·
ＡＲＢ
领先学院·
血管紧张素受体拮抗剂
／
氢氯噻嗪单片联合制剂
适合老年高血压患者的降压治疗
：《
新型单片
联合制剂治疗老年高血压中国专家共识
》
解读
谢良地
福建医科大学附属第一医院，福建省高血压研究所，福建福州３５０００５
通信作者：谢良地，Ｅ
－ｍａｉｌ
：
ｌｄｘｉｅ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
随着社会经济发展和人口老龄化进程加速，我国
老年患者（
≥６５
岁）高血压患病率逐年上升，但血压的
控制率仍然很低。针对这一特殊人群，合理、优化和简
化的治疗方案尤为重要。我国大部分老年高血压患者
需要
≥２
种降压药物联合治疗方能降压达标，临床上
可采用自由联合或单片联合制剂（
ｓｉｎｇｌｅ－ｐｉｌｃｏｍｂｉｎａ－
ｔｉｏｎ
，
ＳＰＣ
）的方式治疗。临床研究表明，
ＳＰＣ
的降压达
标率高于自由联合。由于
ＳＰＣ
减少了服药数量和次
数，有利于提高患者长期治疗的依从性。
为了规范
ＳＰＣ
的临床应用，实现简化、优化治疗
以达到更好控制血压的目的，中华医学会老年医学分
会组织国内
３０
位专家，于
２０１１－１２
启动制定《新型单
片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识》（《共识》）
工作。在充分探讨现有循证医学证据和参考临床指南
基础上，征集
２０００
多位临床医生意见，汇聚专家智慧，
《共识》于
２０１２－０３
底正式定稿。现针对《共识》的核心
内容，与读者分享对血管紧张素受体拮抗剂（
ａｎｇｉｏ－
ｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ
，
ＡＲＢ
）／氢氯噻嗪的看法。
１ＡＲＢ
／氢氯噻嗪
ＳＰＣ
针对老年高血压患者的病理
生理特点
１．１
老年高血压的临床和病理生理特点
《共识》强
调了老年高血压人群临床特点的特殊性：
①
收缩压增
高、脉压增大，
８０％
以上的老年高血压为单纯收缩期高
血压；
②
血压波动大；
③
常见血压昼夜节律异常；
④
白
大衣性高血压和假性高血压增多等。老年高血压人群
的临床特点源于下述病理生理特点：
①
大动脉弹性减
退和全身性动脉硬化导致总外周血管阻力上升；
②
全
身和局部神经内分泌调节异常，肾血管阻力增大，有效
肾血浆流量减少导致局部肾素血管紧张素系统（
ｒｅｎｉｎ
ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｓｙｓｔｅｍ
，
ＲＡＳ
）激活，近端肾小管钠重吸收
增加，导致容量负荷增高和盐敏感性高血压；
③
肾脏滤
过降低，利钠物质生成减少以及肾内钠／钾
－ＡＴＰ
酶活
性降低，减少钠排出，加重全身性钠负荷，导致总外周
阻力进一步增大；
④
动脉压力感受器敏感性减退，维持
短时血压和血流动力学稳定的能力降低，血压变异性
增大。
１．２
有针对性地选择适合老年患者的降压策略
基
于老年高血压的临床特点和病理生理机制，《共识》提
出老年高血压适宜的降压策略应立足于改善患者外周
血管顺应性、保护血管内皮功能及心、脑、肾靶器官；改
善全身及局部神经内分泌调节机制，尤其是抑制心肾
血管局部
ＲＡＳ
激活，改善肾脏对水盐平衡和容量调节
的作用，降低外周阻力；关注血压的稳定性。《共识》确
立了老年高血压降压治疗的基本策略，即平稳、和缓、
持久控制血压。
１．３ＳＰＣ
是老年高血压患者的更优选择
针对老年
患者而言，
ＳＰＣ
较自由联合减少了用药数量和次数，
简化了治疗方式，有助于记忆力和理解力减退的老年
患者减少药物漏服或遗忘的现象。药物组分和剂量配
伍合理的
ＳＰＣ
在老年高血压治疗中具有突出的临床
优势，主要表现为增强降压效应、提高血压达标率、改
善治疗依从性和安全性。因此，《共识》指出，
ＳＰＣ
较
自由联合是老年高血压患者的更优选择。
１．４
指南对于
ＳＰＣ
应用于老年患者的建议
（
１
）推
荐起始治疗使用
ＳＰＣ
的老年患者：
２
级或以上高血压、
高于靶目标值
２０
／
１０ｍｍＨｇ
（
１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ
）和
（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高
危患者的起始和维持治疗药物。（
２
）推荐加用或换用
ＳＰＣ
的老年患者：
①
正在接受降压药物治疗，如血压
未能达标，可改用
ＳＰＣ
治疗；
②
已使用
１
种或
２
种降
压药物治疗但血压未达标的老年患者，可换用
ＳＰＣ
治
疗；
③
需要
≥３
种降压药物才能控制血压的老年患者，
如无禁忌证，其药物治疗方案应包含一种利尿剂。由
ＲＡＳ
阻断剂／噻嗪类利尿剂组成的
ＳＰＣ
可作为这类
患者药物治疗方案的组成部分。（
３
）
ＳＰＣ
药物种类的
选择：
①
主要依据患者的血压特征、靶器官损害、并发
症或合并症情况、既往降压药物使用及不良反应发生
·
６１６
·中华高血压杂志
２０１２
年７月第２０卷第７期
ＣｈｉｎＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ
，
Ｊｕｌｙ２０１２
，
Ｖｏｌ．２０Ｎｏ．７
情况、禁忌证等临床特征进行综合评估；
②ＲＡＳ
阻断
剂／噻嗪类利尿剂可用于各级无禁忌证的老年高血压
患者，尤其适用于盐摄入较多或盐敏感性、并存糖尿
病、肥胖或代谢综合征、心房颤动、高容量负荷或慢性
心力衰竭及难治性老年高血压等患者；
③ＲＡＳ
阻断
剂／钙拮抗剂可优先推荐于并存动脉粥样硬化性疾病
的老年高血压患者。
２ＡＲＢ
／氢氯噻嗪二者降压机制优势互补适合老年人
目前多数高血压指南推荐的优化联合方案有以下
两大类：
ＡＲＢ
或血管紧张素转换酶抑制剂（
ａｎｇｉｏｔｅｎ－
ｓｉｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ
ｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ
，
ＡＣＥＩ
）与噻嗪类利尿
剂联合方案，
ＡＲＢ
或
ＡＣＥＩ
与钙拮抗剂联合方案。其
中
ＡＲＢ
／
ＡＣＥＩ
与噻嗪类利尿剂联合治疗可干预神经
内分泌和容量两种血压调节机制，产生协同降压作用
并减少不良反应，在老年患者中的降压效果和临床获
益明显。应依据患者的病理生理特点、靶器官损害等
因素进行综合评估后选用不同组合的
ＳＰＣ
。
２．１ＡＲＢ
改善血管弹性，减少终点事件
ＡＲＢ
可减
低动脉血管平滑肌张力、减少动脉壁胶原纤维生成和
沉积从而抑制血管重构，改善动脉弹性功能。因此，
ＡＲＢ
的作用机制是契合老年高血压的主要病理生理
特点。荟萃分析显示，
ＡＲＢ
具有心血管保护作用，相
比其他种类药物可减少终点事件发生。氯沙坦高血压
患者生存研究（
ｌｏｓａｒｔａｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｆｏｒｅｎｄｐｏｉｎｔｒｅ－
ｄｕｃｔｉｏｎｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｓｔｕｄｙ
，
ＬＩＦＥ
）显示，
ＡＲＢ
比
β
受体阻滞剂能更有效地降低脑卒中风险
２５％
。缬沙
坦长期抗高血压治疗评估（
ｖａｌｓａｒｔａｎａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ
ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｕｓｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎ
，
ＶＡＬＵＥ
）研究显示，
ＡＲＢ
降低肥胖患者脑卒中风险与钙拮抗剂相比差异无统计
学意义。《中国高血压防治指南
２０１０
》指出，
ＡＲＢ
可
降低有心血管病史［冠状动脉性心脏病（冠心病）、脑卒
中、外周动脉病］患者心血管并发症的发生率和高血压
患者心血管事件的危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋
白尿及微量白蛋白尿的发生。适用于伴左心室肥厚、
心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、冠心病、代谢综
合征、微量白蛋白尿及蛋白尿患者，以及不能耐受
ＡＣＥＩ
的患者。
２．２
氢氯噻嗪降低外周血管阻力，对收缩压作用显著
低剂量噻嗪类利尿剂（例如氢氯噻嗪）并无明显的利尿
效应。长期使用氢氯噻嗪的降压效应主要与血管平滑
肌细胞内钠消耗，钠钙交换减少，使细胞内游离钙离子
减少，从而扩张血管，减少外周阻力有关。氢氯噻嗪这
一作用机制特点决定了其对收缩压的降压作用更为明
显，这契合了老年高血压发生机制的特点。另外，我国
人群普遍钠盐摄入过多，而老年高血压患者多为盐敏
感者，合理的利尿剂治疗方案对我国老年高血压人群
尤为合适。临床研究表明，老年高血压患者对利尿剂
的降压反应良好。
２．３ＡＲＢ
／氢氯噻嗪机制互补双重排钠扩血管，协同
增效强效降压
荟萃分析结果显示，小剂量氢氯噻嗪
能显著提高
ＡＲＢ
的降压疗效。二者联合可干预
ＲＡＳ
激活和容量负荷增加两大主要升压机制，亦可协同改
善血管顺应性和降低总外周血管阻力，在老年高血压
患者中发挥明显的降压作用。除老年高血压或单纯收
缩期高血压（
ｉｓｏｌａｔｅｄｓｙｓｔｏｌｉｃｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ
，
ＩＳＨ
）外，
这一联合方案在并存糖尿病、肥胖或代谢综合征、心房
颤动、容量负荷增高或慢性心功能不全的高血压患者
中也有良好的降压效应和获益优势。
３
从临床研究结果看
ＡＲＢ
／氢氯噻嗪治疗老年高血
压的优势
ＡＲＢ
／氢氯噻嗪在机制上对老年高血压患者的作
用转化为突出的临床优势，主要表现为：增强降压效
应、提高血压达标率；平稳降压，改善血压昼夜节律；改
善治疗依从性和安全性。
３．１ＡＲＢ
／氢氯噻嗪强效达标，提高达标率
ＡＲＢ
厄
贝沙坦／氢氯噻嗪在不同患者群中的降压治疗研究
（
ｉｒｂｅｓａｒｔａｎ
／
ＨＣＴＺｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎｓｉｎｄｉ－
ｖｅｒｓｅｐａｔｉｅｎｔｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ
，
ＩＮＣＬＵＳＩＶＥ
）的老年高血
压亚组分析显示，厄贝沙坦／氢氯噻嗪治疗总体血压达
标率为
７３％
，治疗
１８
周后血压较基线平均降低
２３．０
／
１０．９ｍｍＨｇ
。以舒张压达标
＜９０ｍｍＨｇ
为目标血
压有
９６％
的老年患者可以达标。在一项随机双盲研
究中，氯沙坦
１００ｍｇ
／氢氯噻嗪
２５ｍｇ
治疗
ＩＳＨ
患者
１２
周时，坐位收缩压谷值较基线平均下降
１９．２ｍｍＨｇ
，
且降压幅度与基线血压水平呈正相关。
３．２ＡＲＢ
／氢氯噻嗪平稳降压，改善血压昼夜节律
老年高血压患者由于动脉压力感受器敏感性减退，维
持短时血压和血流动力学稳定的能力降低，血压变异
性增大，因此降压方案应能平稳降压。
ＡＲＢ
／氢氯噻
嗪联合方案具有改善血压昼夜节律的作用，能够平稳
降压。针对中国老年高血压患者随机对照研究显示，
厄贝沙坦／氢氯噻嗪治疗
１
周后，血压与基线相比降低
１２．８
／
７．２ｍｍＨｇ
，
４
周时降低
２５．５
／
１３．３ｍｍＨｇ
，以
收缩压
＜１５０ｍｍＨｇ
为目标血压达标率高达
９０．６％
；
此外，由于其降压谷峰比值和平滑指数较高，
２４ｈ
降
压作用平稳。
３．３ＡＲＢ
／氢氯噻嗪安全性好，低血钾发生率低
荟
萃分析显示，
ＳＰＣ
不仅治疗依从性和持续性均优于自
由联合，而且不良反应发生率较低。以往传统的固定
剂量复方制剂不同，
ＳＰＣ
组分药物的剂量配伍已经反
·
７１６
·中华高血压杂志
２０１２
年７月第２０卷第７期
ＣｈｉｎＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ
，
Ｊｕｌｙ２０１２
，
Ｖｏｌ．２０Ｎｏ．７
复验证筛选，最终确定的是降压效应相对最大而不良
反应相对最小的组合。
ＩＮＣＬＵＳＩＶＥ
老年亚组以及在
中国高血压患者中均显示厄贝沙坦／氢氯噻嗪的安全
性良好，低血压、低血钾发生率与安慰剂相当。
总之，老年高血压的病理生理和临床表现具有特
殊性，良好的血压控制是减少心脑血管事件的基本途
径。选择有效、安全和简便的降压治疗方案，实现平稳
持久控制血压，对老年高血压患者具有重要意义。新
型
ＳＰＣ
是优化起始联合治疗的便捷方式，对提高老年
高血压患者降压达标率、改善长期治疗的依从性和持
续性、减少药物不良反应具有积极意义。《共识》对新
型常用
ＳＰＣ
药物在老年高血压治疗中的建议为临床
实践提供方向性的参考。针对老年患者的临床特点，
和
ＡＲＢ
／氢氯噻嗪作用机制上的互补特性，
ＡＲＢ
／氢氯
噻嗪的
ＳＰＣ
尤适用于老年人。
收稿日期：２０１２
－０７－０３
责任编辑：陈小明
櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉櫉
·简
讯·
肾交感神经去除术减轻难治性高血压患者
左心室肥大，改善心脏功能
刘莉（译），叶鹏（摘、审校）
左心室肥厚（
ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ
，
ＬＶＨ
）、左心室舒张功能障碍与交感神经活性升高、发
病率和死亡率增加相关，但是肾交感神经去除术
（
ｒｅｎａｌｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃｄｅｎｅｒｖａｔｉｏｎ
，
ＲＤ
）对于
ＬＶＨ
及左
心室功能的影响尚未可知。该研究旨在探索经导管
ＲＤ
对难治性高血压患者
ＬＶＨ
和左心室舒缩功能的
影响。方法：入选
４６
例行双侧
ＲＤ
的患者和
１８
名对
照者。研究开始时、术后
１
月和
６
月行经胸超声心动
图检查。结果：除了降低收缩压和舒张压［
１
月：
－２２．５
／
－７．２ｍｍＨｇ
（
１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ
）；
６
月：
－２７．８
／
－８．８ｍｍＨｇ
；均
Ｐ＜０．０１
］外，
ＲＤ
还明显减
小平均室间隔厚度［起始：（
１４．１±１．９
）
ｍｍ
；
１
月：
（
１３．４±２．１
）
ｍｍ
；
６
月：（
１２．５±１．４
）
ｍｍ
，
Ｐ＝０．００７
］、
左心室质量指数［起始：（
１１２．４±３３．９
）
ｇ
／
ｍ
２
；
１
月：
１０３．６±３０．５
）
ｇ
／
ｍ
２
；
６
月：（
９４．９±２９．８
）
ｇ
／
ｍ
２
；
Ｐ＜
０．０１
］、
ＲＤ
术后舒张早期二尖瓣血流速度与二尖瓣环
运动速度比值下降（起始：
９．９±４．０
；
１
月：
７．９±２．２
；
６
月：
７．４±２．７
；
Ｐ＜０．０１
），表明左心室充盈压降低。
ＲＤ
术后等容舒张时间缩短［起始：（
１０９．１±２１．７
）
ｍｓ
；
６
月：（
８５．６±２４．４
）
ｍｓ
；
Ｐ＝０．００６
）］，射血分数明显增
加［起始：（
６３．１±８．１
）
％
；
６
月：（
７０．１±１１．５
）
％
；
Ｐ＜０．０１
］，对照组患者各指标无明显变化。结论：除
了已知的降压作用外，该研究首次发现，
ＲＤ
可明显降
低左心室质量、改善舒张功能，对于心血管疾病高风险
的难治性高血压患者的临床预后有重要意义。
［
ＢｒａｎｄｔＭＣ
，
ＭａｈｆｏｕｄＦ
，
ＲｅｄａＳ
，
ＳｃｈｉｒｍｅｒＳＨ
，
ＥｒｄｍａｎｎＥ
，
ＢｏｈｍＭ
，
ＨｏｐｐｅＵＣ．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ
，
２０１２
，
５９
（
１０
）：
９０１－
９０９．
］
·
８１６
·中华高血压杂志
２０１２
年７月第２０卷第７期
ＣｈｉｎＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ
，
Ｊｕｌｙ２０１２
，
Ｖｏｌ．２０Ｎｏ．７
|
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