泌境寻踪之高钙血症Endocrineandmetabolicemergencies:hypercalcaemia赣南医学院第一附属医院内分泌科方向南
分享“泌”内环“境”漫漫“寻”揭秘“踪”内容简介
病史：患者，女，47岁，农民，入院时间：2015年8月5日主诉：厌食、恶心、呕吐伴体重减轻3个月。患者于3个月前无诱因出现厌食，表现为食欲不振，进食后恶心、呕吐，逐步加重，且出现精神淡漠、抑郁、无欲等。到当地医院就诊，查血钙4.19mmol/L,给予补液、利尿等治疗，效果不佳，转入我院。体重减轻约20kg。查体：T36.4℃P62次/分R20次/分BP100/60mmHgBMI19.5kg/m
2神志淡漠，精神差，营养差，少言懒语。四肢肌力IV级。
病例
血钙的演变8月5日8月6日8月7日8月9日8月11日8月13日Ca2.10～2.804.173.893.443.152.922.65P0.80～1.451.251.351.090.950.780.91
钙在人体中的分布99%：骨骼、牙齿[羟基磷灰石Ca10(PO4)6(OH)2]1%：体液（血浆、组织液、细胞内液）
钙离子的生理作用参与肌肉收缩与舒张（骨骼肌、平滑肌）参与心脏的收缩与舒张，调节心律参与凝血过程参与神经冲动的传导激活酶的活性。。。。。。
钙的代谢食物摄入钙300～1500mg/d小肠吸收，吸收率20～70%胃酸、维生素D、雌激素年龄、糖皮质激素↓↑肾脏：200mg/d粪便：100～200mg/d汗液：忽略不计来源排泄体内钙池骨骼系统
血钙稳态白蛋白球蛋白
校正钙=实测钙+（40-实测白蛋白）X0.023+3模式
低钙血症高钙血症
定义高钙血症：血清钙≥2.75mmol/L轻度：血清钙2.75～3.0mmol/L中度：血清钙3.0～3.5mmol/L高钙危象（hypercalcemiccrisis）重度高钙血症：血清钙≥3.5mmol/L
临床表现（1）涉及中枢神经系统、胃肠道、心血管及泌尿系统。轻者毫无症状，重者危及生命。一、消化系统：可引起厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘、吞咽困难等；刺激胃黏膜使胃泌素分泌增加，胃酸增高，引起胃溃疡；胰管内钙盐沉积，阻塞胰管，引起胰腺炎。
临床表现（2）二、泌尿系统：肾小管损伤，肾功能不全，并且有明显组织学改变，主要特征为肾间质钙盐沉着，进而引起尿路结石，往往呈双侧、多发性。三、骨骼肌肉系统：肌病，肌无力；早期仅有疼痛、局部压痛，长期可引起病理性骨折；过高的PTH可引起纤维囊性骨炎，骨密度下降，骨形成和骨吸收指标活跃。
临床表现（3）四、中枢神经系统：注意力不集中、共济失调、抑郁、嗜睡、木僵甚至昏迷五、心血管系统：高血压、心律失常、Q-T间期缩短、对洋地黄过度敏感、心搏骤停六、其它：多尿、夜尿、口渴,脱水；带状角膜病；异位钙化
诊断思路1---病史采集包括高钙血症的临床表现、病因和用药，有无服用各种含钙制剂既往史：体健，无消化道疾病病史，无不良的饮食习惯，无利尿剂、维生素D等用药史。家族史：无家族遗传病史，父母及子女体健。过敏史：否认药物及食物过敏史。外伤史：否认外伤史。手术史：否认手术史。
诊断思路2---血、尿电解质和PTH测定检测血电解质，测定血PTH和24小时尿电解质、肾功能、血清白蛋白、球蛋白等8月5日8月6日8月7日8月9日8月11日8月13日Ca2.10～2.804.173.893.443.152.922.65
P0.80～1.451.251.351.090.950.780.91PTH12～6541939435024小时尿电解质尿钙/尿肌酐清除（UCCR）
甲状腺、甲状旁腺超声：甲状腺右叶多发结节ECT：全身骨骼显像未见明显异常99mTc-MIBI核素扫描：右侧甲状旁腺呈放射性浓缩，考虑甲状旁腺功能亢进症诊断思路3---PTH依赖性，定位诊断
高钙血症测测定PTH水平测定尿钙/尿肌肝测定PTHrP和VD水平升高降低原发性甲旁亢可能是FHH＞0.03＜0.01行CaSR基因检测
详细回顾家族史阴性PTHrP恶性肿瘤可能性大1，25（OH）2-D结节病、肉芽肿性疾病25（OH）DVD、PTHrP水平正常VD摄入过多骨髓瘤维生素A甲亢高钙血症鉴别诊断流程
治疗原则治疗原则：针对病因处理1.血钙<3.0mmol/L，可暂不处理，积极寻找、治疗原发病2.高钙危象：不管有无症状必须紧急处理降低血钙
高钙危象的紧急处理（1）1.扩容、增加尿钙排泄处方一：0.9%NaCl2000mlivgttst处方二：速尿40mgivq6h2.二膦酸盐处方三：0.9%NaCl100mlivgttst唑来膦酸4mgivgttst（＞15min）用药说明：二膦酸盐起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，效果可持续1～3w；研究显示：唑来膦酸优于帕米膦酸盐常见不良反应：短暂性发热和肌肉疼痛。
高钙危象的紧急处理（2）3.鲑鱼降钙素处方四：鲑鱼降钙素200Uimq6h用药说明：①鲑鱼降钙素2～8U/kg，6h内可使血钙降低0.25～0.5mmol/L②降钙素2h内起效，每4～6h测定血钙，调整用药剂量
4.糖皮质激素可用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤、多发性骨髓瘤导致的高钙血症，可用于治疗维生素D中毒或肉芽肿导致的血钙升高；对于实体瘤或原发性甲旁亢所致的高钙血症无效。5.狄诺塞麦“特异性靶向核因子-κB受体活化因子配体”（RANKL）的完全人源性单克隆抗体（IgG2单抗）6.透析用低钙或无钙透析液进行腹膜透析或血液透析高钙危象的其它处理（3）
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