐
前大剂量及基础输注量
◆患者就餐时间和运动方面更有弹性
◆患者达标时间和住院时间短
◆费用高；对医护人员的操作技术和
患者知识储备要求高
◆在模拟生理胰岛素分泌方面逊于
CSII和基础-餐时胰岛素方案
◆更适合于午餐量较大、每日注射2
次预混胰岛素难以控制午餐后血
糖的患者
◆注射次数相对较少；仅需要一种胰
岛素，减少人为差错的发生
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药品评价2017年第14卷第9期
混胰岛素转换为基础-餐时方案时，可按照目前总剂
量的40%～50%作为基础胰岛素起始剂量，余量作为
餐时胰岛素，三餐平均分配。
应根据空腹血糖调整基础胰岛素用量，根据每
餐后血糖与之前的餐前血糖差值调整餐时胰岛素用
量。推荐先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛
素剂量，建议每1～3天调整1次，基础胰岛素剂量每
次调整2～6IU或10%～20%(见表2)，餐后2h血糖与
同一餐前血糖升高<2mmol/L时仅调整基础胰岛素，
>3mmol/L时调整餐时胰岛素，每次调整剂量2～4IU
或10%～15%，直至监测血糖达标。同时应严格注意
低血糖并查找原因，尤其是夜间低血糖，原因不明
时，减少基础胰岛素剂量10%～20%。
血糖监测：在治疗开始阶段应每日监测血糖7
次，建议涵盖三餐前和三餐后2h及睡前血糖。如有
低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空
腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测凌晨3:00血糖
或在有条件的情况下使用动态血糖监测(continuous
glucosemonitoring，CGM)。达到治疗目标后建议
每日自我监测血糖4次。
若基础-餐时胰岛素方案治疗效果不佳，应检
查：①饮食结构和热量摄入以及运动时间和运动
量；②基础和餐时胰岛素的比例和剂量；③血糖监
测的准确性；④是否存在严重的胰岛素抵抗；⑤治
疗过程中发现胰岛功能差、血糖波动大的患者应注
意排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病。每日4次胰
岛素皮下注射方案仍难以控制血糖平稳时，建议改
用CSII治疗。
(2)CSII：即胰岛素泵治疗，是采用人工智能控
制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素
(速效胰岛素类似物或短效人胰岛素)的方式，通过
个体化的基础率和餐前大剂量胰岛素设置，最大程
度地模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好
地控制血糖的胰岛素治疗方法。对于新诊断T2DM
患者，CSII与每日多次胰岛素注射(multipledaily
injections，MDI)在血糖控制及糖尿病临床缓解率
方面无显著差别
[8]
，但CSII低血糖发生风险更低，
同时能够提高患者生活质量，但医疗费用稍高。
对于已经使用MDI治疗血糖控制不佳(8%～12%)
的T2DM患者，改用CSII较MDI带来更好的血糖控
制，HbA
1c
可进一步降低0.8%
[18,19]
。
初始剂量设定和剂量调整：此前未接受过胰
岛素治疗的T2DM患者，初始每日总量(IU)=体重
(kg)×(0.4～0.6)(IU/kg)，基础输注量占全天胰岛素
总量的40%～60%，餐前大剂量按照1/3、1/3、1/3
分配；已接受胰岛素治疗的T2DM患者，胰岛素每
日总量=用泵前胰岛素用量×(80%～100%)。可按
照以下标准衡量是否应该调整胰岛素泵剂量：①30
原则：每餐前血糖与前一餐餐后2h，血糖相比改变
＜1.7mmol/L(30mg/dL)；②50原则：每餐后2h血糖
与同一餐前血糖相比改变＜2.8mmol/L(50mg/dL)。
详情参考2014年版《中国胰岛素泵治疗指南》
[20]
。
血糖监测：采取自我血糖监测的患者的监测方
案同前(基础-餐时胰岛素治疗血糖监测方案)。血糖
控制不佳者可通过CGM更详细地了解血糖波动的
情况，以指导胰岛素泵治疗方案的调整。
(3)每日3次预混胰岛素类似物方案：每日3次预
混胰岛素类似物注射是一种简单的强化治疗方案。
预混胰岛素类似物可选择低预混胰岛素类似物或中
预混胰岛素类似物。有研究表明，预混胰岛素类似
物每日3次的强化治疗方案较每日2次治疗的血糖达
标率更高，两组夜间低血糖发生率和体重改变无明
显差别
[21]
。
初始剂量设定和剂量调整：在预混胰岛素每日
2次注射基础上改为预混胰岛素类似物每日3次注
射，方法为：早、晚餐前等剂量转换，或酌情减少
早餐前剂量2～4IU；午餐前加2～4IU或每日胰岛素
总剂量的10%，同时建议将预混人胰岛素改为预混
表2基础胰岛素剂量调整方案
Tab2Adjustingthebasicinsulindoseregimen
空腹血糖(mmol/L)基础胰岛素剂量调整(IU)
<4.4-2
4.4～6.1不调整
6.2～7.8+2
7.9～9.9+4
>10.0+6
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10药品评价2017年第14卷第9期
胰岛素类似物，详情参考2016年版《预混胰岛素临
床应用共识》
[22]
。根据睡前和三餐前的血糖水平调
整胰岛素剂量，住院患者每1～3天调整一次，每次
调整1～4U，直到血糖达标。
对于严重高糖毒性，需要基础-餐时胰岛素或
CSII强化治疗，但不愿意接受该强化治疗方案的
患者，则可尝试每日3次预混胰岛素类似物起始治
疗。临床上一般为0.2～0.4IU/(kg·d)，按2∶1∶2分
配到早餐前、午餐前和晚餐前。国内两项关于每日
3次预混胰岛素类似物治疗的大型临床研究显示，
血糖达标时的每日胰岛素总剂量的中位数(标准差)
分别是0.74(0.25)及0.86(0.34)IU/kg
[21,23]
。临床医生
一定要根据患者具体情况决定预混胰岛素类似物的
类别、日总剂量和三餐前剂量的分配比例，并注意
进行剂量优化，严密监测低血糖事件。
血糖监测：监测方案同前(基础-餐时胰岛素治
疗血糖监测方案)；如出现不可解释的空腹高血糖
或夜间低血糖时，应监测夜间血糖，并减少胰岛素
剂量10%～20%。
若每日3次预混胰岛素类似物方案治疗效果不佳，
可考虑改用基础-餐时胰岛素注射或CSII强化治疗。
4短期胰岛素强化治疗之后续治疗
4.1血糖控制目标的设定T2DM患者经过短期
胰岛素强化治疗之后，其长期血糖控制目标应
参照2013年版《中国2型糖尿病防治指南》，即
FPG4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖≤10mmol/L，
HbA
1c
≤7.0%。同时综合考虑患者的年龄、病程、
预期寿命、是否存在并发症或伴发疾病、是否存在
可导致严重低血糖的疾病及危险因素，以及其他社
会因素如医疗条件、经济条件、健康需求等情况，
遵循个体化的原则。除血糖之外的其他心脑血管疾
病危险因素的管理同样重要，甚至更重要。
4.2如何制订强化治疗之后续治疗方案在临床实际
工作中，影响血糖控制的因素很多。对短期胰岛素
强化治疗的后续治疗方案，目前相关研究尚少。
(1)新诊断的T2DM患者：哪些患者经过短期胰
岛素强化治疗后血糖能够获得临床缓解目前暂无精
确的预测模型。国内多中心(randomizedcontrolled
trial，RCT)显示
[8]
，新诊断T2DM患者进行早期、
短期胰岛素强化治疗，起病时较年轻、体重较重、
FPG及HbA
1c
水平较低、达标时间更短、治疗后
胰岛功能改善更显著的患者更倾向于出现临床缓
解，后续通过生活方式干预就能获得良好的血糖
控制。国内研究发现
[13]
，在短期胰岛素强化治疗
后血糖获得缓解1年以上的患者，在CSII撤离前(第
14天)的平均胰岛素日剂量是(31.6±14.4)IU，而对
照组是(41.7±17.8)IU。可见，强化治疗达标后胰岛素
减量的速率也能提示患者后续是否有机会获得无药缓
解
[13]
，剂量减少50%以上则获得临床缓解的几率更
大。对部分患者结束胰岛素强化治疗次日的血糖进
行分析，FPG＜6.1mmol/L的患者更有希望获得更长
时间的无药缓解
[24]
。在随访中发现强化治疗后1个月
的1,5脱水山梨醇(1,5-anhydro-D-ghlcitol，1,5-AG)水平
＞8.9mg/L也是预测患者长期停药的有效指标
[25]
。此
外，患者对疾病的认识和态度、自我管理能力都是
影响强化治疗后患者血糖控制的重要因素
[26]
。具有
上述多种特征的新诊断T2DM患者更可能获得血糖的
无药缓解。因此，新诊断T2DM患者治疗2～3周，
胰岛素剂量减少50%以上，结束胰岛素强化治疗次
日FPG＜6.1mmol/L的患者可考虑停用降糖药物，仅
采取生活方式干预，停药后需注意定期(1～3个月)
随访监测血糖，使血糖控制维持于FPG<7mmol/L，
PPG<10mmol/L。
短期胰岛素强化治疗未能诱导血糖临床缓解的
患者，可改成以二甲双胍为基础的序贯降糖治疗方
案
[27]
。国内学者对新诊断T2DM患者进行胰岛素强
化治疗2周后，随机改为二甲双胍联合预混胰岛素
类似物，或基础胰岛素类似物，或磺脲类药物进行
后续治疗3个月，发现三组患者均维持了良好的血
糖控制
[28]
。另有国内研究提示，在早期胰岛素强化
治疗2～3周后1年序贯以二甲双胍为基础的口服降
糖药与甘精胰岛素的疗效相似
[29]
。一项为期6年的
研究提示二甲双胍、格列本脲和吡格列酮的三药
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联合方案与二甲双胍联合胰岛素的方案相比，在改
善血糖控制和胰岛功能方面没有显著差异
[30]
。上述
研究结果提示，对于新诊断T2DM经过早期短期
胰岛素强化治疗后未能成功诱导血糖临床缓解的
患者，可以选用二甲双胍为基础的口服降糖药治
疗，或者联合1～2次的胰岛素治疗，以维持长期
的血糖控制。
(2)具有一定病程、已诊断的T2DM患者：针对这
部分患者，强化治疗后的后续治疗方案选择的循证医
学证据较少。患者的病程、血糖水平和胰岛功能是强
化治疗后治疗方案选择的重要依据
[31]
。适时选择合适
的后续治疗方案，既能避免过度治疗，又可利用现有
的有效治疗方法使患者的血糖安全达标。
国内一项研究对病程(6.8±5.6)年的T2DM患者
给予短期CSII治疗，待血糖控制达标后，维持CSII
1周，可见胰岛功能明显改善
[9]
。日本对291例病程
10年以上的T2DM患者进行为期7天的基础-餐时胰
岛素强化治疗，之后先给予口服胰岛素促泌剂联合
α-糖苷酶抑制剂治疗，3d后若早、晚餐前血糖均高
于7.8mmol/L则加用每日2次预混胰岛素治疗，单纯
空腹血糖高于7.8mmol/L则加用基础胰岛素治疗，
研究期的第14天再次根据血糖水平调整降糖方案
(方法同上)。结果显示，口服降糖药治疗组患者的
胰岛功能明显优于胰岛素联合治疗组
[32]
。
临床上，我们常采用“先强化后简化”的治疗
模式：经过短期胰岛素强化治疗后患者的胰岛β细
胞功能和胰岛素抵抗均可获得不同程度的改善，部
分年轻、无严重并发症、胰岛β细胞功能尚好的口
服药治疗失效的患者可以恢复对原有口服药的敏
感性，维持原来的口服降糖药治疗方案；部分患
者需要启用基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案，
年龄小、BMI高、强化治疗期间餐时胰岛素用量较
低、具有一定的胰岛β细胞功能的患者更适合转换
为此方案
[33]
；对于肥胖的T2DM患者，可以序贯
以GLP-1RA联合治疗为主的模式进行血糖的后续管
理。对于病程较长、血糖水平较高、胰岛功能较差
(如空腹C肽<0.4nmol/L，刺激后<0.6nmol/L)的患者，
则可能需要序贯以每天2次以上的胰岛素治疗方案。
总体而言，T2DM患者短期强化治疗后续治疗
方案如何选择，哪种方案更加优化，尚需更多更长
期的临床研究进一步探索和验证。
5短期胰岛素强化治疗中低血糖的发生原因及对策
低血糖是胰岛素强化治疗最大的安全性问题，
也是影响糖尿病患者血糖控制达标的重要因素之
一。2017年美国糖尿病学会(ADA)
[34]
将低血糖分为
低血糖警戒线、具有临床意义的低血糖及严重低血
糖(见表3)。低血糖轻则导致心悸、出虚汗等，重则
导致昏迷，甚至死亡。临床医生应掌握发生低血
糖的原因和预防措施，在临床实践中加以重视，
降低治疗过程中的低血糖风险，减少严重低血糖
事件发生。
5.1低血糖的发生原因在患者接受短期胰岛素强化
治疗过程中，个体化的血糖目标、患者教育、饮食
干预、运动管理、胰岛素剂量的调整、血糖监测等
均与低血糖的发生有关。如：①血糖控制目标设定
过于严格或片面追求短期达标；②胰岛素强化治疗
方案制订或胰岛素剂量调整不合理；③饮食结构不
当，导致摄入热量过低，或运动过量；④血糖监测
时间点有误或频率不足；⑤合并用药：同时应用某
些能增强胰岛素作用的药物，如磺胺类、水杨酸制
剂等；⑥合并特殊情况：呕吐、腹泻、分娩后，同
时合并甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退
症、肝肾功能不全等疾患；⑦预混胰岛素治疗时比
表3低血糖的分类
Tab3Classificationofhypoglycemia
水平血糖标准意义
低血糖警戒线≤3.9mmol/L需要速效碳水化合物治疗，并调整降糖治疗剂量
具有临床意义的低血糖＜3.0mmol/L提示存在严重、有临床意义的低血糖
严重低血糖无具体的血糖切点与严重认知功能障碍相关的低血糖症，需要外部援助
JOEE
万方数据
指南与共识Consensus
12药品评价2017年第14卷第9期
例不恰当、预混制剂使用前未充分摇匀或胰岛素使
用不当等。
5.2低血糖的对策
(1)尽量避免上述引起低血糖的诱因，怀疑低血
糖时立即测定血糖以确诊。
(2)处理低血糖：迅速给予糖水或碳水化合物
食物，重症者需静脉输注50%的葡萄糖。使用胰岛
素泵治疗的患者应暂停泵治疗，检查泵是否工作正
常；设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前
大剂量、每日总量；检查状态屏和储药器：如储药
器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛
素泵输注胰岛素过量。
(3)调整胰岛素用量：①基础和餐时胰岛素用量
在建议范围内宜从小剂量起始，逐渐加量直至血糖
达标。②纠正高血糖毒性后胰岛素敏感性会有一定
程度的增加，尤其是某些新诊断的T2DM患者在使
用胰岛素强化治疗后更易发生低血糖，因而胰岛素
应及时减量。
声明本指导意见代表《2型糖尿病短期胰岛素强化
治疗临床专家指导意见》专家组的立场。在缺乏随
机对照试验或临床实践问题特殊说明的情况下，参
加讨论的专家使用的是他们的判断和经验。制订本
指导意见是为临床提供指导和参考，而不是对所有
个体患者的规定，不能代替临床医生的判断。
参与讨论的专家(按姓氏拼音排序)
陈璐璐单忠艳洪天配姬秋和李强李延兵
李焱马建华母义明沈洁石勇铨时立新
孙子林肖新华徐向进许雯尹士男余学锋
曾龙驿朱大龙
参考文献
[1]XuY,WangL,HeJ,etal.PrevalenceandcontrolofdiabetesinChinese
adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.
[2]UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Intensiveblood-
glucosecontrolwithsulphonylureasorinsulincomparedwithconventional
treat-mentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2diabetes
(UKPDS33)[J].Lancet,1998,352:837-853.
[3]ADVANCECollaborativeGroup,PatelA,MacMahonS,etal.Intensive
bloodglucosecontrolandvascularoutcomesinpatientswithtype2
diabetes[J].NEnglJMed,2008,358(24):2560-2572.
[4]AbrairaC,DuckworthW,McCarrenM,etal.Designofthecooperative
studyonglycemiccontrolandcomplicationsindiabetesmellitus
type2:VeteransAffairsDiabetesTrial[J].JournalofDiabetesandits
Complications,2003,17:314-322.
[5]DuckworthW,AbrairaC,MoritzT,etal.Glucosecontrolandvascular
complicationsinveteranswithtype2diabetes[J].TheNewEnglandjournal
ofmedicine,2009,360:129-139.
[6]OriginTrialInvestigators,GersteinHC,BoschJ,etal.Basalinsulinand
cardiovascularandotheroutcomesindysglycemia[J].NEnglJMed,2012,
367:319-328.
[7]ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup,Turnbull
FM,AbrairaC,etal.Intensiveglu-cosecontrolandmacrovascular
outcomesintype2diabetes[J].Diabetologia,2009,52:2288-2298.
[8]WengJ,LiY,XuW,etal.Effectofintensiveinsulintherapyonbeta-cell
functionandglycaemiccontrolinpatientswithnewlydiagnosedtype2
diabetes:amulticenterrandomisedparallel-grouptrial[J].Lancet,2008,
371(9626):1753-1760.
[9]刘娟,TuladharJ,柯伟健,等.短期胰岛素泵强化治疗期间2型糖尿病患
者胰岛功能变化对预后的影响[J].中华糖尿病杂志,2014,(5):293-298.
[10]SteinCM,KramerCK,ZinmanB,etal.Clinicalpredictorsandtimecourse
oftheimprovementinβ-cellfunctionwithshort-termintensiveinsulin
therapyinpatientswithType2diabetes[J].DiabetMed,2015,32(5):645-
652.
[11]LiY,XuW,LiaoZ,etal.Inductionoflong-termglycemiccontrolinnewly
diagnosedtype2diabeticpatientsisassociatedwithimprovementofbeta-
cellfunction[J].DiabetesCare,2004,27(11):2597-2602.
[12]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中华糖
尿病杂志,2014,6(7):447-498.
[13]LiuL,KeW,WanX,etal.Insulinrequirementprofilesofshort-term
intensiveinsulintherapyinpatientswithnewlydiagnosedtype2diabetes
anditsassociationwithlong-termglycemicremission[J].DiabetesResClin
Pract,2015,108(2):250-257.
[14]LiuJ,LiuJ,FangD,etal.Fastingplasmaglucoseafterintensiveinsulin
therapypredictedlong-termglycemiccontrolinnewlydiagnosedtype2
diabeticpatients[J].EndocrJ,2013,60(6):725-732.
[15]LiuL,WanX,LiuJ,etal.Increased1,5-anhydroglucitolpredictsglycemic
remissioninpatientswithnewlydiagnosedtype2diabetestreatedwith
short-termintensiveinsulintherapy[J].DiabetesTechnolTher,2012,14(9):
756-761.
[16]ChenA,HuangZ,WanX,etal.Attitudestowarddiabetesaffect
maintenanceofdrug-freeremissioninpatientswithnewlydiagnosed
type2diabetesaftershort-termcontinuoussubcutaneousinsulininfusion
treatment[J].DiabetesCare,2012,35(3):474-481.
[17]李延兵,曾龙驿,时立新,等.早期强化治疗对不同血糖水平新诊断2
型糖尿病患者胰岛β细胞功能和预后的影响[J].中华内科杂志,2010,
49(1):9-13.
[18]ReznikY,CohenO,AronsonR,etal.Insulinpumptreatmentcompared
withmultipledailyinjectionsfortreatmentoftype2diabetes(OpT2mise):
arandomisedopen-labelcontrolledtrial.Lancet,2014,384(9950):1265-
1272.(下转第26页)
JOEE
万方数据
药物与临床DrugsandClinic
26药品评价2017年第14卷第9期
administeredasadd-ontoglucose-loweringdrugsininsulin-naivepeople
withtype2diabetes[J].Diabetologia,2008,51(3):408-416.
[8]CanderS,DizdarOS,OzGulO,etal.Comparisonofef?cacyandsafety
ofonce-versustwice-dailyinsulindetemiraddedontooralantidiabetics
ininsulin-naivetype2diabetespatients:24-week,crossover,treattotarget
trialinasinglecenter[J].PrimCareDiabetes,2014,8(3):256-264.
[9]TsaiST,PathanF,JiL,etal.Firstinsulinizationwithbasalinsulinin
patientswithType2diabetesinareal-worldsettinginAsia[J].JDiabetes,
2011,3(3):208-216.
[10]NelsonSE.Detemirasaonce-dailybasalinsulinintype2diabetes[J].Clin
Pharmacol,2011,3:27-37.
[11]HomeP,KurtzhalsP.Insulindetemir:fromconcepttoclinical
experience[J].ExpertOpinPharmacother,2006,7(3):325-343.
[12]KleinO,LyngeJ,EndahlL,etal.Albumin-boundbasalinsulinanalogues
(insulindetemirandNN344):comparabletime-actionprofilesbutless
variabilitythaninsulinglargineintype2diabetes[J].DiabetesObesMetab,
2007,9(3):290-299.
[13]KingAB.Once-dailyinsulindetemiriscomparabletoonce-dailyinsulin
glargineinprovidingglycaemiccontrolover24hinpatientswithtype2
diabetes:adouble-blind,randomized,crossoverstudy[J].DiabetesObes
Metab,2009,11(1):69-71.
[14]BlondeL,MerilainenM,KarweV,etal.Patient-directedtitrationfor
achievingglycaemicgoalsusingaonce-dailybasalinsulinanalogue:an
assessmentoftwodifferentfastingplasmaglucosetargets-theTITRATE
study[J].DiabetesObesMetab,2009,11(6):623-631.
[15]Philis-TsimikasA.Comparisonofonce-dailyinsulindetemirwithNPH
insulinaddedtoaregimenoforalantidiabeticdrugsinpoorlycontrolled
type2diabetes[J].ClinTher,2006,28(10):1569-1581.
[16]VergesB,BrunJM,TawilC,etal.Strategiesforinsulininitiation:insights
fromtheFrenchLIGHTobservationalstudy[J].DiabetesMetabResRev,
2012,28(1):97-105.
[17]JiL,ZhangP,WengJ,etal.ObservationalRegistryofBasalInsulin
Treatment(ORBIT)inPatientswithType2DiabetesUncontrolled
byOralHypoglycemicAgentsinChina--StudyDesignandBaseline
Characteristics[J].DiabetesTechnolTher,2015,17(10):735-744.
[18]JiL,ZhangP,ZhuD,etal.Comparativeeffectivenessandsafetyof
differentbasalinsulinsinareal-worldsetting[J].DiabetesObesMetab,
2017,doi:10.1111/dom.12920.[Epubaheadofprint].
(上接第12页)
[19]AronsonR,ReznikY,CongetI,etal.Sustainedef?cacyofinsulinpump
therapycomparedwithmultipledailyinjectionsintype2diabetes:
12-monthdatafromtheOpT2miserandomizedtrial[J].DiabetesObes
Metab,2016,18(5):500-507.
[20]中国医师协会内分泌代谢科医师分会,中华医学会内分泌学分会,中华
医学会糖尿病学分会.中国胰岛素泵治疗指南(2014版).
[21]YangW,JiQ,ZhuD,etal.Biphasicinsulinaspart30threetimes
dailyismoreeffectivethanatwice-dailyregimen,withoutincreasing
hypoglycemia,inChinesesubjectswithtype2diabetesinadequately
controlledonoralantidiabetesdrugs[J].DiabetesCare,2008,31(5):852-
856.
[22]中华医学会内分泌学分会.预混胰岛素的临床应用共识(2016年版)[J].
药品评价,2016,13(9):5-11.
[23]JiaW,XiaoX,JiQ,etal.Comparisonofthrice-dailypremixedinsulin
(insulinlispropremix)withbasal-bolus(insulinglargineonce-dailyplus
thrice-dailyprandialinsulinlispro)therapyineastAsianpatientswithtype
2diabetesinsuf?cientlycontrolledwithtwice-dailypremixedinsulin:an
open-label,randomised,controlledtrial[J].LancetDiabetesEndocrinol,
2015,3(4):254-262.
[24]LiuJ,LiuJ,FangD,etal.Fastingplasmaglucoseafterintensiveinsulin
therapypredictedlong-termglycemiccontrolinnewlydiagnosedtype2
diabeticpatients[J].EndocrJ,2013,60(6):725-732.
[25]LiuL,WanX,LiuJ,etal.Increased1,5-anhydroglucitolpredictsglycemic
remissioninpatientswithnewlydiagnosedtype2diabetestreatedwith
short-termintensiveinsulintherapy[J].DiabetesTechnolTher,2012,14(9):
756-761.
[26]ChenA,HuangZ,WanX,etal.Attitudestowarddiabetesaffect
maintenanceofdrug-freeremissioninpatientswithnewlydiagnosed
type2diabetesaftershort-termcontinuoussubcutaneousinsulininfusion
treatment[J].DiabetesCare,2012,35(3):474-481.
[27]母义明,纪立农,宁光,等.二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)[J].
药品评价,2016,13(19):5-18.
[28]杨彩娴,黄启亚,曾龙驿,等.新诊断2型糖尿病早期胰岛素强化治疗后
三种治疗方案对胰岛β细胞功能及胰岛素抵抗的影响[J].中华糖尿病杂
志,2016,8(10):613-617.
[29]ChengQ,YangS,ZhaoC,etal.Efficacyofmetformin-basedoral
antidiabeticdrugsisnotinferiortoinsulinglargineinnewlydiagnosedtype
2diabeticpatientswithseverehyperglycemiaaftershort-termintensive
insulintherapy[J].JDiabetes,2015,7(2):182-191.
[30]HarrisonLB,Adams-HuetB,LiX,etal.Intensivetherapyinnewly
diagnosedtype2diabetes:resultsofa6-yearrandomizedtrial[J].JInvestig
Med,2014,62(4):676-686.
[31]ParkS,ChoiSB.Inductionoflong-termnormoglycemiawithout
medicationinKoreantype2diabetespatientsaftercontinuous
subcutaneousinsulininfusiontherapy[J].DiabetesMetabResRev,2003,
19(2):124-130.
[32]FujiwaraD,TakahashiK,SuzukiT,etal.PostprandialserumC-peptide
valueistheoptimalindextoidentifypatientswithnon-obesetype2
diabeteswhorequiremultipledailyinsulininjection:AnalysisofC-peptide
valuesbeforeandaftershort-termintensiveinsulintherapy[J].JDiabetes
Investig,2013,4(6):618-625.
[33]YoshiharaT,KumashiroN,KanazawaY,etal.Therapeuticefficacyof
mitiglinidecombinedwithoncedailyinsulinglargineafterswitchingfrom
multipledailyinsulinregimenofaspartinsulinandglargineinpatientswith
type2diabetesmellitus[J].EndocrJ,2006,53(1):67-72.
[34]AmericanDiabetesAssociation.Erratum.GlycemicTargets.Sec.6.In
StandardsofMedicalCareinDiabetes-2017[J].DiabetesCare,2017,
40(Suppl.1):S48-S56.
JOEE
万方数据
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