病历书写规范--体现临床医师诊疗思维解放军第九四医院南昌大学附属长城医院
许永春PPT宝藏_www.pptbz.com_提供适用于医学及相关行
业临床思维方式和诊疗策略60～70%的病例可以依靠病史和查体得出正确的诊断,应摒弃完全依赖仪器设备诊病的模式。
绝大多数病人是以症状（问题）而不是以疾病就诊。确立以病人为中心、问题为导向、证据为基础的临床思维模式。适用于医学
及相关行业诊疗思维的基本原则1.首先考虑常见病、多发病；2.考虑器质性、可治性疾病的诊断；3.考虑当地传染病或地方病；
4.尽可能以一种疾病去解释所有临床表现；5.实事求是；6.以病人为整体。适用于医学及相关行业病历书写基本要求1.内容真
实，书写及时；2.格式规范，项目完整；3.表述准确，用词恰当；4.字迹工整，签名清晰；5.审阅严格，修改规范；6.法律意
识，尊重权利。适用于医学及相关行业一、入院记录一般项目：性别、年龄、住址、职业等主诉：症状+时间现病史
：1.起病情况;2.主要症状特点;3.伴随症状;4.有鉴别意义阴性症状;5.诊治经过效
果;6.起病以来一般情况。适用于医学及相关行业一、入院记录既往史：过去的健康和疾病情况，传染病、预防
接种、手术外伤、输血、食物及药物过敏史等。系统回顾(呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神
经精神、肌肉骨骼系统等)适用于医学及相关行业一、入院记录个人史：出生居住地、烟酒嗜好、常用药物、职业、
工作毒物放射接触、冶游史等。婚姻史（婚姻状况、配偶子女等）月经生育史（初潮年龄、天数/间隔时间、末次
月经，月经、生育分娩等情况）家族史：父母兄弟姐妹子女传染遗传病史。一、入院记录体格检查体温脉搏呼吸血压体
重一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部及五官、颈部、胸部（肺、心、桡动脉、周围血管征）腹部（视、触肝胆脾肾膀胱、叩、
听肠鸣音）肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经反射、专科情况（外科、介入放射科、神经精神科）一、入院记录辅检.摘要
辅助检查：记录相关检查的时间、检查单位等摘要：简明扼要概述病史要点、体格检查、辅助检查结果，字数不超过300字
。一、入院记录诊断初步诊断:主要疾病（待查？+一两个可能诊断）（病因诊断、病理解剖部位
、功能诊断）并发症次要疾病伴发病
医师签名一、入院记录诊断初步诊断:风湿性心瓣膜病（2015-3-28）主动脉
瓣关闭不全（2015-3-28）左心功能不全（2015-3-28）亚急性感染性心内
膜炎（2015-3-28）……………（2015-3-28）
医师签名二、病程记录首次病程记录1.病例特点2.拟诊讨论（诊断依据、鉴
别诊断）3.诊疗计划二、病程记录日常病程记录病情稳定三天一次,病危或病重一至两天一次 。
1.患者自觉症状及体检变化；2.围绕明确诊断，入院后辅助检查结果；3.目前诊疗重点，下一步诊治计划；
4.主治及主任医师查房指示记录；5.本人及亲属意见要求，医师与患者沟通情况等。二、病程记
录上级医师查房记录:(主任.主治.住院三级医师)1.注明上级医师姓名、职称；2.围绕明确诊断，入院后辅助
检查结果；3.目前诊疗重点，下一步诊治计划；4.主治及主任医师查房指示记录；5.本人及亲属意见要求，
医师与患者沟通情况等。二、病程记录疑难病例讨论记录科主任或副主任医师以上人员主持，对诊断
困难或疗效不确切病例讨论的记录。包括日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见。
上级医师签名二、病程记录上级医师查房记录:(主任.主治.住院三级医师)
1.注明上级医师姓名、职称；2.围绕明确诊断，入院后辅助检查结果；3.目前诊疗重点，下一步诊治计划；
4.主治及主任医师查房指示记录；5.本人及亲属意见要求，医师与患者沟通情况等。二、病程记录
交（接）班记录经治医师变更，接班记录24小时内完成。1.病程记录-交班记录-接班记录2.
交班记录:主要病情、诊治经过(手术)，待实施诊疗，目前病情及问题，今后诊疗意见、解决方法和其他注意事项
。3.接班记录:着重今后诊疗计划及注意事项。上级医师签名二、病程记录转科记录
转出记录、转入记录，转入后24小时内完成。入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院
情况、诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划。
上级医师签名二、病程记录阶段小结转出记录、转入记录，转入后24小时内完成。入院日期，转出和
转入日期、科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及
注意事项或转入诊疗计划。上级医师签名二、病程记录抢救记录6小时内完
成，时间具体到分钟。病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员姓名及技术职称。
上级医师签名二、病程记录有创诊疗操作记录即刻完成会诊记录(含
会诊意见)急10分钟内普通48小时内术前小结术前讨论记录麻醉术前访视记录麻醉记录二、病程记录手术记录:即刻完成手术安全核查记录手术清点记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录 |
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