2017年ADA糖尿病诊疗标准更新赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名内容?2017年ADA指南更新要点介绍?要点概览?药物治疗更新?
降糖治疗与心血管结局筛查和诊断（有新增内容）确定妊娠糖尿病患者是否为永久性糖尿病的时间调整：?由产后6～12周调整为产后4～1
2周。危险因素调整：?巨大儿生产史[≥9磅（4.08kg）]不再作为糖尿病前期和2型糖尿病的独立危险因素。?指出牙周病与糖
尿病有关。DiabetesCare,2017,40(Suppl1):S1-S135.综合医学评估与合并症评估（为新增章
节） 将睡眠模式和持续时间的评估纳入 综合医学评估?最新研究显示睡眠时间与胰岛素敏感性、 β细胞功能相关，?近期另外一项研究发
现睡眠质量差会导致 糖尿病患者血糖控制不佳，降低胰岛素敏 感性。 将糖尿病合并症进一步扩展?自身免疫性疾病?HIV?焦虑症?
抑郁症?进食行为障碍?严重精神疾病 DiabetesCare,2017,40(Suppl1):S1-S135.生
活方式管理（有更新内容）?本章节由2016版指南中“护理和综合医学评估基础”章节更新而来，重新关注生活方式管理。?包括如下三点
更新：?对处方灵活胰岛素治疗患者的营养治疗推荐进行更新，除碳水化合物计数之外，还包括脂肪和蛋白质计数。?久坐每30分钟应进行一
次短暂身体活动。?强调在老年人中进行平衡性和灵活性训练的重要性。DiabetesCare,2017,40(Suppl1
):S1-S135.预防或延缓2型糖尿病（为新增章节）积极筛查：?强调通过评估工具、危险因素评估以及OGTT筛查糖尿病前期患者
的重要性，?每年至少检测1次血糖相关指标，以明确糖尿病前期是否进展为糖尿病。生活方式干预：?糖尿病前期患者应参考糖尿病预防计划
，予以强化行为生活方式干预，以达到并维持7%的减重目标，?并将中等强度身体活动（例如快走）的时间增加至≥150分钟/周。药物干预
：?对于糖尿病前期患者尤其是符合以下条件，尤其是BMI≥35kg/m2、年龄＜60岁、有GDM病史的女 性，尽管进行了生活方式
干预但HbA1c仍不达标的患者，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。监测维生素B12：?在使用二甲双胍治疗的患者中，尤其是贫血、周
围神经病变者，应考虑定期监测维生素B12水平，并根据需要补充。DiabetesCare,2017,40(Suppl1):
S1-S135.低血糖（新增定义和警戒值） 糖尿病的药物治疗Pharmacologicapproachestoglycem
ictreatmentT1DM的药物治疗T2DM的药物治疗 DiabetesCare,2017,40(Suppl1):
S1-S135.. T1DM的药物治疗更新要点起始剂量患者教育吸入性胰岛素餐时胰岛素的剂量与碳水化吸入性胰岛素vs.门冬胰岛
胰岛素起始剂量在0.4~1???合物摄入、餐前血糖、以及素，HbA1c降幅不如门冬胰u/kg/day运动量相符岛素，低血糖风险更低
如代谢状态稳定，0.5?掌握碳水化合物计量同时需要了解脂肪和蛋白质估算剂量仅有4、8、12u可用，无法满足微调剂量??u/kg/d
ay是经典起始剂量出现酮症酸中毒需要根据体?重计算更大剂量的胰岛素上述药物的适应症及用法用量请参考中国药品说明书Diabetes
Care.2016Jan;39Suppl1:S1-109.DiabetesCare,2017,40(Suppl1
):S1-S135. 糖尿病的药物治疗Chapter8.Pharmacologicapproachestoglycemi
ctreatmentT1DM的药物治疗T2DM的药物治疗 DiabetesCare,2017,40(Suppl1):
S1-S135.. 2013版CDS指南：推荐更为积极的高血糖治疗路径 如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗主要治
疗路径备选治疗路径一线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂生活方式干预二线药物治疗 胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DP
P-4抑制剂/噻唑烷二酮类三线药物治疗 基础胰岛素/胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/ 每日1-2次预混胰岛素
噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素/每日
3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素 2013年版《中国2型糖尿病防治指南》 ADA联合注射治疗路径对比Com
binationinjectabletherapyfortype2diabetes2016ADA2017ADA 2
143预混胰岛素类 似物 每日3次 上述药物的适应症及用法用量请参考中国药品说明书ADA.DiabetesCare2017
Jan;40Suppl1:S64-74ADA.DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1
:S52-9. 2017ADA联合注射治疗路径更新要点Combinationinjectabletherapyfort
ype2diabetes2017ADA 2实线推荐：基础胰岛素疗效不佳，转为预混胰岛素BID基础胰岛素+GLP-1RA作为
基础胰岛素疗效不佳的优化方案预混胰岛素类似物TID可作为胰岛素强化治疗方案方案间可互相转换RCT和Meta分析显示，各方案间的疗效
与安全性均为非劣效 各方案均有其各自的优势1234 1预混胰岛素类 似物 每日3次43 上述药物的适应症及用法用量请参考中国药品说
明书ADA.DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S52-9.ADA.DiabetesCar
e2017Jan;40Suppl1:S64-74中国T2DM患者与西方有哪些不同的特点？发病机制的特点不同：中国人群β
细胞功能异常以早相分泌缺失为主一项针对1192例中国正常血糖或高血糖受试者的研究，分析空腹血糖、胰岛素总分泌和早相分泌的关系时发现
：中国人群β细胞功能异常以胰岛素早相分泌缺少为主随着空腹血糖水平的升高，早相胰岛素分泌水平降低更明显，餐后血糖随之升高更明显JIA
WP,etal.ChineseMedicalJournal.2008;121(21):2119-2123.饮食
特点不同:中国T2DM患者主食来源以精制米面制品为主，GI较高米面制品的GI较高，粗粮和薯类属于低GI碳水化合物2中国T2DM
患者主食中精制米面制品高达82.2%1食物种类GI大米饭88小米（煮）71糙米（煮）87面条（一般的小麦面条）81.6白小麦面馒头
88.1大麦粒（煮）25土豆粉条13.6甜土豆（红薯、甘薯）54GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（
一般为2个小时）体内血糖反映水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的GI定义为100。1.陶利,等
.2型糖尿病患者膳食摄入调查分析.营养与糖尿病并发症——达能营养中心第十六届学术会议论文集.20132.杨月欣.我国常见食物
的血糖生成指数及其健康意义.食物血糖生成指数与人体健康.2002血糖反应不同：进食等量碳水化合物，中国人的血糖反应显著高于欧洲
人在中国人群与欧洲人群中摄入葡萄糖和不同品种大米后的血糖反应水平比值比摄食等量葡萄糖和米饭后的血糖反应水平，中国人群均显著高于欧洲
人群，分别为39%（p<0.004）,60%（p<0.001）KataokaM,etal.DiabetMed.201
3;30(3):e101-7血糖反应不同：种族差异是摄食碳水化合物后不同血糖反应的主要影响因素调整大米类型后曲线下增加的面积（调整
后比值比）n=60KataokaM,etal.DiabetMed.2013Mar;30(3):e101-7.对血糖反
应影响较小对血糖反应影响较大调整模型中大米类型和其他因素后东西方T2DM患者血糖谱特点不同：中国/亚洲人群餐后血糖比例较西方人
群更高80%以上中国新诊断T2DM患者存在餐后高血糖1.DECODEStudyGroup.DiabetesCare.20
03;26(1):61-9.2.DECODAStudyGroup.DiabetesCare.2003;26(6):177
0-80.3.Yangetal.NEnglJMed.2010;362:1090–101.4.YangWY.Dr
ugEvaluation.2014;11(13):14-17.中国糖尿病患者在控制空腹血糖的同时尤其需要重视餐后血糖胰岛素治疗
方案的选择需兼顾多种因素安全性Safety疗效Efficiency方便性Convenience经济CostEfficiency-
1.5-1.7#诺和锐?30每日两次起始治疗有效降低HbA1c，且重度低血糖发生率低-2.5-2.8中国17074200
8年INITIATE12005年EuroMix22006年ACTION32009年重度低血糖发生率(事件/患者/年)0.04
0.020.010.00基线HbA1c（%）9.58.19.29.7HbA1c降幅（%）6.57.07.5终点HbA1
c（%）6.91.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.2.Kannetal
.ExpClinEndoDiab2006;114:527-32.3.Raskinetal.DiabetesObe
sMetab2009;11:27-32.4.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;
31:852-856诺和锐?30每日两次起始治疗，可获得更好的餐后血糖控制诺和锐?30平均餐后血糖增幅显著低于甘精胰岛素2诺和
锐?30较甘精胰岛素降低PPG更显著1P>0.05P<0.01P<0.05P=0.0002甘精胰岛素诺和锐?30诺和锐?30
1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.2.Kannetal.ExpCli
nEndoDiab2006;114:527-32.与甘精胰岛素相比诺和锐?30每日2次长期治疗的药品成本和总治疗费用更低
药品相关成本（CNY）INITIATE研究诺和锐?30每日2次甘精胰岛素每日1次年胰岛素成本8,96516,761年口服降糖
药成本1,8971,897年总药品成本10,86218,658总成本,CNY(2008)INITIATE研究诺和锐?30每
日2次甘精胰岛素每日1次治疗成本178,320282,623疾病管理成本36,15736,068并发症成本88,66491,801
总治疗成本303,142410,491节省42%节省26%PalmerJetal.AdvTher2010;27:8
14–27同时控制空腹与餐后血糖——只使用一种胰岛素，即可同时补充基础与餐时胰岛素分泌提供基础胰岛素，有效控制空腹血糖提供餐
时胰岛素，更好控制餐后血糖Jacobsenetal.EurJClinPharmacol2000;56:399–403
2013CDS指南强调“药物有效性、安全性和卫生经济学因素是选择治疗药物的重要因素预混胰岛素类似物被指南推荐用于胰岛素起始及强化
的各个阶段2013年版中国2型糖尿病防治指南降糖药物特性更新要点Propertiesofavailableglucose-l
oweringagents 2016ADAGLP-1RA未描述对CVD和患有CVD患者死亡率的影响TZD“？↓CVD事件”
二甲双胍“CKD禁忌”SGLT2抑制剂“在T2DM所有阶段均有效”“Effectiveatallstagesoftype
2diabetes” 2017ADAGLP-1RA新增“可减少CVD事件的发生，以及患有CVD患者的死亡率（利拉鲁肽，L
EADER研究）”TZD新增“在有胰岛素抵抗且有卒中或短暂脑缺血的非糖尿病患者，降低卒中和心肌梗死的风险（吡格列酮，IRIS研究）
”二甲双胍改为“eGFR<30ml/min/1.73m2禁忌”SGLT2抑制剂删除该描述 上述药物的适应症及用法用量请参考中国药
品说明书ADA.DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S52-9.ADA.DiabetesC
are2017Jan;40Suppl1:S64-74 其他新增内容 心血管结局研究 新增章节，总结EMPA-REG、L
EADER结果， 详见“糖尿病心血管疾病及风险因素管理篇” 预混胰岛素 新增章节， 预混胰岛素方案有其临床特点和应用价值2017
ADA 新增 药物花费 新增表格， 列举不同降糖药物的价格新剂型对新剂型进行了介绍，如U200德谷胰岛素以及基础胰岛素与GLP-
1RA复方制剂等 上述药物的适应症及用法用量请参考中国药品说明书ADA.DiabetesCare2017Jan;40
Suppl1:S64-74ADA.DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S52-9.“降糖治
疗与心血管结局”章节首次纳入ADA指南降糖药物可能导致T2DM患者心血管疾病风险的增加?荟萃分析显示：罗格列酮治疗可导致T2DM
患者心血管疾病风险NissenSEetal.NEnglJMed2007;156:2457–712008年，FDA制
定了评估降糖药物心血管安全性的行业标准?2008年12月，美国FDA制定了评估降糖药物心血管安全性的行业标准?企业应当确保新
型降糖药物不会导致心血管疾病风险的明显升高FDA，食品和药品管理局FDA.GuidanceforIndustry:Diab
etesMellitus—EvaluatingCardiovascularRiskinNewAntidiabeti
cTherapiestoTreatType2Diabetes.2008.Availableat:www.fda.
gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guida
nces/ucm071627.pdf. FDA关于新药的心血管结局研究给予明确的判定标准 新药提交申请前，对所有2/3期研究进行荟
萃分析，比较观察组和对照组之间的心血管事件非劣效界限 HR1.3非劣效界限 HR1.8优效非劣效非劣效劣效效能不足可批准:不
需要上市后研究可批准:需要上市后研究，证明药物的心血管风险的风险比双侧95%可信区间上限<1.3不予批准95%可信区间上限0.4
0.60.811.21.41.61.82.02.2 风险比HirshbergB,RazI.DiabetesObesMe
tab2011;34(Suppl.2):S101–6恩格列净、利拉鲁肽推荐用于T2DM合并心血管疾病的患者建议用于长期血糖控制
不佳且已有动脉粥样硬化性心血管疾病的T2DM患者推荐用于T2DM合并心血管疾病的患者，以降低死亡风险DiabetesCare
Volume40,Suplement1,January2017谢谢您的聆听！赣南医学院第一附属医院内分泌科中国和西方T2
DM患者有哪些不同的特点？这个问题是近年来一直在讨论的热点问题。总结起来，主要有4个方面的不同。首先是发病机制的特点不同一项针对1
192例中国正常血糖或高血糖受试者的研究，分析空腹血糖、胰岛素总分泌和早相分泌的关系时发现：中国人群β细胞功能异常以胰岛素早相分泌
缺少为主随着空腹血糖水平的升高，早相胰岛素分泌水平降低更明显，餐后血糖随之升高更明显空腹血糖=6.1mmol/L（糖尿病前期）时，
胰岛素早相分泌值即只有最大值的50%，但胰岛素总分泌值下降并不明显空腹血糖=7.2mmol/L时，胰岛素早相分泌值只有最大值的25
%，此时，胰岛素总分泌值才开始下降第二点为饮食特点不同。中国T2DM患者主食中精制米面制品高达82.2%，是主要的主食来源。而米
面属于高GI食物，相较于粗粮和薯类等其他主食，进食米面后患者血糖升高更明显，速度也更快。第三为血糖反应不同。摄食等量葡萄糖和米饭后
的血糖反应水平，中国人群均显著高于欧洲人群，分别为39%（p<0.004）,60%（p<0.001）东西方人在摄食了相同数量葡萄
糖和同类型大米后血糖反应不同，造成这一结果的原因是东西方人存在人种的差异。第四点为血糖谱特点不同：中国/亚洲人群T2DM患者餐后高
血糖比例较西方人群更高。欧洲糖尿病流行病学及诊断标准研究（DECODE）研究中，入选欧洲10个医疗中心2万余名观察对象（其中796
例为糖尿病患者），通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时血糖及空腹血糖水平将观察对象分为糖尿病、糖调节受损及糖耐量正常者。结果
显示，餐后血糖≥11.1mmol/L的比例为65%。亚洲糖尿病诊断标准联合分析研究（DECODA）入选中国、印度、印度尼西亚、日本
、新加坡、美国和巴西的16739例观察对象（其中1215例为糖尿病患者），目的是评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险影响的一
项大型研究。分析T2DM患者中餐后血糖的患者数据发现，餐后血糖≥11.1mmol/L的比例为82%。杨文英教授牵头的一项研究也提示
，80%以上中国新诊断T2DM患者存在餐后高血糖。该研究于2007年6月至2008年5月，入组我国14个省市的46239名成年人的
糖尿病及糖尿病前期的患病率进行调查，分析我国糖尿病患者的流行特征。发现80%的男性和85%的女性存在餐后高血糖总结一下，中国T2D
M患者存在以下特点：发病机制以早相分泌缺失为主，主食来源以GI较高的精制米面制品为主，对等量碳水化合物的血糖反应显著高于欧洲人，餐
后血糖升高比例高。因此，对于中国2型糖尿病患者，在控制空腹血糖的同时尤其需要重视餐后血糖的控制。在选择胰岛素治疗方案的时候应兼顾多
种因素，包括疗效、安全性、经济和方便性。诺和锐30能同时控制空腹及餐后血糖，并兼具上述因素，是适合中国患者的胰岛素起始治疗方案。多个研究显示，诺和锐30每日两次起始治疗，能有效降低糖化血红蛋白，同时重度低血糖发生率低，安全性高。（注：initiate研究、euromix研究和action研究中没有注明基线与终点糖化血红蛋白比较的p值因此不在图中标注）另外，Initiate研究和Euromix研究均显示，相比甘精胰岛素，诺和锐30每日两次起始治疗，可获得更好的餐后血糖控制从医疗成本上来看，诺和锐30与基础胰岛素相比同样具有优势：INETIATE研究：在口服降糖药物控制不良的2型糖尿病患者，比较早晚餐前应用诺和锐?30治疗与每日1次甘精胰岛素治疗的安全性和有效性。药品相关成本结果显示：诺和锐30每日2次年胰岛素成本+年口服降糖药成本较甘精胰岛素每日1次节省42%；总成本结果显示：诺和锐30每日2次治疗成本+疾病管理成本+并发症成本较甘精胰岛素每日1次节省26%；是胰岛素长期治疗更经济的选择。诺和锐30中含有70%精蛋白门冬胰岛素和30%门冬胰岛素，在治疗过程中只使用一种胰岛素，让患者能更方便地同时控制空腹及餐后血糖 |
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