从糖尿病营养治疗策略变迁，寻找适合中国患者的胰岛素治疗起始方案糖尿病患者的营养治疗变迁带来的启示内容中国T2DM患者餐后血糖实际情况分析门冬
胰岛素30是兼顾餐后血糖和空腹血糖的理想之选中国糖尿病患者往往容易陷入饮食误区过于严格限制碳水化合物的摄入量药物治疗时不必控制饮食
无糖食品可以随便吃不能吃水果少喝水可以减少尿量李蕾.实用糖尿病杂志.2006.2(3):38-39.赵燕.海军医学杂志.2004;
25(4):372-373.饮食治疗的质与量，中国患者的饮食控制“盲区”在哪里？量质碳水化合物的摄入比例碳水化合物的种类及血糖反应
既往认知：碳水化合物摄入过多易影响血糖控制HbA1c水平与碳水化合物摄入量呈线性关系HbA1c（%）碳水化合物（g/1000kca
l）Gotoetal.Nutrition&Metabolism2012,9:79.糖尿病营养治疗策略变迁：碳水化合物
的摄入比例越来越高糖尿病营养治疗对三大营养物质中碳水化合物的需求量越来越高前胰岛素时代“为何指南推荐糖尿病营养治疗中碳水化合物的摄
入比例逐年增高？”（单不饱和脂肪+碳水化合物）占总能量比例采用饥饿疗法1921年前(CDS)(ADA)第11届《中国营养学会全国临
床营养学术会议论文（摘要）汇编》2007年.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013).中华糖尿病杂志.2015;7(2):73-88
.低碳水饮食对血糖控制与高碳水饮食没有明显差别HbA1c（%）降幅无差异空腹血糖（mmol/L）降幅无差异动态血糖监测显示：平均
血糖与血糖波动（mmol/L）均无差异血糖最高值平均血糖血糖最低值血糖波动低碳水饮食低碳水饮食高碳水饮食高碳水饮食P=0.42P=
0.09P=0.17P=0.10P=0.31-1.0-1.0低碳水饮食P=0.65高碳水饮食一项随机试验，115例肥胖成人T2DM
患者随机分为低碳水饮食组和高碳水饮食组，观察52周后两组HbA1c（%）和空腹血糖变化，以及48h内动态血糖监测结果。AmJC
linNutr.2015Oct;102(4):780-90.?当碳水化合物摄入不足时：消化膳食碳水化合物吸收饥饿期间酮体为脑组
织重要的功能物质。饥饿时酮体可占脑能量来源的25%-75%。加速肝糖原分解血糖4-6mmol/L分解肝糖原易发生低血糖增加脂肪分解
增加蛋白质分解血液中酮体浓度增高蛋白质、脂肪等非糖物质糖异生引发酮症酸中毒，是威胁患者的严重并发症潘长玉主译.Joslin糖尿病学
（第14版）,人民卫生出版社,2007:246-266.充足碳水化合物不仅维持机体正常功能，也可预防急性并发症适当提高碳水化合物的
摄入量有利于血糖控制在合理控制总能量的基础上适当提高碳水化合物的摄入量胰岛素敏感性增加刺激葡萄糖利用减少肝糖产生改善葡萄糖耐量许曼
音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社,2010:232T2DM患者碳水化合物选择时，参考血糖指数(GI)有助于血糖控制198
1年，Jenkins等提出血糖指数（glycemicindex,GI）表示进食碳水化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化物引起的
不同血糖应答。GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反映水平的百分比值，反映食物与
葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的GI定义为100。GI（血糖指数）反映进食碳水化合物引起血糖应答的生理学指标食物餐后
2小时血浆葡萄糖曲线下总面积GI=×100等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积EuropeanJournalofCli
nicalNutrition(2007)61(Suppl1),S122–S131.一定碳水化合物，不同的GI，引起的餐
后血糖升高幅度不同一定碳水化合物，高GI引起的餐后血糖升高幅度较大早餐阶段午餐阶段晚餐阶段低GI较高GI降低12h血糖AUC比例血
糖（mg/dl）17%0时间，h高GI低GI一项随机交叉对照试验，163例超重成人给予不同种类型食物，探讨血糖指数与碳水化合物摄
入量对心血管疾病和糖尿病的影响。FrankMetal.JAMA.2014;312(23):2531–2541.为更好
控制血糖，T2DM患者营养治疗应尽量选择低GI的碳水化合物实践如何？中国T2DM患者膳食营养的实际情况如何？中国T2DM患者三大营
养物质摄入量基本符合指南推荐《中国糖尿病医学营养治疗指南2013》推荐意见1：中国T2DM患者三大营养物质实际摄入占总能量比值调
查2-3：膳食总能量摄入目标：调查研究显示：45%-60%来自碳水化合物；25%-35%来自脂肪；15%-20%来自蛋白质基本符合
碳水化合物48%-61%蛋白质约13%脂肪25%-39%中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会营养医师专业委员会.中华糖尿病杂志.2
015;7(2):73-88.陶利,等.营养与糖尿病并发症——达能营养中心第十六届学术会议论文集.2013XiaowenHe
etal.JDiabetesInvestig2016;7:529–538.但中国T2DM患者主食来源以精制米面制品为主
中国T2DM患者主食中精制米面制品高达82.15%2.01%7.37%人均摄入量（g/天）8.47%156.4952.2018.7
121.515.10合计：254.01中国T2DM患者主食来源20.55%61.6%通过自行设计的问卷调查2型糖尿病(T2DM)
患者的饮食知识、行为及膳食摄入情况，为指导其合理饮食提供科学依据。按照纳入排除标准选取150例在华西医院内分泌科和干部科住院的
T2DM患者，调查患者过去一年内各类食物的摄入情况和饮食相关的知识及行为(特别是主食相关知识及行为)。陶利,等.营养与糖尿病并发
症——达能营养中心第十六届学术会议论文集.2013膳食中常见的米面制品均属于高GI碳水化合物米面制品的GI较高，粗粮和薯类属于低G
I碳水化合物GI杨月欣,等.营养学报.2003;25(2):185-189.中国人饮食的日平均GI高于欧洲人群P＜0.0001日饮
食GI值0YouqingHuetal.JAmCollNutr.2009December;28(6):636
–647.相对于欧洲人，大米对中国人血糖负荷的贡献度最大不同食物对总体血糖负荷的贡献度（%）JAmCollNutr.200
9December;28(6):636–647.摄食等量碳水化合物后中国人群峰值血糖水平更高中国人在摄食葡萄糖和5种大米后
峰值血糖水平均高于欧洲人(P<0.01)注：P值为调整性别、年龄、BMI和空腹血糖后的中国和欧洲人血糖曲线下面积的比较受试者分别摄
食葡萄糖、泰国香米、糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲长米，干大米重量相当于提供50g碳水化合物每次摄食前空腹8小时，检测摄食后血糖变化
(血样收集-5,0,15,30,45,60,90,120min)，血糖反应通过血糖曲线下增加面积计算KataokaM,et
al.DiabetMed.2013;30(3):e101-7.中国T2DM患者营养治疗的现实情况：糖尿病患者营养治疗以控制血
糖的理想策略：量：碳水化合物的摄入量占总能量的50%-60%患者碳水化合物的摄入量基本达标主要碳水化合物摄入以高GI类食物为主种族
差异致摄食等量碳水化合物后血糖水平更高尽量选择低GI指数的碳水化合物尽量减少碳水化合物的血糖反应质：中国糖尿病患者不应该盲目限
制碳水化合物的“量”，应尤其重视因饮食“质”的差异带来的餐后血糖升高！内容中国T2DM患者餐后血糖实际情况中国T2DM患者餐后血糖
控制不理想比例高女性男性80%以上的中国新诊断2型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均餐后2小时血糖≥13.5mmol/LIFH15%I
FH20%PH/FH35%PH/FH36%CDS推荐餐后血糖控制目标IPH50%IPH44%PH/FH,餐后高血糖/空腹高血糖
IFH,单纯空腹高血糖;IPH,单纯餐后高血糖Yangetal.NEnglJMed2010;362:1090
–101餐后血糖空腹血糖餐后血糖升高较早出现且一致存在于糖尿病病程始终19.4糖尿病前期病程早期病程中晚期16.713.9血糖(
mmol/L)11.18.35.6发生糖尿病2.8早相分泌模式的变化晚相早相晚相晚相早相早相SimonsonGD,Kendal
lDM.CoronArteryDis.2005;16:465-472.SeinoS,etal.,JClinI
nvest.2011,121(6):2118-25.亚洲人较欧洲人群的β细胞早相分泌障碍更严重无论处于糖耐量正常、糖耐量受损还
是糖尿病状态，亚洲人早相胰岛素分泌均低于欧洲人早相胰岛素分泌指数欧洲人亚洲人糖耐量正常糖耐量受损糖尿病状态YabeD,eta
l.CurrDiabRep.2015Jun;15(6):602.中国人群β细胞功能异常以早相分泌缺失为主一项针对1192例
中国正常血糖或高血糖受试者的研究，分析空腹血糖、胰岛素总分泌和早相分泌的关系时发现：中国人群β细胞功能异常以胰岛素早相分泌缺少为主
随着空腹血糖水平的升高，早相胰岛素分泌水平降低更明显，餐后血糖随之升高更明显JIAWei-Ping,etal.Chines
eMedicalJournal2008;121(21):2119-2123.早相胰岛素分泌对控制餐后血糖具有至关重要的作
用△血糖（mmol/L）只有早相胰岛素注射患者能有效降低餐后血糖33%，P﹤0.005060
120180分钟△血糖（mmol/L）阴影部分：非糖尿病人群0
60120180分钟：对照组,：早相胰岛素注射,
：延迟胰岛素注射,：持续胰岛素注射,：恒量静脉注射胰岛素，将T2DM患者分为4组：对照组、早相胰岛素注射（进食后0－30m
in）、延迟胰岛素注射（进食后30－60min）、持续胰岛素注射（进食后0－180min）BruceDG,etal.Dia
betes.1988Jun;37(6):736-44.餐后高血糖与微血管病变风险增加有关肾脏病变视网膜病变神经病变P<0.00
05P<0.0005P<0.000512.4±3.915.4±4.314.4±4.312.5±4.112.4±3.914.1±4.
1餐后2h血糖水平(mmol/L)———+++一项在日本进行的横断面研究，纳入232名T2DM患者，观察其餐后血糖水平与微血管并发
症的关系ShiraiwaT,etal.BiochemBiophysResCommun.2005;336(1):3
39-45.多项研究证实餐后血糖升高导致冠心病及心血管疾病死亡风险增加DECODA研究1芝加哥研究2Honolulu心脏研究3CV
D死亡风险（RR）增加3.42倍CHD死亡风险（RR）增加3.49倍CVD/CHD死亡风险（OR）增加2.3-2.7倍餐后高血糖H
oorn研究4Whitehall研究6RanchoBernardo研究5CVD、CHD死亡风险（HR）分别增加2.6、2.9倍C
VD、CHD死亡风险（HR）分别增加3.2、3.7倍CVD死亡率风险RR增加3.31倍1.NakagamiT,etal.
Diabetologia.2004;47(3):385-94.2.VaccaroO,etal.DiabetesCar
e.1992;15(10):1328-34.3.RodriguezBL,etal.DiabetesCare.199
9;22(8):1262-5.4.deVegtF,etal.Diabetologia.1999;42(8):926-
31.5.Barrett-ConnorE,etal.DiabetesCare.1998;21(8):1236-9.
6.BrunnerEJ,etal.DiabetesCare.2006;29(1):26-31.PPG增高也严重影响
正常工作与生活日常生活中餐后高血糖发生频繁餐后高血糖严重影响工作因出现餐后高血糖影响工作的比例（%）68%过去1周进餐后出现餐后高
血糖27%过去1周出现3次以上餐后高血糖通过网络调查德国（34%）、英国（26%）和美国（40%）胰岛素治疗的T1DM患者和T2D
M患者餐后高血糖发生情况及对生活的影响。BrodMetal.DiabetesTher.2016Mar;7(1):75-
90.小结糖尿病患者的营养治疗变迁带来的启示：中国T2DM患者不应该盲目限制碳水化合物的“量”患者碳水化合物的摄入量基本达标但主要
以高GI类食物为主种族差异导致摄食等量碳水化合物后血糖水平更高中国T2DM患者血糖特点与控制现状：中国患者应尤其重视餐后血糖的控制
中国患者胰岛素早相分泌缺失严重餐后血糖控制不佳的比例高餐后血糖增加糖尿病并发症风险，影响患者生活质量内容基础胰岛素治疗不能满足餐后
高血糖控制需求因缺少餐时胰岛素反应而出现餐后高血糖75早餐午餐晚餐50胰岛素水平(μU/mL)25BasalInsulin如果改
变进食或漏餐可能引起低血糖04:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00时间基础胰岛素Garber.
DOM2009;11(Suppl5):14-18即使基础胰岛素治疗后HbA1C达标的患者，继续维持治疗一段时间后血糖控制变差5
7.6%达到血糖控制目标的患者不能继续维持血糖目标基础胰岛素治疗后HbA1C达标的患者，398天后血糖控制效果变差398天57.
6%HbA1c（≥7%）n=7699例HbA1c＜7%患者起始基础胰岛素治疗12个月后，继续治疗平均超过280天13373例、平
均60岁、起始基础胰岛素治疗（之前15个月内未处方过胰岛素治疗）的T2DM患者，平均随访2.5年；评估治疗后的血糖控制情况WuN
,etal.CurrMedResOpin.2012Oct;28(10):1647-56.基础胰岛素治疗前后，FP
G和PPG对整体血糖贡献比例发生变化治疗后PPG对整体血糖贡献度增高基线时PPG对整体血糖贡献度较低24/28周治疗空腹血糖
餐后血糖纳入6项试验设计相似的口服药治疗失效后起始基础胰岛素治疗的研究，共1699例患者，观察基础胰岛素治疗前后，PPG和FPG对
整体血糖的贡献度。RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.
基础胰岛素治疗后餐后血糖贡献度增高餐后血糖餐后血糖基线时贡献度20-24%基础胰岛素治疗后升高为59-69%基础胰岛素的治疗无法
解决餐后血糖升高的问题，反而增加了餐后血糖的贡献度中国患者全面的血糖管理需要同时兼顾空腹和餐后RiddleM,etal.D
iabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.门冬胰岛素30：更符合中国T2DM患者的血糖特点70
%精蛋白门冬胰岛素：中效，延缓门冬胰岛素吸收，控制基础血糖30%门冬胰岛素：速效，皮下吸收迅速，快速降低餐后血糖兼顾空腹血糖和餐
后血糖控制，更符合中国糖尿病人群的血糖特点门冬胰岛素30中华医学会内分泌学分会.药品评价.2016;13(9):5-11.Meta
分析：门冬胰岛素30治疗后PPG及HbA1c改善优于甘精胰岛素疗效RCT研究数量加权均数差(WMD)95%CI加权均数差(WMD
)95%CIHbA1c(汇总，%)5-0.21[-0.35,-0.08]空腹血糖(汇总，mg/dL)37.09[-15.75
,29.94]餐后血糖(汇总，mg/dL)3-14.70[-20.09,-9.31]-20-1001020门冬胰岛素30更优甘精
胰岛素更优-30-1501530-0.3500.350.7-0.7安全性RCT研究数量门冬胰岛素30甘精胰岛素OR，95%CI严重
低血糖（至少1次症状的患者数）40.98%1.12%0.88(0.31,2.53)RysP,etal.IntJCl
inPract.2014;68(3):304-13.1-2-3研究：门冬胰岛素30从起始到优化和强化治疗门冬胰岛素30通过简单
增加注射次数，可帮助更多患者血糖达标且低血糖风险未随之增加77%各阶段HbA1c＜7.0%的患者比例（%）70%若HbA1c不达标
若HbA1c不达标?低血糖发生率（事件/患者年）每日1次注射每日1~2次注射每日1~3次注射重度低血糖0.130.150.13轻度
低血糖152212重度夜间低血糖000门冬胰岛素30每日1次注射门冬胰岛素30每日1~2次注射门冬胰岛素30每日1~3次注射Gar
ber,etal.DiabetesObesMetab.2006;8:58-66.门冬胰岛素30注射方案间灵活转换以适应
不同的治疗需求A1Chieve?研究：一项为期24周、国际多中心、前瞻性、开放标签的观察性研究QD-BIDBID-TIDQD-TI
D总体低血糖（事件/患者?年）2.27?3.122.44重度低血糖（事件/患者?年）000夜间低血糖（事件/患者?年）0.48
0.69??0基线HbA1cHbA1c自基线下降值（%）8.9%9.9%9.4%-1.5-2.5-2.4n=1328T2D
M?P=0.013P＜0.0001??P=0.0006P＜0.001PalacioA,etal.IDF2
013abstractP-1259.门冬胰岛素30治疗方案的用法RCT研究起始胰岛素剂量及分配方法QD中日BIAsp-3756
10.1-0.2U/kg/dOnceMix-亚洲亚组212U晚餐前BID中国BIAsp-17073根据FPG确定起始剂量早:晚
餐前=1:1INITIATE研究46U，6U早、晚餐前ACTION研究56U，6U早、晚餐前TID中国BIAsp-1707
2按FPG确定起始剂量早:中:晚餐前=1:1:21.YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013
;29(12):1599-1608.2.Kalra,etal.DiabetesResClinPract.2010(
88):282-8.3.YangWY,etal,DiabetesCare.2008;31:852-856.4.
Raskin,etal.DiabetesCare.2005;28:260-5.5.Raskin,etal.Dia
betesObesMetab.2009;11:27-32.门冬胰岛素30剂量调整方法RCT研究调整方法QD中日BIAsp-
37561OnceMix-亚洲亚组2早餐前血糖调节晚餐前注射剂量BID中国BIAsp-17073INITIATE4ACTION5
早餐前血糖调节晚餐前注射剂量晚餐前血糖调节第二天早餐前注射剂量TID中国BIAsp-17073早餐前血糖调节晚餐前注射剂量午餐前
血糖调节第二天早餐前注射剂量晚餐前血糖调节第二天午餐前注射剂量1.YangWY,etal.CurrMedResOpi
n.2013;29(12):1599-1608.2.Kalra,etal.DiabetesResClinPract.
2010(88):282-8.3.YangWY,etal,DiabetesCare.2008;31:852-85
6.4.Raskin,etal.DiabetesCare.2005;28:260-5.5.Raskin,etal
.DiabetesObesMetab.2009;11:27-32.门冬胰岛素30剂量调整方案BID/TIDQD参考：专
家共识1、RCT研究2,3,4（INITIATE、中国BIAsp-1707、中国BIAsp-3984）参考：RCT研究5,6（中日
BIAsp-3756、OnceMix-亚洲亚组）空腹或餐前血糖(mmol/L)剂量调整(U)<4.4-24.4~6.106.2
~7.8+27.9~10+4>10+6早餐前血糖(mmol/L)剂量调整(U)<3.1-4（若当前剂量>40U，则-10%）3.
1~4.9-2（若当前剂量>40U，则-5%）5.0~6.106.2~7.8+27.9~10+4>10+61.Unnikrish
nan,etal.IntJClinPract.2009;63:1571–1577.2.Raskin,et
al.DiabetesCare.2005;28:260-5.3.YangWY,etal,DiabetesCa
re.2008;31:852-856.4.YangWY,etal.JDiabetesInvestig.201
6;7(1):85-93.5.Kalra,etal.DiabetesResClinPract.2010(88):2
82-8.6.YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-1608.
预混胰岛素类似物联合口服降糖药的应用规范预混胰岛素类似物QD联合口服降糖药的推荐预混胰岛素类似物BID联合口服降糖药推荐二甲双胍二甲双胍推荐1.5-2.0g/d推荐1.5-2.0g/dα-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖可小剂量起始如阿卡波糖可小剂量起始非磺脲类胰岛素促泌剂门冬胰岛素30BID门冬胰岛素30QD根据餐后血糖，如餐前联合瑞格列奈1-2mg噻唑烷二酮类不联用噻唑烷二酮类磺脲类胰岛素促泌剂视具体情况决定是否使用视具体情况决定是否使用长效类改为早餐前服短效类晚餐前可酌情停用不建议同时使用胰岛素促泌剂Unnikrishnan,etal.IntJClinPract.2009;63:1571–1577.CSE.DrugEvaluation.2013;10(11):33-38.YangWY.DrugEvaluation.2015;12(11):10-13.小结糖尿病患者的营养治疗变迁带来的启示：中国T2DM患者不应该盲目限制碳水化合物的“量”患者碳水化合物的摄入量基本达标但主要以高GI类食物为主种族差异导致摄食等量碳水化合物后血糖水平更高中国T2DM患者血糖特点与控制现状：中国患者应尤其重视餐后血糖的控制中国患者胰岛素早相分泌缺失严重餐后血糖控制不佳的比例高餐后血糖增加糖尿病并发症风险，影响患者生活质量门冬胰岛素30兼顾空腹和餐后血糖，是适合中国患者降糖方案的理想之选Thanks！ |
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