治疗以手术为首选。手术方式：①切开引流术。②I期根治术：I期切除术、I期切开挂
线术。③预期根治术。讨论（二）急性坏死性筋膜炎(acutenecrotizingfasci
tis)早在1924年由Meleny提出，是一种严重的以筋膜组织坏死为主、可伴随皮肤坏死的急性软组织外科感染，同时伴有全身中毒
症状。往往合并有全身性疾病或使用免疫抑制剂，机体抵抗力低下，其中最常见的是糖尿病。局部多有明显的红肿，一般有皮下积脓，筋膜坏死，
潜行皮瓣形成。部分患者肿胀局部有捻发感，穿刺多可抽出脓液和气体，肌肉不受累。该病发展迅速、病情凶险，临床较少见。患者可死于感
染性休克或脓毒血症，死亡率可高达30-43%。即使渡过休克期，感染创面的治疗也漫长、复杂，如不能彻底治愈则病情很易反复，甚至恶
化。该病的发生、发展与气性坏疽极其相似。二者的鉴别主要是将病变皮肤切开后如发现皮下组织及浅、深筋膜已变黑坏死，而不累及肌肉组
织即可诊断为急性坏死性筋膜炎，而气性坏疽以迅速肌肉坏死为主要临床表现。发病机理:当致病菌入侵后首先在皮下浅深静脉引起炎性反
应，然后在血管和淋巴管内形成血栓阻塞血运和淋巴回流，导致大面积皮肤和皮下浅深筋膜变黑和坏死，并有恶臭渗液，同时伴有全身中毒症状，如
寒战高热、白细胞升高、表情淡漠、烦躁等。常见诱因有创伤、感染，蚊虫叮咬、肌肉注射、糖尿病、动脉硬化及长期应用类固醇药物等。该
病多发生于患者免疫力低下，或外伤局部感染、污染性操作治疗后。病因依各个部位有所不同：腹部术后系切口感染引起；臀部为非无
菌注射操作或注射不洁药物所致；会阴部多为直肠外伤、肛隐窝炎、肛周脓肿、肛瘘等；四肢则为蚊虫叮咬、割伤挫伤及足癣等。致病菌由
需氧菌和厌氧菌混合性细菌感染引起的。但菌群种类、比例、分布随病因及部位有所不同。会阴、腹部以厌氧菌、阴性杆菌为主，混合球菌感
染；四肢多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，混合厌氧菌感染。早期诊断要点(1)发病急聚,病情发展快,畏寒高热,体
温39-40℃，血象明显升高。(2)患处进行性肿胀剧烈疼痛范围迅速扩大,压痛明显,皮下捻发感。(3)局部穿刺活检涂片细菌学阳
性。(4)X线摄片、CT检查:发现皮下气体有助于诊断,同时CT检查可判断病变范围呈现筋膜变厚成束状及不对称性,还可区分肌肉是否
有病变可与气性坏疽相鉴别。(5)快速冰冻切片是目前早期确诊可靠方法。治疗坏死性筋膜炎诊断明确后，应进行积极正确的治疗。治
疗措施主要包括全身用药和局部处理两个方面。目前国内外均采用手术治疗(彻底扩创)、植皮、早期使用广谱抗生素及营养支持对症等综合治
疗。手术治疗是被公认的治疗坏死性筋膜炎的关键措施。手术扩创的关键在于切口范围与层次。切口深度达筋膜层。切除范围超过皮肤紫
红区域2cm。切口应沿皮纹方向,防止术后功能障碍。保留皮肤桥间距3-5cm，否则易导致皮肤坏死。清创时注意勿损伤直肠
肛管括约肌,完全分离各间隙纤维隔,放置多管引流,术中术后创面宜用大量双氧水和/或抗生素等溶液冲洗。术后采用薄层抗生素纱布覆盖
,使创面处于通风透气环境中,不利于厌氧菌生长。本病治疗强调充分切开引流，清除坏死筋膜组织，往往一次手术不能达到彻底清创的目的，
潜行皮瓣应尽量保留，尤其是尚有血运的皮瓣，经综合治疗可以存活，大大减少植皮面积及植皮次数。腹壁坏死筋膜组织清除困难、植皮难成活
，即使很小的创面仍可继续发展，甚至侵蚀肋骨，足见本病治疗的困难。多间隙肛周脓肿继发腹会阴急性坏死性筋膜炎张国建王凤安
贾汝梅张玉印河北医科大学第二医院胃肠外科(肛肠外科)临床资料患者男性，37岁，汉族，已婚，司机，河北邢台人。主因肛门
部疼痛16天，加重伴肛旁破溃流脓12天于2008-12-3住院。缘于16天前在疲劳情况下连续大量进食辛辣食物后，出现肛门部疼痛，
下腹部和会阴部坠胀不适，排便及排尿困难，有发热，最高达40℃。未予诊治，病情逐渐加重，12天前肛旁皮肤破溃，流出大量灰褐色臭味脓液
，就诊于当地医院，诊断不详，给予抗炎、支持治疗，病情持续加重，每日均有大量脓液自肛旁破溃伤口流出，逐渐出现右髂腰部皮肤红肿疼痛，并
蔓延右下腹至左下腹部，为进一步诊治疾病而来我院，门诊以“肛周脓肿”收入院。自发病以来饮食、睡眠差，大便量少、不规律，腹胀，无便血
、黑便和脓血便发生，无血尿，无头痛、胸闷、心悸、气短发生。既往体健。体格检查T37.7℃P92次/分R24次/分
BP110/60mmHg面色潮红，肥胖体型，卧床，神志清楚。心肺未见异常。外科情况：腹部膨隆，下腹部和右髂腰部皮肤红肿，无
水疱，压痛明显，以右侧为著，无波动感，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无亢进。截石位：距肛缘4cm7点可见大小约2x2cm皮肤
破溃口，内置引流纱条，有灰褐色粪臭味脓液流出，距肛缘2-4cm之间1、2、11点三处外口，挤压有褐色粪臭味脓液流出，探针探查四处外
口相通，并可探及一巨大脓腔。肛门指检：直肠肛管完整，有触痛，指套无染血。肛门镜检查：直肠肛管完整，充血水肿，无破损、溃疡、糜烂
和肿物。实验室检查血常规：WBC7.86x109/LN89.7%RBC3.29x1012/LHGB100g/L
HCT29.6%PLT222x109/L生化全项：TP46.5g/LALB20g/LG26.5g/LA/G0
.8BUN12.8mmol/LUA519.6ummol/LK3.17mmol/LCa1.68mmol/LG
lu7.6mmol/L细菌培养右下腹壁红肿明显处穿刺获得脓液送细菌培养。结果：屎肠球菌，替考拉宁敏感。诊疗经过紧急全麻
行肛周、腹会阴坏死性筋膜切开清创引流手术。患者取截石位，分为会阴手术组和腹部手术组。会阴手术组扩大距肛缘4cm7点皮肤破溃
口，手指探入巨大脓腔，占据右肛门周围间隙、部分左肛门周围间隙、右坐骨直肠间隙、穿过肛提肌与右骨盆直肠间隙、直肠后间隙相通，向上与右
髂腰部、右下腹壁脓腔连为一体，再与左下腹壁（向外侧达腋前线）脓腔相连，彻底分离脓腔间隔。腹部手术组于右髂腰部、下腹壁做长约3
cm、间隔约5cm的多个切口至脓腔底部进行清创，见皮下组织严重炎性水肿呈灰青色，浅筋膜深层（Scarpa筋膜）呈灰黑色坏死，肌肉因
炎症而水肿增厚，无坏死，其中以右髂腰部和右下腹壁最为严重，深浅筋膜均坏死，清楚触及完整的壁层腹膜，腹膜外间隙成为与肛周间隙相通的巨
大脓腔。术中用大量的过氧化氢生理盐水溶液反复冲洗，并用稀释后碘伏溶液冲洗，右髂腰部和下腹壁放置对穿橡胶引流管13根，右髂腰部与肛
周7点破溃口放置对穿橡胶引流管1根，切开肛周1、2点外口间皮肤置橡胶引流管1根，扩大11点外口置橡胶引流管1根。术中抽吸灰褐
色粪臭味脓液约800ml。术后每日大量过氧化氢和抗生素生理盐水溶液冲洗，强有力的抗炎和支持治疗，给予输血和白蛋白。术后第七天出
现精神萎靡，腹胀腹痛，高热、血压下降。查体T39.4℃，P130次/分R30次/分BP105/50mmHg。腹膨隆，切口下可见肠
管外露，腹壁和会阴引流量增多，约550ml/日混浊臭味脓液，可见坏死组织，下腹部压痛较前明显，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
CT检查：1.少量腹水，腹壁水肿伴积气，肌肉肿胀，多处引流管影，腰大肌肉和腹膜后筋膜增厚，可见少量液体。2.麻痹性肠梗阻，肛周少
量积气。3.双侧胸腔积液，左下肺膨胀不全。考虑腹膜坏死，感染中毒性休克，需再次清创引流，家属拒绝，要求非手术治疗。病情快速加
重，术后第九天伤口突然大量出血，失血性休克。第十一天呼吸功能障碍。第十三天意识丧失自动出院。讨论（一）肛门直肠周围脓肿
,简称肛周脓肿(perianalabscess)是肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。本病是肛
肠科常见疾病，占外科疾病的3-5%，占肛肠疾病的8-25%，多见于20-40岁的男性，男女发病比例约为3-4∶1。如此高的发病
率，以及其治疗方法的多样性，使其成为肛肠外科治疗的焦点之一。感染途径：细菌沿肛腺管进入肛腺，并通过腺体的管状分支，或联合纵肌纤
维向上、下、外三处扩散到肛管直肠周围间隙，形成各种不同部位的脓肿。如沿联合纵肌向下到肛管开口处为肛周脓肿，这是最常见的脓肿；向
外穿过联合纵肌及外括约肌到坐骨直肠间隙成为坐骨直肠窝脓肿；向上到括约肌间隙则产生高位肌间脓肿。脓肿通常发生在肛门直肠周围的各
个间隙，最终在肛门附近体表溃破而形成肛瘘。多间隙肛管直肠周围脓肿的诊断标准：初次发病，涉及间隙2个或2个以上。多间隙肛周脓肿临床上比较多见，尤其是高位多间隙肛周脓肿，由于伤及肛提肌，脓腔较深，引流困难。若处理不当，往往因多次手术而反复创伤，肛门瘢痕组织增多，甚至导致肛门变形、移位、缺损和肛门失禁等诸多后遗症。如果延误治疗，可造成败血症、中毒性休克、坏死性筋膜炎等，危及生命，甚至死亡。常见的致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。 |
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