●指南与共识●
DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.02.018
通信作者单位:250021济南,山东大学附属省立医院内分泌科(赵家军),Email:jjzhao@medmail.com.cn
成人甲状腺功能减退症诊治指南
中华医学会内分泌学分会
本指南学术委员会成员名单
(按姓氏拼音顺序)
陈兵陈璐璐高鑫何兰杰洪天配李强李艳波
李玉秀连小兰刘超吕朝晖母义明宁光彭永德
秦贵军秦映芬全会标单忠艳施秉银苏青汤旭磊
滕卫平童南伟王卫庆肖海鹏严励杨静姚斌
姚勇利张波张海清张巧赵家军朱梅
·761·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2
万方数据
指南中常见英文缩略语释义(按字母顺序)
缩略语英文全称中文全称
D3Type3deiodinaseⅢ型脱碘酶
ESSEuthyroidsicksyndrome甲状腺功能正常的病态综合征
FT3Freetriiodothyronine游离三碘甲腺原氨酸
FT4Freethyroxine游离甲状腺素
GRTHGeneralizedresistancetothyroidhormone全身型甲状腺激素抵抗综合征
HCGHumanchorionicgonadotropin人绒毛膜促性腺激素
ICMAImmunochemiluminoassay免疫化学发光法
IQIntelligencequotient智商
IRMAImmunoradiometricassay免疫放射法
L-T3Liothyronine三碘甲腺原氨酸/碘塞罗宁
L-T4Levothyroxine左甲状腺素
NISSodium-iodidesymporter钠碘协同转运体
perRTHSelectiveperipheralresistancetothyroidhormones外周选择型甲状腺激素抵抗综合征
PRTHSelectivepituitaryresistancetothyroidhormones垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征
RIARadio-immunologicassay放射免疫法
RTHSyndromeofresistancetothyroidhormone甲状腺激素抵抗综合征
rT3ReverseT3反T3
T2Diiodothyronine二碘甲腺原氨酸
TBGThyroxinebindingglobulin甲状腺素结合球蛋白
TBPAThyroxinebindingprealbumin甲状腺素结合前白蛋白
TgThyroglobulin甲状腺球蛋白
TgAbThyroglobulinantibody甲状腺球蛋白抗体
THThyroidhormones甲状腺激素
TPOThyroidperoxidase甲状腺过氧化物酶
TPOAbThyroidperoxidaseantibody甲状腺过氧化物酶抗体
TRThyroidhormonereceptor甲状腺激素受体
TRHThyrotropin-releasinghormone促甲状腺激素释放激素
TRIACTriiodothyroaceticacid三碘甲腺乙酸
TSHThyroidstimulatinghormone促甲状腺激素
TSBAbTSHRstimulating-blockingantibodyTSH受体刺激阻断性抗体
TT3Totaltriiodothyronine总三碘甲腺原氨酸
TT4Totalthyroxine总甲状腺素
推荐分级
强度分级推荐强度涵义
A强力推荐。循证证据肯定,能够改善健康的结局,利大于弊
B推荐。循证证据良好,能够改善健康的结局,利大于弊
C推荐。基于专家的意见
D反对推荐。基于专家的意见
E反对推荐。循证证据良好,不能改善健康结局或弊大于利
F强力反对推荐。循证证据肯定,不能改善健康结局或对于健康结局,弊大于利
I不做推荐或不做常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾,利弊无法评判
推荐条款
序号推荐推荐级别
1血清TSH和游离T4(FT4)、总T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标A
2原发性临床甲减的治疗目标:甲减的症状和体征消失,血清TSH和TT4、FT4水平维持在正常范围A
3左甲状腺素(L-T4)是甲减的主要替代治疗药物A
4甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重,要个体化A
5甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定,要个体化A
6L-T4的服药方法首选早饭前1小时,与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上A
7不推荐单独应用L-T3作为甲减的替代治疗药物F
8干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂,因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大,目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物E
9不推荐常规使用L-T4/L-T3联合用药治疗甲减I
10补充L-T4治疗初期,每间隔4~6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量,直至达到治疗目标。治疗达
标后,至少需要每6~12个月复查1次上述指标
B
11亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征。诊断主要依赖实验室检查。需2~3个月重复测定血清TSH及FT4或TT4水
平,TSH升高且FT4、TT4正常,方可诊断亚临床甲减
A
12根据TSH水平,亚临床甲减可分为两类:轻度亚临床甲减(TSH<10mIU/L)和重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)C
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序号推荐推荐级别
13重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)患者,主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致B
14轻度亚临床甲减(TSH<10mIU/L)患者,如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予L-T4治疗C
15根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减A
16妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险,必须给予治疗A
17L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选替代药物A
18既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠,调整L-T4剂量,使TSH在正常范围、最好TSH<2.5mIU/L再妊娠B
19妊娠期诊断的临床甲减应立即L-T4足量治疗,TSH尽快达标A
20妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清TSH目标:T1期0.1~2.5mIU/L,T2期0.2~3.0mIU/L,T3期0.3~3.0mIU/LB
21血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每4周监测一次,TSH平稳可以延长至每6周一次B
22妊娠期亚临床甲减妇女,TSH>正常参考范围上限,不考虑TPOAb是否阳性,应开始使用L-T4治疗B
23临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平,妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4,均需在产后6周复查甲状
腺功能及抗体
B
24黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症,病死率高,应积极救治。治疗上除了给予L-T4之外,有条件时还需静脉注射L-T3A
25继发于下丘脑和垂体的甲减,以血清FT4、TT4达到正常范围作为治疗的目标,不以TSH作为监测指标A
26当血清T4、T3水平升高,但是TSH不被抑制时,提示甲状腺激素抵抗综合征(RTH),要注意鉴别诊断。伴有甲减症状的RTH
可选择甲状腺激素治疗,对伴有甲亢症状的RTH可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗
B
27甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗E
流行病学
甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减)
是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱
导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲减
(overthypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical
hypothyroidism)。甲减的患病率与TSH诊断切点值、
年龄、性别、种族等因素有关。国外报告甲减的患病率
约5％~10％,亚临床甲减患病率高于临床甲减。美
国国家健康与营养状况调查(NHANESⅢ)以年龄>12
岁的普通人群为调查对象,TSH正常上限为4.5mIU/L,
亚临床甲减的患病率为4.3％,临床甲减患病率为
0.3％[1]。科罗拉多(Colorado)甲状腺疾病患病率调
查以TSH5.0mIU/L为正常上限,亚临床甲减及临床
甲减的患病率分别为8.5％和0.4％[2]。在弗拉明翰
(Framingham)研究中,年龄大于60岁的人群,TSH>
10mIU/L的男性为5.9％,女性为2.3％[3]。英国
Whickham研究中,女性甲减年发病率为3.5‰,男性
为0.6‰。抗体阳性且TSH升高的女性甲减的年发生
风险为4％,而仅有抗体阳性或TSH升高者,年发病风
险为2％~3％[4-5]。根据2010年我国十城市甲状腺
疾病患病率调查,以TSH>4.2mIU/L为诊断切点,甲
减的患病率为17.8％,其中亚临床甲减患病率为
16.7％,临床甲减患病率为1.1％[6]。女性患病率高
于男性,随年龄增长患病率升高。我国甲减年发病率
为2.9‰[7]。
病因
甲减病因复杂,以原发性甲减最多见,此类甲减占
全部甲减的约99％,其中自身免疫、甲状腺手术和甲
亢131I治疗三大原因占90％以上。中枢性甲减或继发
性甲减:由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素
释放激素(TRH)或者促甲状腺激素(TSH)产生和分
泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管
瘤及垂体缺血性坏死是中枢性甲减的较常见原因。消
耗性甲减是因为表达D3而致甲状腺激素灭活或丢失
过多引起的甲减。甲状腺激素抵抗综合征(RTH)是
由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的
甲减。甲减病因见表1[8-9]。
表1甲减病因
原发性甲减(primaryhypothyroidism)
自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、Riedel
甲状腺炎等)
甲状腺全切或次全切术后
甲亢131I治疗后
颈部放疗后
甲状腺内广泛病变(淀粉样变性、胱氨酸尿症、血色沉着病等)
细胞因子(白介素-2、干扰素γ)
先天性甲状腺缺如
异位甲状腺
亚急性甲状腺炎
缺碘性地方性甲状腺肿
碘过量
药物(碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保
泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等)
致甲状腺肿物质(长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等)
TSH不敏感综合征
孕妇中重度碘缺乏或口服过量抗甲状腺药物出生的婴儿
甲状腺内Gs蛋白异常(假性甲旁减Ia型)
甲状腺激素合成相关基因异常(NIS基因突变、pendrin基因突变、
TPO基因突变、Tg基因突变、碘化酶基因突变、脱碘酶基因突
变等)
继发性甲减(secondaryhypothyroidism)或中枢性甲减(central
hypothyroidism)
垂体性甲减
垂体肿瘤
淋巴细胞性垂体炎
浸润性疾病(血色沉着病、结核、真菌感染等)
垂体手术
垂体放疗
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垂体缺血性坏死(Sheehansyndrome)
药物:贝沙罗汀(Bexarotene)、多巴胺、肾上腺皮质激素
TRH受体基因突变
严重全身疾病
下丘脑性甲减
下丘脑肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿
头部放疗
颅脑手术
消耗性甲减[因D3代偿性活性增加而致甲状腺素(T4)灭活过多]
血管瘤
血管内皮瘤病
体外循环手术后
甲状腺激素不敏感综合征(RTH)
全身型(GRTH)
选择性外周型(perRTH)
症状和体征
本病发病隐匿,病程较长,不少患者缺乏特异症状
和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋
性下降为主,病情轻的早期患者可以没有特异症状。
典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、
少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月
经过多、不孕。
典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听
力障碍,面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、
常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、
手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间
延长,脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本
病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症患者
可以发生黏液性水肿昏迷。
血清甲状腺激素测定
正常情况下,循环中T4约99.97％与特异的血浆
蛋白相结合,包括甲状腺素结合球蛋白(TBG,占
60％~75％)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA,占
15％~30％)以及白蛋白(Alb,占10％),循环中T4仅
有约0.03％为游离状态(FT4);循环中T3约99.7％特
异性与TBG结合,约0.3％为游离状态(FT3)。结合
型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式;游离型甲状
腺激素则是甲状腺激素的活性部分,直接反映甲状腺
的功能状态,不受血清TBG浓度变化的影响。结合型
与游离型之和为总T4(TT4)、总T3(TT3)。
正常成人血清TT4水平为64~154nmol/L(5~12
μg/dl),TT3为1.2~2.9nmol/L(80~190ng/dl),不同
实验室及试剂盒略有差异。目前多采用竞争免疫测定
法,趋势为非核素标记(标记物为酶、荧光或化学发光
物质)替代放射性核素标记。
正常成人血清FT4为9~25pmol/L(0.7~1.9
ng/dl),FT3为2.1~5.4pmol/L(0.14~0.35ng/dl),
不同方法及实验室测定结果差异较大。将游离型激素
与结合型激素进行物理分离(半透膜等渗透析、超滤、
柱层析等)后行高敏感免疫测定被认为是本测定的金
标准,但技术复杂,测定成本昂贵,不能在临床普遍使
用。目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用的
方法并非直接测定游离激素,其测定结果在某种程度
上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响,所以称之为
“游离激素估计值(freehormoneestimate)”。
凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响
TT4、TT3的测定结果,尤其对TT4的影响较大,如妊娠、
病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、
口服避孕药、三苯氧胺等)可使TBG增高而导致TT4
和TT3测定结果假性增高;低蛋白血症、遗传性TBG缺
乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)
则可降低TBG,使TT4和TT3测定结果出现假性降
低[10-11]。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。
反T3(reverseT3,rT3)是由T4在外周组织中经5-
脱碘酶的作用脱碘形成。rT3是T4降解产生的无生物
活性产物。血清中98％的rT3与TBG结合,故凡影响
TBG的因素均可影响rT3的浓度。在通常情况下,rT3
的浓度与TT3和TT4的变化平行。在重度营养不良和
各种急慢性疾病伴发的甲状腺功能正常的病态综合征
(euthyroidsicksyndrome,ESS)可出现所谓的“分离现
象”,rT3可明显升高,而血清T3明显降低,是因为5’-脱
碘酶活性下降,5-脱碘酶活性上升,导致T4向rT3增多
有关。另外,丙硫氧嘧啶、糖皮质激素、普萘洛尔、胺碘
酮等药物,以及碘造影剂均可抑制T4向T3转化,从而
使血清rT3升高。测定血清rT3水平用于ESS与甲减鉴
别,前者血清T3、T4降低,rT3增高,TSH在正常水平,而
后者T3、T4、rT3均降低,TSH升高。用RIA法测定正常
成人血清总rT3正常参考值为0.2~0.8nmol/L(13~
53ng/dl)。
血清促甲状腺激素(TSH)测定
血清TSH的检测是筛查甲状腺功能异常、原发性
甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法。TSH的分泌对
血清中FT4微小变化十分敏感,在发生甲减早期,FT4
还未检测到异常时,TSH已经发生改变[12]。血清TSH
测定方法已经经历了3个阶段的改进。第一代TSH
测定,主要采用放射免疫测定(RIA)技术,灵敏度较差
(1~2mIU/L),下限值为0mIU/L,可以诊断原发性甲
减,但无法诊断甲亢;第二代TSH测定以免疫放射法
(IRMA)为代表,敏感性和特异性明显提高,灵敏度达
0.1~0.2mIU/L,称为敏感TSH(sensitiveTSH,sTSH)
·071·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2
万方数据
测定,其正常值范围为0.3~4.5mIU/L,该方法已经
能够诊断甲亢;第三代TSH测定以免疫化学发光法
(ICMA)为代表,灵敏度为0.01~0.02mIU/L,称为超
敏感TSH(ultrasensitiveTSH,uTSH)测定。目前我国大
多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法。
建议选择第三代的测定方法。
TSH每天都会在均值的50％左右波动,一天中同
一时段连续采集血样,TSH的变异率达40％[13-14]。
TSH最低值出现在傍晚,睡眠时最高。鉴于此,血清
TSH水平在正常范围的40％~50％波动时并不能反
映甲状腺功能的变化。
美国临床生物化学学会(NACB)建议,TSH正常
值应来源于120例经严格筛选的正常人。正常人的标
准是(1)甲状腺自身抗体[甲状腺过氧化物酶抗体
(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)]阴性;(2)无甲
状腺疾病的个人史和家族史;(3)未触及甲状腺肿;
(4)未服用除雌激素外的药物。TSH参考值0.3~4.8
mIU/L,参考值还会因年龄、种族、性别、碘营养状态及
采用的试剂盒不同有差异[15-18]。
需要注意的是,在许多非甲状腺疾病的情况下,
TSH的水平也会出现异常。急性疾病会导致血清TSH
受抑,重危患者,尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的
糖皮质激素治疗的患者,TSH水平可低于0.1mIU/L
且FT4低于正常[19-20]。此外,在非甲状腺疾病的恢复
期,TSH可升高到正常水平以上,但通常低于20
mIU/L[21]。在妊娠早期,由于HCG对甲状腺的刺激
作用,血清TSH会明显下降,在妊娠中期TSH恢复到
正常水平[22]。皮下注射奥曲肽可能抑制TSH的分
泌[23],但这并不会导致永久性中枢性甲减,但口服贝
沙罗汀(Bexatotene)几乎均可导致永久性中枢性甲
减[24]。神经性厌食症的患者TSH、FT4的水平均可降
低[25],类似于患有严重疾病的患者和因垂体和下丘脑
病变导致的中枢性甲减患者。由于分泌无生物活性的
TSH异构体,合并无功能垂体瘤的中枢性甲减患者
TSH会轻度的升高,通常不会高于6或7mIU/L[26]。
甲状腺激素抵抗的患者甲状腺激素及TSH均升
高[27]。
甲状腺自身抗体测定
甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白
抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊
断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲
状腺炎等)的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为
肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实,
TPOAb阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果
TPOAb阳性伴血清TSH水平增高,说明甲状腺细胞已
经发生损伤。TPOAb阳性与甲减有明显相关,在亚临
床甲减人群中,高滴度TPOAb水平有助于预测向临
床甲减的进展。亚临床甲减伴TPOAb阳性者每年进
展为临床甲减的几率为4.3％,而伴抗体阴性者为
2.6％[28]。TgAb在自身免疫甲状腺炎患者的阳性率
较低,敏感性不如TPOAb;并且TgAb不能固定补体,
被认为在甲状腺的损伤中没有明显作用;此外甲状腺
癌的患者也可以有高滴度的TgAb。因此,TgAb的意
义不如TPOAb。但是,研究发现TgAb单独阳性的女
性中,血TSH水平也显著升高[29]。因此,在TSH升高
而TPOAb阴性者应该检测TgAb[30]。我国学者经过
对甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年
发现,当初访时TPOAb>50IU/ml和TgAb>40IU/ml
者,临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加[31]。
其他辅助检查
可伴轻、中度正细胞正色素性贫血,可能与甲状腺
激素不足,影响促红细胞生成素的合成有关。血总胆
固醇、低密度脂蛋白胆固醇、LP(a)、三酰甘油升
高[32-34]。血肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱
氢酶可以升高,但肌红蛋白升高并不明显[35],肌钙蛋
白也无变化[36]。血同型半胱氨酸增高。严重的原发
性甲减时可有高催乳素血症,甚至可伴有溢乳及蝶鞍
增大,酷似垂体催乳素瘤,可能与TRH分泌增加有关。
甲减的诊断思路
推荐1:血清TSH和游离T4(FT4)、总T4(TT4)是
诊断原发性甲减的第一线指标。(推荐级别:A)
筛查
目前对于甲减在普通人群中的筛查未能达成共
识。建议在下述高危人群积极筛查:有自身免疫病者;
有恶性贫血者;一级亲属有自身免疫性甲状腺病者;有
颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头
颈部恶性肿瘤的外放射治疗者;既往有甲状腺手术或
功能异常史者;甲状腺检查异常者;患有精神性疾病
者;服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者;高催
乳素血症者;有心包积液者;血脂异常者[37]。
原发性甲减的治疗及目标
原发性临床甲减的治疗目标是甲减的症状和体征
消失,TSH、TT4、FT4值维持在正常范围。左甲状腺素
(L-T4)是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替
代,也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。
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万方数据
注:TSH:促甲状腺素;FT4:游离T4;甲减:甲状腺功能减退症;TPOAb:甲状腺过氧化物酶抗体;TgAb:甲状腺球蛋白抗体;TRH:促甲状腺激素释
放激素
图1甲状腺功能减退症诊断思路
推荐2:原发性临床甲减的治疗目标:甲减的症状
和体征消失,血清TSH和TT4、FT4水平维持在正常范
围。(推荐级别:A)
L-T4治疗剂量
L-T4是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物。长
期应用经验证明L-T4具有疗效可靠、不良反应小、依
从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优
点。甲状腺功能减退的患者缺乏内源性甲状腺激素。
正常人甲状腺每天大约分泌85μg的T4。T3大约80％
(约26μg)由外周的T4转换而来,仅有20％(约6.5
μg)来自于甲状腺直接分泌。目前普遍认为,尽管T4
是甲状腺分泌的主要激素,甲状腺激素作用于外组织
主要为T3与其核受体结合。L-T4治疗甲状腺功能减退
症的基本原理是利用外源的甲状腺素(T4)在外周组
织转换为活性代谢产物T3。
L-T4片剂的胃肠道吸收率可达到70％~80％。
L-T4片剂半衰期约7天,每日1次给药,便可以获得稳
定的血清T4和T3水平。L-T4的治疗剂量取决于患者
的病情、年龄、体重,要个体化。成年甲减患者的L-T4
替代剂量为每日50~200μg,平均每日125μg。如按
照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6~1.8μg;儿
童需要较高的剂量,约每日每公斤体重2.0μg;老年患
者则需要较低的剂量,大约每日每公斤体重1.0μg;妊
娠时的替代剂量需要增加30％~50％;甲状腺癌术后
的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg,以抑制
TSH到防止肿瘤复发需要的水平(见甲状腺结节和分
化型甲状腺癌诊治指南)。
起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据
年龄、体重和心脏功能状态确定。<50岁、既往无心脏
·271·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2
万方数据
病史患者可以尽快达到完全替代剂量;>50岁患者服
用L-T4前要常规检查心脏功能状态,一般从每日25~
50μg开始,每天1次口服,每1~2周复查,每次增加
25μg,直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂
量宜小,调整剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病。
推荐3:左甲状腺素(L-T4)是甲减的主要替代治
疗药物.(推荐级别:A)
推荐4:甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的
病情、年龄、体重,要个体化。(推荐级别:A)
推荐5:甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完
全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏
功能状态确定,要个体化。(推荐级别:A)
L-T4服药方法
L-T4服药方法是每日晨起空腹服药1次,如果剂
量大,有不良反应,可以分多次服用。L-T4在空肠与回
肠被吸收,空腹条件下胃内呈酸性状态,其对后续的小
肠吸收至关重要。如果以TSH的控制水平为标准,那
么不同的服药时间相比较,从吸收最好到最差排序是
早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时[38-41]。此
外,还要考虑到患者的依从性,例如,尽管空腹服药可
能促进L-T4吸收,但可能给患者带来不便。因此,如
果不能早餐前1小时服用,睡前服药也可选择。
L-T4与其他药物的服用间隔应当在4小时以上,
因为有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢,如肠道
吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚
铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收;
苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐
他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清
除[42]。甲减患者同时服用这些药物时,需要增加L-T4
用量。
推荐6:L-T4的服药方法首选早饭前1小时,与其
他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上。
(推荐级别:A)
L-T3的应用
L-T4治疗必须经历T4向T3转化的过程,L-T3治疗
的理论优势就在于可以避免这一过程,直接使有活性
的激素发挥其作用。然而,单独L-T3治疗的缺陷在于
缺少了底物T4,循环和组织中T3的水平完全依赖于外
源激素的替代治疗。目前并没有足够的证据证明
L-T3治疗优于L-T4治疗,由于L-T3用药剂量和用药时
间需要有严格依从性,若用药过量或药量不足,会增加
心脏和骨骼副反应风险。目前没有L-T3单药治疗长
期效果(尤其是骨代谢和整体安全性评价)的资料。
此外,与L-T4治疗相比,L-T3治疗的剂量较难掌握,因
此LT3治疗时需要更频繁的监测。所以不推荐L-T3单
药治疗甲减[43]。
推荐7:不推荐单独应用L-T3作为甲减的替代治
疗药物。(推荐级别:F)
干甲状腺片的应用
干甲状腺片是将猪甲状腺在去除结缔组织及脂肪
组织后经纯化、干燥并制成的粉状产品。干甲状腺片
中T4与T3比率显著低于人体甲状腺分泌的比率,并且
T3含量不稳定。T3相对过剩将导致提供超生理剂量的
T3[44-47]。此外,由于T3半衰期较短,给药后出现短暂
峰值并且一天内T3水平会发生波动[45,47]。目前缺乏
关于干甲状腺片应用的长期对照研究结果。因此,不
推荐作为甲减的首选替代药物[43]。
推荐8:干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂,因其
甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大,目前不推荐作
为甲减的首选替代治疗药物。(推荐级别:E)
L-T4和L-T3的联合应用
目前还没有充分的证据证明L-T4和L-T3联合疗
法比单一药物疗法具有优越性。因此,不推荐常规使
用L-T4/L-T3联合用药治疗甲减[43]。
推荐9:不推荐常规使用L-T4/L-T3联合用药治疗
甲减。(推荐级别:I)
治疗监测指标
补充甲状腺激素,重新建立下丘脑-垂体-甲状腺
轴的平衡一般需要4~6周的时间,所以治疗初期,每
间隔4~6周测定血清TSH及FT4[48-49]。根据TSH及
FT4水平调整L-T4剂量,直至达到治疗目标。治疗达
标后,至少需要每6~12个月复查1次上述指标[50]。
推荐10:补充L-T4治疗初期,每间隔4~6周测定
血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂
量,直至达到治疗目标。治疗达标后,至少需要每6~
12个月复查1次上述指标。(推荐级别:B)
亚临床甲减
2010年中国十城市流行病学调查显示,我国成人
亚临床甲减患病率为16.7％[6]。国际报道亚临床甲
减患病率为5％~10％,患病率随年龄增长而增高,女
性多见[1-2,4-5,51]。
亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征,诊
断主要依赖实验室检查,是指仅有血清TSH水平升
高,TT4和FT4水平正常。根据TSH水平,亚临床甲减
·371·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2
万方数据
可分为两类:轻度亚临床甲减,TSH<10mIU/L;重度亚
临床甲减,TSH≥10mIU/L[52-53]。其中,轻度亚临床甲
减占90％[1,5]。
诊断亚临床甲减时要排除其他原因引起的血清
TSH增高:(1)TSH测定干扰:被检者存在抗TSH自身
抗体可以引起血清TSH测定值假性增高;(2)甲状腺
功能正常病态综合征的恢复期:血清TSH可以增高至
5~20mIU/L,机制可能是机体对应激的一种调整;
(3)20％的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高(5~
10mIU/L);(4)肾功能不全:10.5％的终末期肾病患
者有TSH增高,可能与TSH清除减慢、过量碘摄入、结
合于蛋白的甲状腺激素丢失有关;(5)糖皮质激素缺
乏可以导致轻度TSH增高;(6)生理适应:暴露于寒冷
9个月,血清TSH升高30％~50％。需2~3个月重
复测定TSH及FT4、TT4水平,TSH升高且FT4、TT4正
常,方可诊断亚临床甲减[54]。
本病的主要危害是:(1)发展为临床甲减:英国
Whickham前瞻性研究证实,单纯甲状腺自身抗体阳
性、单纯亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性合并亚临床
甲减每年发展为临床甲减的发生率分别为2％、3％和
5％;我国学者随访100例未接受甲状腺激素治疗的亚
临床甲减患者5年,29％仍维持亚临床甲减;5％发展
为临床甲减;其余66％患者甲状腺功能恢复正常。
Logistic回归分析显示,初访时TSH>6mIU/L(OR=
3.4),甲状腺自身抗体阳性(OR=5.3),原碘缺乏补碘
至碘超足量(OR=8.0)是亚临床甲减患者甲状腺功能
不易恢复正常的影响因素[55]。(2)血脂代谢异常及其
导致的动脉粥样硬化:部分学者认为,亚临床甲减是缺
血性心脏病发生的危险因素,可以引起脂类代谢紊乱
和心脏功能异常。“鹿特丹研究”发现,亚临床甲减与
高血压、血脂异常、高血糖等因素一样是缺血性心脏病
的独立危险因素,其与主动脉粥样硬化和心肌梗死的
相对危险度分别为1.9和3.1[56];亚临床甲减总胆固
醇水平高于甲状腺功能正常者,且高总胆固醇血症发
生率高于正常人,与TSH水平呈正相关[57-58]。多项随
机对照临床试验发现,L-T4替代治疗可以降低亚临床
甲减患者血清总胆固醇及低密度胆固醇的水平[59-63]。
所以,从亚临床甲减的角度防治缺血性心脏病是一个
被关注的问题。(3)妊娠期亚临床甲减可能影响后代
的神经智力。
亚临床甲减的治疗:重度亚临床甲减(TSH≥10
mIU/L)患者,建议给予L-T4替代治疗;治疗的目标和
方法与临床甲减一致。为避免L-T4过量导致心律失
常和骨质疏松,替代治疗中要定期监测血清TSH。轻
度亚临床甲减(TSH<10mIU/L)患者,如果伴有甲减
症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,
应予L-T4治疗,不伴有上述情况的患者,定期监测TSH
的变化。70岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目
前存在争议。老年重度亚临床甲减患者推荐给予治
疗,而老年轻度亚临床甲减患者,由于缺乏大规模的多
中心前瞻性研究,其临床获益存在不确定性,因此建议
密切随访观察,治疗应谨慎选择[54,64]。
推荐11:亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和
体征。诊断主要依赖实验室检查。需2~3个月重复
测定血清TSH及FT4或TT4水平,TSH升高且FT4、TT4
正常,方可诊断亚临床甲减。(推荐级别:A)
推荐12:根据TSH水平,亚临床甲减可分为两类:
轻度亚临床甲减(TSH<10mIU/L)和重度亚临床甲减
(TSH≥10mIU/L)。(推荐级别:C)
推荐13:重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)患者,
主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床
甲减一致。(推荐级别:B)
推荐14:轻度亚临床甲减(TSH<10mIU/L)患者,
如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样
硬化性疾病,应予L-T4治疗。(推荐级别:C)
妊娠期甲减
妊娠期未治疗的临床甲减对母体和胎儿均有不良
影响,包括自然流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产
后出血、低体重儿、死胎、胎儿智力和运动发育受
损[65-66]。妊娠期亚临床甲减也增加不良妊娠结局发
生的危险[67-69]。妊娠前半期亚临床甲减对胎儿智力
和运动发育损害是否有关尚有争议[70-71]。甲状腺功
能正常单纯TPOAb阳性的妊娠早期妇女流产、早产、
后代认知能力发育障碍风险增加[70,72]。妊娠期亚临
床甲减予L-T4治疗可降低流产率和其他并发症尚有
争议[73-74]。
由于妊娠期甲状腺激素代谢改变,导致血清甲状
腺指标参考值的变化,所以需要建立妊娠期特异的血
清甲状腺指标参考范围(简称妊娠期参考值)诊断妊
娠期甲状腺疾病[75]。妊娠期临床甲减诊断标准是:
TSH>妊娠期参考值上限,且FT4<妊娠期参考值下限。
妊娠亚临床甲减诊断标准是:TSH>妊娠期参考值上
限,且FT4在正常范围。
L-T4是治疗妊娠期甲减的首选药物。干甲状腺片
和L-T4/L-T3混合制剂会引起血清T4降低,因此不适
用于妊娠妇女。服用上述药物的患者,在计划妊娠或
发现妊娠尽快改为L-T4治疗。
既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊
娠,正在服用L-T4治疗,调整L-T4剂量,使TSH在正常
·471·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2
万方数据
范围、最好TSH<2.5mIU/L再妊娠[76-77]。既往患有甲
减的妇女一旦怀孕,应立即就诊检测甲状腺功能和自
身抗体,根据TSH水平调整L-T4剂量。如果不能就
诊,可以自行增加原有L-T4剂量的25％~30％,以使
妊娠早期TSH0.1~2.5mIU/L、妊娠中期TSH0.2~
3.0mIU/L、妊娠晚期0.3~3.0mIU/L及血清FT4/TT4
处于妊娠特异正常范围[76-77]。妊娠期诊断的临床甲
减,L-T4替代剂量高于非妊娠妇女,为每天每公斤体重
2.0~2.4μg,足量起始或尽快达到治疗剂量[77]。妊
娠期诊断的亚临床甲减,TSH>正常参考范围上限,不
考虑TPOAb是否阳性,应开始使用L-T4治疗[30]。治
疗的剂量要根据TSH水平决定,TSH>妊娠特异参考
值上限,L-T4的起始剂量每天50μg;TSH>8.0mIU/L,
L-T4的起始剂量每天75μg;TSH>10mIU/L,L-T4的起
始剂量每天100μg[78]。血清TSH和FT4/TT4应在妊
娠前半期每4周监测一次,TSH平稳可以延长至每6
周一次,L-T4剂量应根据TSH水平变化调整。临床甲
减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平,妊娠期诊断
的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4,均需在产后6
周复查甲状腺功能及抗体各项指标,以调整L-T4剂
量[77]。产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服
用L-T4,根据一般人群TSH和FT4参考范围调整L-T4
剂量。
推荐15:妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发
育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风
险,必须给予治疗。(推荐级别:A)
推荐16:根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊
断妊娠期甲减和亚临床甲减。(推荐级别:A)
推荐17:L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的
首选替代药物。(推荐级别:A)
推荐18:既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女
计划妊娠,调整L-T4剂量,使TSH在正常范围、最好
TSH<2.5mIU/L再妊娠。(推荐级别:B)
推荐19:妊娠期诊断的临床甲减应立即L-T4足量
治疗,TSH尽快达标。(推荐级别:A)
推荐20:妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清
TSH目标:T1期0.1~2.5mIU/L,T2期0.2~3.0
mIU/L,T3期0.3~3.0mIU/L。(推荐级别:B)
推荐21:血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每
4周监测一次,TSH平稳可以延长至每6周一次。(推
荐级别:B)
推荐22:妊娠期亚临床甲减妇女,TSH>正常参考
范围上限,不考虑TPOAb是否阳性,应开始使用L-T4
治疗。(推荐级别:B)
推荐23:临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠
前水平,妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用
L-T4,均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指
标。(推荐级别:B)
黏液性水肿昏迷
黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症,
多见于老年患者,通常由并发疾病所诱发。临床表现
为嗜睡、精神异常,木僵甚至昏迷,皮肤苍白、低体温、
心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病预后差,病死
率达到20％[79-81]。
治疗包括:(1)去除或治疗诱因:感染诱因占
35％;(2)补充甲状腺激素:开始应当给予静脉注射甲
状腺激素替代治疗。先静脉注射L-T4200~400μg作
为负荷剂量,继之每天静脉注射L-T41.6μg/kg,直至
患者的临床表现改善改为口服给药或者其他肠道给
药。如果没有L-T4注射剂,可将L-T4片剂磨碎后胃管
鼻饲。鉴于黏液性水肿昏迷患者甲状腺素转换为三碘
甲腺原氨酸可能会减少,所以除了给予L-T4之外,有
条件时还要静脉注射L-T3。但避免L-T3剂量过高,因
为治疗中高T3血症与致死性相关[80]。可以予L-T3
5~20μg负荷剂量静脉注射,随后维持剂量为每8小
时静脉注射2.5~10μg,对于年幼或老年患者以及有
冠脉疾病或心律失常病史的患者则采用较低的剂量。
治疗可以持续到患者明显恢复(例如,患者恢复意识
和临床指标改善);(3)保温:避免使用电热毯,因其可
以导致血管扩张,血容量不足;(4)补充糖皮质激素:
静脉滴注氢化可的松每天200~400mg;(5)对症治
疗:伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗
措施;(6)其他支持疗法。
推荐24:黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症,病
死率高,应积极救治。治疗上除了给予L-T4之外,有
条件时还需静脉注射L-T3。(推荐级别:A)
中枢性甲减(centralhypothyroidism)
本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分
泌不足而导致的甲状腺激素合成减少。典型病例的血
清TSH和甲状腺激素的表现是:TSH减低、TT4减低;
但约20％的患者基础血清TSH浓度也可以正常或者
轻度升高。
本病的患病率为0.005％。高发年龄在儿童和
30~60岁成人。先天性原因多由于垂体、下丘脑发育
不全等;儿童的病因多源于颅咽管瘤;成人的病因大多
是垂体的大腺瘤、垂体接受手术和放射治疗、头部损
伤、垂体缺血性坏死(Sheehansyndrome)、淋巴细胞性
垂体炎等。接受多巴胺治疗时,由于多巴胺抑制垂体
·571·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2
万方数据
产生TSH,TSH和T4的产生量可以减少60％和56％;
在长期L-T4替代治疗的患者,撤除L-T4后,垂体TSH
抑制的状态可以持续6周。本病常有性腺、肾上腺受
累,应该注意询问相关症状,如女性产后无乳及闭经、
男性性功能减退、皮肤色素变浅、腋毛和阴毛脱落等。
应当同时检查性腺和肾上腺皮质功能。
中枢性甲减与原发性甲减鉴别:依靠基础TSH即
可鉴别,前者减低,后者升高。当中枢性甲减(主要是
下丘脑原因所致的甲减)表现为TSH正常或者轻度升
高时,需要做TRH刺激试验鉴别。典型的下丘脑性甲
减,TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现
(注射后的60~90分钟),并持续高分泌状态至120
分钟;垂体性甲减TRH刺激后的TSH反应迟钝,呈现
低平曲线(增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L)。
中枢性甲减的治疗,不能把TSH作为监测指标,
而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目
标[82]。
推荐25:继发于下丘脑和垂体的甲减,以血清
FT4、TT4达到正常范围作为治疗的目标,不以TSH作
为监测指标。(推荐级别:A)
甲状腺激素抵抗综合征(RTH)
本病病因主要是位于3号染色体的编码甲状腺激
素受体β链(TRβ)基因发生突变,导致T3与受体结合
障碍,甲状腺激素的生物活性减低[83-85]。这种突变的
发生率是1/50000[86]。本病有3个亚型(1)全身型甲
状腺激素抵抗综合征(generalizedresistancetothyroid
hormones,GRTH);(2)垂体选择型甲状腺激素抵抗综
合征(selectivepituitaryresistancetothyroidhormones,
PRTH);(3)外周选择型甲状腺激素抵抗综合征
(selectiveperipheralresistancetothyroidhormones,
perRTH)。
GRTH的临床表现有甲状腺肿、生长缓慢、发育延
迟、注意力不集中、好动以及静息时心动过速。本病缺
乏甲减的临床表现,主要是被增高的甲状腺激素所代
偿[87]。90％患者具有家族史,遗传方式大多数为常染
色体显性遗传,极少数为常染色体隐性遗传[87-90]。实
验室检查血清TT4、TT3、FT4增高(从轻度增高到2~3
倍的增高);TSH增高或者正常。本病依据以下4点
与垂体TSH肿瘤鉴别:(1)TRH刺激试验:本病TSH
增高,垂体TSH肿瘤无反应[91];(2)T3抑制试验:本病
血清TSH浓度下降,垂体TSH肿瘤时不被抑制;(3)
本病时血清TSHα亚单位与TSH的摩尔浓度比例<1;
(4)垂体MRI检查:本病无异常,垂体TSH肿瘤存在
垂体腺瘤。
PRTH临床表现有轻度甲亢症状,这是因为本病
的外周T3受体正常,仅有垂体的T3受体选择性缺陷。
这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌。
垂体不适当地分泌TSH,引起甲亢和甲状腺肿。实验
室检查血清T3、T4增高,TSH增高或者正常。本病主
要与垂体TSH肿瘤鉴别,依靠TRH刺激试验和垂体
MRI检查。
perRTH的实验室检查结果取决于垂体和外周组
织对甲状腺激素不敏感的程度和代偿程度。GRTH和
PRTH的实验室结果均可出现。有的患者基础TSH水
平正常,但是相对于升高的循环T3、T4水平而言,这个
TSH水平是不适当的。TRH刺激试验反应正常、T3抑
制试验可以抑制;但临床有甲减的表现。
RTH为遗传性疾病,目前尚无根治方法。多数
RTH患者可通过升高的TSH和甲状腺激素来代偿TR
基因突变所导致的受体缺陷,以达到新的动态平衡。
因此无甲状腺机能异常临床表现者一般不需要治疗。
对那些伴有甲减症状或由于甲状腺肿大而误行甲
状腺切除术,或伴甲亢使用抗甲状腺药物、放射性碘治
疗以及伴有自身免疫性甲状腺疾病而导致甲状腺功能
减退的RTH患者需予以甲状腺激素治疗,从小剂量开
始,逐渐递增。有效剂量因人而异,使TSH控制在正
常范围并使机体尽可能达到正常的代谢状态。甲状腺
激素治疗首选L-T3治疗,可维持稳定的血药浓度。若
是婴幼儿起病,伴有生长发育障碍、智力低下和骨骼愈
合延迟的患儿,需及早诊断并使用较大剂量甲状腺激
素治疗,以维持正常的智力和生长发育。对TSH水平
不高伴甲状腺功能低下的RTH患者,在用TH治疗过
程中,则要根据其作用的一些指标,来调整TH的合适
剂量。例如性激素结合球蛋白、胆固醇、铁蛋白、基础
代谢率、骨密度和尿羟脯氨酸等。对患RTH有小儿多
动症的儿童首选L-T3治疗,可明显改善症状[92]。
当有甲状腺毒症临床表现时可对其行TSH抑制
治疗,但慎用抗甲状腺药物、同位素碘和甲状腺切除术
等抗甲状腺治疗;这些治疗不能有效降低T3、T4水平
却会进一步刺激TSH分泌,诱发垂体细胞增生,目前
认为不可取。从机制上看,较有效的治疗是三碘甲腺
乙酸(TRIAC),该制剂是过碘化甲腺原氨酸氧化脱氨
生成的醋酸衍生物,作为一种T4的代谢产物,与TRβ
的亲和力明显高于T3,但生物学活性低下,可有效地
抑制TSH水平、减轻甲状腺肿大,进而减少T3、T4的分
泌,缓解甲亢的症状[93]。但关于TRIAC的实际疗效
文献报道差异颇大[94-96]。
另外,β受体阻滞剂可用于对症治疗,对RTH患
者心动过速和震颤非常有效。抗焦虑药物能帮助减轻
·671·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2
万方数据
神经过敏的症状,二者联合应用效果更佳。多巴胺能
药物、生长抑素类似物和糖皮质激素,此类药物也能抑
制垂体分泌TSH,降低TH和甲状腺肿大,改善症状。
但此类药物价格贵、不良反应大,抑制TSH的作用也
较弱,故使用受到限制[97]。
推荐26:当血清T4、T3水平升高,但是TSH不被抑
制时,提示甲状腺激素抵抗综合征(RTH),要注意鉴
别诊断。伴有甲减症状的RTH可选择TH治疗,对伴
有甲亢症状的RTH可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗。
(推荐级别:B)
甲状腺功能正常病态综合征(euthyroidsick
syndrome,ESS)
ESS也称为低T3综合征、非甲状腺疾病综合征,并
非是甲状腺本身病变,而是由于严重疾病、饥饿状态导
致的循环甲状腺激素水平的减低,是机体的一种保护
性反应。这类疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食
症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病[98-99]。某些药物也
可以引起本征,例如胺碘酮、糖皮质激素、丙硫氧嘧啶、
普萘洛尔及含碘造影剂等。
ESS的发生机制是Ⅰ型脱碘酶活性抑制,Ⅲ型脱
碘酶活性增强。因为Ⅰ型脱碘酶将T4外环脱碘转换
为T3,所以T3产生减少,出现低T3血症;Ⅲ型脱碘酶有
两个功能,一个是T4转换为反T3(rT3),另一个是T3脱
碘形成T2。本征T4向rT3转换增加,所以血清rT3增
加。
ESS实验室检查的特征是血清FT3、TT3减低,rT3
增高;TT4正常或者轻度增高,TSH正常[100-101]。疾病
的严重程度一般与TT3减低的程度相关。严重病例可
以出现TT4和FT4减低,TSH仍然正常,称为低T3-T4综
合征。患者的基础疾病经治疗恢复以后,甲状腺激素
水平可以逐渐恢复正常;但是在恢复期可以出现一过
性TSH增高,也需要与原发性甲减相鉴别。本征不需
要给予甲状腺激素替代治疗,因甲状腺激素治疗不适
当地提高机体代谢率,可能带来不良反应[102-105]。
推荐27:甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲
状腺激素替代治疗。(推荐级别:E)
参考文献
[1]HollowellJG,StaehlingNW,FlandersWD,etal.SerumTSH,T(4),
andthyroidantibodiesintheUnitedStatespopulation(1988to1994):
NationalHealthandNutritionExaminationSurvey(NHANESIII)
[J].JClinEndocrinolMetab,2002,87(2):489-499.DOI:10.
1210/jcem.87.2.8182.
[2]CanarisGJ,ManowitzNR,MayorG,etal.TheColoradothyroid
diseaseprevalencestudy[J].ArchInternMed,2000,160(4):526-
534.
[3]SawinCT,CastelliWP,HershmanJM,etal.Theagingthyroid.
ThyroiddeficiencyintheFraminghamStudy[J].ArchInternMed,
1985,145(8):1386-1388.
[4]VanderpumpMP,TunbridgeWM,FrenchJM,etal.Theincidenceof
thyroiddisordersinthecommunity:atwenty-yearfollow-upofthe
WhickhamSurvey[J].ClinEndocrinol(Oxf),1995,43(1):55-68.
[5]VanderpumpMP,TunbridgeWM.Epidemiologyandpreventionof
clinicalandsubclinicalhypothyroidism[J].Thyroid,2002,12(10):
839-847.DOI:10.1089/105072502761016458.
[6]ShanZ,ChenL,LianX,etal.IodineStatusandPrevalenceofThyroid
DisordersAfterIntroductionofMandatoryUniversalSaltIodizationfor
16YearsinChina:ACross-SectionalStudyin10Cities[J].Thyroid,
2016,26(8):1125-1130.DOI:10.1089/thy.2015.0613.
[7]TengW,ShanZ,TengX,etal.Effectofiodineintakeonthyroid
diseasesinChina[J].NEnglJMed,2006,354(26):2783-
2793.DOI:10.1056/NEJMoa054022.
[8]廖二元.甲状腺功能减退症[M].见:王吉耀,主编.内科学.第2
版.北京:人民卫生出版社,2011,954-959.
[9]BrentGA.DaviesTF.Hypothyroidismandthyroiditis[M].In:
MelmedS,PoloskyKS,LarsenPR,etal(eds).WlilliamsTextbookof
Endocrinology.12thed.Philadelphia:Saunders,2011,412-445.
[10]SurksMI,SievertR.Drugsandthyroidfunction[J].NEnglJMed,
1995,333(25):1688-1694.DOI:10.1056/NEJM199512213332507.
[11]OppenheimerJH,SquefR,SurksMI,etal.Bindingofthyroxineby
serumproteinsevaluatedbyequilibriumdialysisandelectrophoretic
techniques.Alterationsinnonthyroidalillness[J].JClinInvest,
1963,42:1769-1782.DOI:10.1172/JCI104862.
[12]SpencerCA,LoPrestiJS,PatelA,etal.Applicationsofanew
chemiluminometricthyrotropinassaytosubnormalmeasurement[J].J
ClinEndocrinolMetab,1990,70(2):453-460.DOI:10.1210/jcem-
70-2-453.
[13]CaronPJ,NiemanLK,RoseSR,etal.Deficientnocturnalsurgeof
thyrotropinincentralhypothyroidism[J].JClinEndocrinolMetab,
1986,62(5):960-964.DOI:10.1210/jcem-62-5-960.
[14]KarmisholtJ,AndersenS,LaurbergP.Variationinthyroidfunction
testsinpatientswithstableuntreatedsubclinicalhypothyroidism
[J].Thyroid,2008,18(3):303-308.DOI:10.1089/thy.2007.
0241.
[15]BoucaiL,HollowellJG,SurksMI.Anapproachfordevelopmentof
age-,gender-,andethnicity-specificthyrotropinreferencelimits
[J].Thyroid,2011,21(1):5-11.DOI:10.1089/thy.2010.0092.
[16]V?lzkeH,AlteD,KohlmannT,etal.Referenceintervalsofserum
thyroidfunctiontestsinapreviouslyiodine-deficientarea[J].Thyroid,
2005,15(3):279-285.DOI:10.1089/thy.2005.15.279.
[17]V?lzkeH,SchmidtCO,JohnU,etal.Referencelevelsforserum
thyroidfunctiontestsofdiagnosticandprognosticsignificance[J].
HormMetabRes,2010,42(11):809-814.DOI:10.1055/s-0030-
1263121.
[18]GuanH,ShanZ,TengX,etal.Influenceofiodineonthereference
intervalofTSHandtheoptimalintervalofTSH:resultsofafollow-up
studyinareaswithdifferentiodineintakes[J].ClinEndocrinol(Oxf),
2008,69(1):136-141.DOI:10.1111/j.1365-2265.2007.
03150.x.
[19]KapteinEM,SpencerCA,KamielMB,etal.Prolongeddopamine
administrationandthyroidhormoneeconomyinnormalandcriticallyill
subjects[J].JClinEndocrinolMetab,1980,51(2):387-393.DOI:
10.1210/jcem-51-2-387.
[20]SowersJR,CarlsonHE,BrautbarN,etal.Effectofdexamethasoneon
prolactinandTSHresponsestoTRHandmetoclopramideinman[J].J
ClinEndocrinolMetab,1977,44(2):237-241.DOI:10.1210/jcem-
·771·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2
万方数据
44-2-237.
[21]WongET,BradleySG,SchultzAL.Elevationsofthyroid-stimulating
hormoneduringacutenonthyroidalillness[J].ArchInternMed,1981,
141(7):873-875.
[22]Stagnaro-GreenA,AbalovichM,AlexanderE,etal.Guidelinesofthe
AmericanThyroidAssociationforthediagnosisandmanagementof
thyroiddiseaseduringpregnancyandpostpartum[J].Thyroid,2011,
21(10):1081-1125.DOI:10.1089/thy.2011.0087.
[23]LightmanSL,FoxP,DunneMJ.TheeffectofSMS201-995,along-
actingsomatostatinanalogue,onanteriorpituitaryfunctioninhealthy
malevolunteers[J].ScandJGastroenterolSuppl,1986,119:84-95.
[24]ShermanSI,GopalJ,HaugenBR,etal.Centralhypothyroidism
associatedwithretinoidXreceptor-selectiveligands[J].NEnglJMed,
1999,340(14):1075-1079.DOI:10.1056/NEJM199904083401404.
[25]LawsonEA,KlibanskiA.Endocrineabnormalitiesinanorexianervosa
[J].NatClinPractEndocrinolMetab,2008,4(7):407-414.DOI:
10.1038/ncpendmet0872.
[26]Beck-PeccozP,AmrS,Menezes-FerreiraMM,etal.Decreased
receptorbindingofbiologicallyinactivethyrotropinincentral
hypothyroidism.Effectoftreatmentwiththyrotropin-releasinghormone
[J].NEnglJMed,1985,312(17):1085-1090.DOI:10.1056/
NEJM198504253121703.
[27]GershengornMC,WeintraubBD.Thyrotropin-inducedhyperthyroidism
causedbyselectivepituitaryresistancetothyroidhormone.Anew
syndromeof"inappropriatesecretionofTSH"[J].JClinInvest,
1975,56(3):633-642.DOI:10.1172/JCI108133.
[28]HuberG,StaubJJ,MeierC,etal.Prospectivestudyofthespontaneous
courseofsubclinicalhypothyroidism:prognosticvalueofthyrotropin,
thyroidreserve,andthyroidantibodies[J].JClinEndocrinolMetab,
2002,87(7):3221-3226.DOI:10.1210/jcem.87.7.8678.
[29]UnuaneD,VelkeniersB,AnckaertE,etal.Thyroglobulin
autoantibodies:isthereanyaddedvalueinthedetectionofthyroid
autoimmunityinwomenconsultingforfertilitytreatment?[J]Thyroid,
2013,23(8):1022-1028.DOI:10.1089/thy.2012.0562.
[30]LazarusJ,BrownRS,DaumerieC,etal.2014Europeanthyroid
associationguidelinesforthemanagementofsubclinicalhypothyroidism
inpregnancyandinchildren[J].EurThyroidJ,2014,3(2):76-
94.DOI:10.1159/000362597.
[31]LiY,TengD,ShanZ,etal.Antithyroperoxidaseandantithyroglobulin
antibodiesinafive-yearfollow-upsurveyofpopulationswithdifferent
iodineintakes[J].JClinEndocrinolMetab,2008,93(5):1751-
1757.DOI:10.1210/jc.2007-2368.
[32]TunbridgeWM,EveredDC,HallR,etal.Thespectrumofthyroid
diseaseinacommunity:theWhickhamsurvey[J].ClinEndocrinol
(Oxf),1977,7(6):481-493.
[33]deBruinTW,vanBarlingenH,vanLinde-SibeniusTripM,etal.
Lipoprotein(a)andapolipoproteinBplasmaconcentrationsin
hypothyroid,euthyroid,andhyperthyroidsubjects[J].JClin
EndocrinolMetab,1993,76(1):121-126.DOI:10.1210/jcem.
76.1.8421075.
[34]DaneseMD,LadensonPW,MeinertCL,etal.Clinicalreview115:
effectofthyroxinetherapyonserumlipoproteinsinpatientswithmild
thyroidfailure:aquantitativereviewoftheliterature[J].JClin
EndocrinolMetab,2000,85(9):2993-3001.DOI:10.1210/
jcem.85.9.6841.
[35]KleinI,MantellP,ParkerM,etal.Resolutionofabnormalmuscle
enzymestudiesinhypothyroidism[J].AmJMedSci,1980,279(3):
159-162.
[36]Ness-AbramofR,NabriskiDA,ShapiroMS,etal.CardiactroponinT
isnotincreasedinpatientswithhypothyroidism[J].InternMedJ,
2009,39(2):117-120.DOI:10.1111/j.1445-5994.2008.
01856.x.
[37]HennesseyJV,GarberJR,WoeberKA,etal.AmericanAssociationof
ClinicalEndocrinologistsandAmericanCollegeofEndocrinology
PositionStatementonThyroidDysfunctionCaseFinding[J].Endocr
Pract,2016,22(2):262-270.DOI:10.4158/EP151038.PS.
[38]BenvengaS,BartoloneL,SquadritoS,etal.Delayedintestinal
absorptionoflevothyroxine[J].Thyroid,1995,5(4):249-253.DOI:
10.1089/thy.1995.5.249.
[39]PerezCL,ArakiFS,GrafH,etal.Serumthyrotropinlevelsfollowing
levothyroxineadministrationatbreakfast[J].Thyroid,2013,23(7):
779-784.DOI:10.1089/thy.2012.0435.
[40]Bach-HuynhTG,NayakB,LohJ,etal.Timingoflevothyroxine
administrationaffectsserumthyrotropinconcentration[J].JClin
EndocrinolMetab,2009,94(10):3905-3912.DOI:10.1210/jc.
2009-0860.
[41]BolkN,VisserTJ,NijmanJ,etal.Effectsofeveningvsmorning
levothyroxineintake:arandomizeddouble-blindcrossovertrial
[J].ArchInternMed,2010,170(22):1996-2003.DOI:10.1001/
archinternmed.2010.436.
[42]CurranPG,DeGrootLJ.Theeffectofhepaticenzyme-inducingdrugson
thyroidhormonesandthethyroidgland[J].EndocrRev,1991,12
(2):135-150.DOI:10.1210/edrv-12-2-135.
[43]JonklaasJ,BiancoAC,BauerAJ,etal.Guidelinesforthetreatmentof
hypothyroidism:preparedbytheamericanthyroidassociationtaskforce
onthyroidhormonereplacement[J].Thyroid,2014,24(12):1670-
1751.DOI:10.1089/thy.2014.0028.
[44]JacksonIM,CobbWE.Whydoesanyonestillusedesiccatedthyroid
USP?[J]AmJMed,1978,64(2):284-288.
[45]Lev-RanA.Part-of-the-dayhypertriiodothyroninemiacausedby
desiccatedthyroid[J].JAMA,1983,250(20):2790-2791.
[46]PennyR,FrasierSD.Elevatedserumconcentrationsoftriiodothyronine
inhypothyroidpatients.ValuesforpatientsreceivingUSPthyroid
[J].AmJDisChild,1980,134:16-18.
[47]SurksMI,SchadlowAR,OppenheimerJH.Anewradioimmunoassay
forplasmaL-triiodothyronine:measurementsinthyroiddiseaseandin
patientsmaintainedonhormonalreplacement[J].JClinInvest,1972,
51(12):3104-3113.DOI:10.1172/JCI107137.
[48]FishLH,SchwartzHL,CavanaughJ,etal.Replacementdose,
metabolism,andbioavailabilityoflevothyroxineinthetreatmentof
hypothyroidism.Roleoftriiodothyronineinpituitaryfeedbackin
humans[J].NEnglJMed,1987,316(13):764-770.DOI:10.
1056/NEJM198703263161302.
[49]MaedaM,KuzuyaN,MasuyamaY,etal.Changesinserum
triiodothyronine,thyroxine,andthyrotropinduringtreatmentwith
thyroxineinsevereprimaryhypothyroidism[J].JClinEndocrinol
Metab,1976,43(1):10-17.DOI:10.1210/jcem-43-1-10.
[50]BrajkovichIE,MashiterK,JoplinGF,etal.SerumT4,T3,andTSH
levelsinprimaryhypothyroidismduringreplacementtherapywith
thyroxine[J].Metabolism,1983,32(8):745-747.
[51]SomwaruLL,RariyCM,ArnoldAM,etal.Thenaturalhistoryof
subclinicalhypothyroidismintheelderly:thecardiovascularhealth
study[J].JClinEndocrinolMetab,2012,97(6):1962-1969.DOI:
10.1210/jc.2011-3047.
[52]EveredDC,OrmstonBJ,SmithPA,etal.Gradesofhypothyroidism
[J].BrMedJ,1973,1(5854):657-662.
[53]DuntasLH.Subclinicalhypothyroidism:amisnomerinsearchofanew
name[J].Thyroid,2001,11(4):361-362.DOI:10.1089/
·871·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2
万方数据
10507250152039091.
[54]PearceSH,BrabantG,DuntasLH,etal.2013ETAGuideline:
ManagementofSubclinicalHypothyroidism[J].EurThyroidJ,2013,2
(4):215-228.DOI:10.1159/000356507.
[55]戴红,单忠艳,滕晓春,等.不同碘摄入量社区甲状腺功能减退
症的五年随访研究[J].中华内分泌代谢杂志,2006,22(6):528-
531.DOI:10.3760/j.issn:1000-6699.2006.06.006.
[56]HakAE,PolsHA,VisserTJ,etal.Subclinicalhypothyroidismisan
independentriskfactorforatherosclerosisandmyocardialinfarctionin
elderlywomen:theRotterdamStudy[J].AnnInternMed,2000,132
(4):270-278.
[57]WangF,TanY,WangC,etal.Thyroid-stimulatinghormonelevels
withinthereferencerangeareassociatedwithserumlipidprofiles
independentofthyroidhormones[J].JClinEndocrinolMetab,2012,
97(8):2724-2731.DOI:10.1210/jc.2012-1133.
[58]XuC,YangX,LiuW,etal.Thyroidstimulatinghormone,
independentofthyroidhormone,canelevatetheserumtotalcholesterol
levelinpatientswithcoronaryheartdisease:across-sectionaldesign
[J].NutrMetab(Lond),2012,9(1):44.DOI:10.1186/1743-
7075-9-44.
[59]TanisBC,WestendorpGJ,SmeltHM.Effectofthyroidsubstitutionon
hypercholesterolaemiainpatientswithsubclinicalhypothyroidism:a
reanalysisofinterventionstudies[J].ClinEndocrinol(Oxf),1996,
44(6):643-649.
[60]DaneseMD,LadensonPW,MeinertCL,etal.Clinicalreview115:
effectofthyroxinetherapyonserumlipoproteinsinpatientswithmild
thyroidfailure:aquantitativereviewoftheliterature[J].JClin
EndocrinolMetab,2000,85(9):2993-3001.DOI:10.1210/
jcem.85.9.6841.
[61]CooperDS,BiondiB.Subclinicalthyroiddisease[J].Lancet,2012,
379(9821):1142-1154.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60276-6.
[62]TeixeiraPF,ReutersVS,FerreiraMM,etal.Treatmentofsubclinical
hypothyroidismreducesatherogeniclipidlevelsinaplacebo-controlled
double-blindclinicaltrial[J].HormMetabRes,2008,40(1):50-
55.DOI:10.1055/s-2007-993216.
[63]RazviS,IngoeL,KeekaG,etal.ThebeneficialeffectofL-thyroxine
oncardiovascularriskfactors,endothelialfunction,andqualityoflifein
subclinicalhypothyroidism:randomized,crossovertrial[J].JClin
EndocrinolMetab,2007,92(5):1715-1723.DOI:10.1210/jc.
2006-1869.
[64]GarberJR,CobinRH,GharibH,etal.Clinicalpracticeguidelinesfor
hypothyroidisminadults:cosponsoredbytheAmericanAssociationof
ClinicalEndocrinologistsandtheAmericanThyroidAssociation
[J].Thyroid,2012,22(12):1200-1235.DOI:10.1089/thy.
2012.0205.
[65]HaddowJE,PalomakiGE,AllanWC,etal.Maternalthyroid
deficiencyduringpregnancyandsubsequentneuropsychological
developmentofthechild[J].NEnglJMed,1999,341(8):549-
555.DOI:10.1056/NEJM199908193410801.
[66]SuPY,HuangK,HaoJH,etal.Maternalthyroidfunctioninthefirst
twentyweeksofpregnancyandsubsequentfetalandinfantdevelopment:
aprospectivepopulation-basedcohortstudyinChina[J].JClin
EndocrinolMetab,2011,96(10):3234-3241.DOI:10.1210/jc.
2011-0274.
[67]Cleary-GoldmanJ,MaloneFD,Lambert-MesserlianG,etal.Maternal
thyroidhypofunctionandpregnancyoutcome[J].ObstetGynecol,
2008,112(1):85-92.DOI:10.1097/AOG.0b013e3181788dd7.
[68]ThangaratinamS,TanA,KnoxE,etal.Associationbetweenthyroid
autoantibodiesandmiscarriageandpretermbirth:meta-analysisof
evidence[J].BMJ,2011,342:d2616.
[69]LiuH,ShanZ,LiC,etal.Maternalsubclinicalhypothyroidism,
thyroidautoimmunity,andtheriskofmiscarriage:aprospectivecohort
study[J].Thyroid,2014,24(11):1642-1649.DOI:10.1089/
thy.2014.0029.
[70]LiY,ShanZ,TengW,etal.Abnormalitiesofmaternalthyroid
functionduringpregnancyaffectneuropsychologicaldevelopmentof
theirchildrenat25-30months[J].ClinEndocrinol(Oxf),2010,72
(6):825-829.DOI:10.1111/j.1365-2265.2009.03743.x.
[71]BathSC,RaymanMP.Antenatalthyroidscreeningandchildhood
cognitivefunction[J].NEnglJMed,2012,366(17):1640-1641;
authorreply1641.DOI:10.1056/NEJMc1202720#SA1.
[72]NaritaM,KimuraK,TanimuraN,etal.Immunohistochemical
characterizationofcalfpneumoniaproducedbythecombined
endobronchialadministrationofbovineherpesvirus1andPasteurella
haemolytica[J].JCompPathol,2000,123(2-3):126-134.DOI:
10.1053/jcpa.2000.0402.
[73]VissenbergR,vandenBoogaardE,vanWelyM,etal.Treatmentof
thyroiddisordersbeforeconceptionandinearlypregnancy:asystematic
review[J].HumReprodUpdate,2012,18(4):360-373.DOI:
10.1093/humupd/dms007.
[74]MarakaS,OspinaNM,O’KeeffeDT,etal.Subclinical
HypothyroidisminPregnancy:ASystematicReviewandMeta-Analysis
[J].Thyroid,2016,26(4):580-590.DOI:10.1089/thy.2015.
0418.
[75]LiC,ShanZ,MaoJ,etal.Assessmentofthyroidfunctionduringfirst-
trimesterpregnancy:whatistherationalupperlimitofserumTSH
duringthefirsttrimesterinChinesepregnantwomen?[J]JClin
EndocrinolMetab,2014,99(1):73-79.DOI:10.1210/jc.2013-
1674.
[76]DeGrootL,AbalovichM,AlexanderEK,etal.Managementofthyroid
dysfunctionduringpregnancyandpostpartum:anEndocrineSociety
clinicalpracticeguideline[J].JClinEndocrinolMetab,2012,97
(8):2543-2565.DOI:10.1210/jc.2011-2803.
[77]中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.妊娠和产
后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(5):
354-371.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.05.002.
[78]YuX,ChenY,ShanZ,etal.Thepatternofthyroidfunctionof
subclinicalhypothyroidwomenwithlevothyroxinetreatmentduring
pregnancy[J].Endocrine,2013,44(3):710-715.DOI:10.1007/
s12020-013-9913-2.
[79]WiersingaWM,DeGrootLJ,JamesonJL.Hypothyroidismand
myxedema[M].Endocrinology.4thed.Philadelphia:Saunders,
2001,1491-1507.
[80]YamamotoT,FukuyamaJ,FujiyoshiA.Factorsassociatedwith
mortalityofmyxedemacoma:reportofeightcasesandliteraturesurvey
[J].Thyroid,1999,9(12):1167-1174.DOI:10.1089/thy.
1999.9.1167.
[81]RodríguezI,FluitersE,Pérez-MéndezLF,etal.Factorsassociated
withmortalityofpatientswithmyxoedemacoma:prospectivestudyin11
casestreatedinasingleinstitution[J].JEndocrinol,2004,180(2):
347-350.
[82]FerrettiE,PersaniL,Jaffrain-ReaML,etal.Evaluationofthe
adequacyoflevothyroxinereplacementtherapyinpatientswithcentral
hypothyroidism[J].JClinEndocrinolMetab,1999,84(3):924-
929.DOI:10.1210/jcem.84.3.5553.
[83]AbelED,KaulbachHC,Campos-BarrosA,etal.Novelinsightfrom
transgenicmiceintothyroidhormoneresistanceandtheregulationof
thyrotropin[J].JClinInvest,1999,103(2):271-279.DOI:10.
·971·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2
万方数据
1172/JCI5205.
[84]BrownNS,SmartA,SharmaV,etal.Thyroidhormoneresistanceand
increasedmetabolicrateintheRXR-gamma-deficientmouse[J].JClin
Invest,2000,106(1):73-79.DOI:10.1172/JCI9422.
[85]RosenMD,PrivalskyML.Thyroidhormonereceptormutationsin
cancerandresistancetothyroidhormone:perspectiveandprognosis
[J].JThyroidRes,2011,2011:361304.DOI:10.4061/2011/
361304.
[86]PohlenzJ,WeissRE,MacchiaPE,etal.Fivenewfamilieswith
resistancetothyroidhormonenotcausedbymutationsinthethyroid
hormonereceptorbetagene[J].JClinEndocrinolMetab,1999,84
(11):3919-3928.DOI:10.1210/jcem.84.11.6080.
[87]RefetoffS,WeissRE,UsalaSJ.Thesyndromesofresistancetothyroid
hormone[J].EndocrRev,1993,14(3):348-399.
[88]YenPM,SugawaraA,RefetoffS,etal.Newinsightsonthemechanism
(s)ofthedominantnegativeeffectofmutantthyroidhormonereceptorin
generalizedresistancetothyroidhormone[J].JClinInvest,1992,90
(5):1825-1831.DOI:10.1172/JCI116058.
[89]BernalJ,RefetoffS,DeGrootLJ.Abnormalitiesoftriiodothyronine
bindingtolymphocyteandfibroblastnucleifromapatientwith
peripheraltissueresistancetothyroidhormoneaction[J].JClin
EndocrinolMetab,1978,47(6):1266-1272.DOI:10.1210/jcem-
47-6-1266.
[90]KoppP,KitajimaK,JamesonJL.Syndromeofresistancetothyroid
hormone:insightsintothyroidhormoneaction[J].ProcSocExpBiol
Med,1996,211(1):49-61.
[91]FagliaG.Theclinicalimpactofthethyrotropin-releasinghormonetest
[J].Thyroid,1998,8(10):903-908.DOI:10.1089/thy.1998.
8.903.
[92]WeissRE,SteinMA,RefetoffS.Behavioraleffectsofliothyronine(L-
T3)inchildrenwithattentiondeficithyperactivitydisorderinthe
presenceandabsenceofresistancetothyroidhormone[J].Thyroid,
1997,7(3):389-393.DOI:10.1089/thy.1997.7.389.
[93]TakedaT,SuzukiS,LiuRT,etal.Triiodothyroaceticacidhasunique
potentialfortherapyofresistancetothyroidhormone[J].JClin
EndocrinolMetab,1995,80(7):2033-2040.DOI:10.1210/
jcem.80.7.7608251.
[94]RadettiG,PersaniL,MolinaroG,etal.Clinicalandhormonal
outcomeaftertwoyearsoftriiodothyroaceticacidtreatmentinachild
withthyroidhormoneresistance[J].Thyroid,1997,7(5):775-
778.DOI:10.1089/thy.1997.7.775.
[95]AnzaiR,AdachiM,ShoN,etal.Long-term3,5,3’-triiodothyroacetic
acidtherapyinachildwithhyperthyroidismcausedbythyroidhormone
resistance:pharmacologicalstudyandtherapeuticrecommendations
[J].Thyroid,2012,22(10):1069-1075.DOI:10.1089/thy.
2011.0450.
[96]Beck-PeccozP,PiscitelliG,CattaneoMG,etal.Successfultreatment
ofhyperthyroidismduetononneoplasticpituitaryTSHhypersecretion
with3,5,3’-triiodothyroaceticacid(TRIAC)[J].JEndocrinol
Invest,1983,6(3):217-223.DOI:10.1007/BF03350611.
[97]WeissRE,RefetoffS.Treatmentofresistancetothyroidhormone--
primumnonnocere[J].JClinEndocrinolMetab,1999,84(2):401-
404.DOI:10.1210/jcem.84.2.5534.
[98]SlagMF,MorleyJE,ElsonMK,etal.Hypothyroxinemiaincritically
illpatientsasapredictorofhighmortality[J].JAMA,1981,245(1):
43-45.
[99]KapteinEM,WeinerJM,RobinsonWJ,etal.Relationshipofaltered
thyroidhormoneindicestosurvivalinnonthyroidalillnesses[J].Clin
Endocrinol(Oxf),1982,16(6):565-574.
[100]KaplanMM,LarsenPR,CrantzFR,etal.Prevalenceofabnormal
thyroidfunctiontestresultsinpatientswithacutemedicalillnesses
[J].AmJMed,1982,72(1):9-16.
[101]PeetersRP,WoutersPJ,KapteinE,etal.Reducedactivationand
increasedinactivationofthyroidhormoneintissuesofcriticallyill
patients[J].JClinEndocrinolMetab,2003,88(7):3202-3211.
DOI:10.1210/jc.2002-022013.
[102]KapteinEM,BealeE,ChanLS.Thyroidhormonetherapyforobesity
andnonthyroidalillnesses:asystematicreview[J].JClinEndocrinol
Metab,2009,94(10):3663-3675.DOI:10.1210/jc.2009-0899.
[103]KapteinEM,SanchezA,BealeE,etal.Clinicalreview:Thyroid
hormonetherapyforpostoperativenonthyroidalillnesses:asystematic
reviewandsynthesis[J].JClinEndocrinolMetab,2010,95(10):
4526-4534.DOI:10.1210/jc.2010-1052.
[104]BrentGA,HershmanJM.Thyroxinetherapyinpatientswithsevere
nonthyroidalillnessesandlowserumthyroxineconcentration[J].J
ClinEndocrinolMetab,1986,63(1):1-8.DOI:10.1210/jcem-63-
1-1.
[105]BeckerRA,VaughanGM,ZieglerMG,etal.Hypermetaboliclow
triiodothyroninesyndromeofburninjury[J].CritCareMed,1982,10
(12):870-875.
(收稿日期:2016-07-21)
(本文编辑:朱鋐达)
·081·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2
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