脑瘫的运动疗法
一、痉挛型双瘫
临床特点
痉挛型双瘫是最有代表性的脑性瘫痪病型，在痉挛型脑瘫患儿中占多数，是大脑皮质损害的结果，呈锥体束征的体征。病因多为早产、未成熟儿、脑缺氧缺血、脑损伤等。
临床主要表现为：①运动发育较同龄儿明显落后，肌张力增高，甚至痉挛、强直、出现髌、踝阵挛及异常反射等；②患儿全身受累，下肢比上肢重，异常姿势随年龄的增长越来越明显；③头控制较好，语言障碍较轻，部分患儿可伴有斜视。除上述问题外，有部分患儿伴有肩的后缩，将影响手移到前方或嘴边，因此会影响感知和认知。痉挛型患儿的性格特征是胆小、畏缩、内向等。
治疗原则
首先要确定患儿存在的主要问题，进行整体治疗。
此型患儿存在的主要问题
⑴过多使用上肢，易出现联合反应，使上肢发育受到影响；
⑵髋关节、膝关节屈曲，下肢内收、内旋及踝关节跖屈等而导致下肢分离运动受限；⑶足底接触地面时下肢支持体重困难。
治疗要点
⑴抑制下肢的异常运动模式，避免过度用力做腹爬运动；
⑵获得骨盆的运动性、中间性的稳定；
⑶学习足底接触地面时，左、右对称支持体重；
⑷促通坐位平衡、立位平衡。
⑸仰卧位，提高腹部肌群的力量，使缩短的肌肉伸展，增加正常的关节活动，活动正常的抗重力屈肌：包括正常主动的侧方重心移动和正常主动的侧方立直反应。
运动疗法
缓解髋关节周围和下肢的肌肉痉挛，扩大关节活动范围
痉挛型患儿的下肢伸肌痉挛占优势，临床上呈现髋关节的内收和尖足。妨碍了立位和步行时两下肢的抗重力伸展活动、骨盆回旋和两下肢的分离运动。
⑴患儿仰卧位，辅助者握住患儿的双膝关节，引导员引导双膝关节向上屈曲，当髋关节达到一定的屈曲度时，双下肢就会被轻轻分开，然后固定牵拉数分钟，每日训练4～5次，（作用：缓解内收肌的痉挛及扩大关节活动范围）
⑵患儿三角垫上仰卧位，辅助者分开其双下肢，并保持双下肢充分外展、伸展，辅助者轻轻使患儿屈曲的膝关节牵拉呈伸展位并固定数分钟。（作用：缓解内收肌的痉挛及牵拉腘绳肌）
⑶患儿仰卧位，辅助者握持患儿的双足部，使两下肢呈外展、外旋的状态，然后诱导患儿反复地进行两下肢交替地屈、伸运动。（作用：缓解腘绳肌痉挛及获得骨盆的运动性）
⑷患儿俯卧位，两下肢外展、外旋位，辅助者跪坐于患儿的两下肢之间。患儿在俯卧位上将两上肢伸向前方，引导员诱导患儿自己进行一侧下肢的屈曲运动，两侧下肢交替进行。（作用：促通下肢的运动性）
⑸患儿仰卧位，两下肢外展、外旋位，辅助者跪坐于患儿的两下肢之间。辅助者一手控制患儿踝关节处，另一手牵拉足跟部，使患儿足背屈角逐渐缩小，跟腱延长，每日4次，每次10～30分钟。（作用：抑制尖足及缓解小腿三头肌痉挛）
增强肌力训练
痉挛型双瘫患儿在幼儿期既存在骨盆周围肌群和髋关节伸、屈肌群的痉挛，影响了骨盆周围肌群和腹部肌群的协同收缩，使这两组肌群停滞于低紧张状态，导致患儿在步行时躯干的稳定性欠佳、平衡功能差。因此，治疗应促通腰腹部肌群的发育，增加其紧张度，提高躯干的稳定性和下肢的平衡能力。
⑴患儿仰卧位，辅助者跪坐于下肢侧，握持患儿的双足后分开，膝屈曲位足底着床（或垫上）。使踝关节保持背屈位。用两手控制患儿膝关节处，让患儿主动抬起臀部，做搭桥样动作。（作用：促通腰、腹部肌肉的同时收缩，为立位作准备）
⑵患儿长坐位，将毛巾卷垫于患儿膝关节下面，使膝关节与地面保持一定的距离。引导员诱导患儿把膝关节用力向下压，然后，在踝关节背屈、膝关节伸展位上作等长收缩，持续6～10秒。（作用：提高股四头肌肌力）
⑶患儿俯卧位，辅助者一手固定患儿骨盆，另一手握住踝关节上方，令其完成膝关节屈曲运动。当患儿能完成抗重力伸展运动后，在踝关节上方施加阻力。（作用：提高髋关节伸肌群的肌力）
⑷患儿仰卧位，辅助者用手协助患儿在仰卧位上作屈、伸膝关节的同时进行踝关节的背屈运动。（作用：提高足背屈肌肌力）
⑸患儿两腿骑跨坐于辅助者膝上，两上肢上举。通过辅助者交替地抬起一侧膝部的活动使患儿的骨盆向侧方活动。（增加骨盆的活动性及提高躯干、腹部和臀部肌肉的协同收缩性。
⑹患儿仰卧位，双肘关节支撑，辅助者位于侧方，一手控制非抬起侧臀部（防止代偿），另一手扶持抬起侧膝关节，令患儿在膝关节伸展状态下轮换向上踢。注意：每一次腿踢玛最高时，应维持10～15秒后再放下。此动作，也可在立位时进行。
俯卧位两肘、手支撑训练
支撑在小儿姿势转换中起到很重要的作用。脑瘫患儿常常缺乏头部、肩胛带以及躯干间的分离性运动。
⑴患儿俯卧位，辅助者双手控制患儿的双肩，使患儿用前臂支撑；然后，双手再向上、向后方旋转，再往下压，使患儿双手支撑，并使患儿躯体缓慢地前后移动。（作用：增强上肢关节负重能力，提高躯体在手支撑位的稳定性）
⑵患儿俯卧位，以肘支撑将上身抬起，辅助者可扶持肘关节使其保持伸展，并用玩具诱导患儿头部左右回旋或诱导患儿在单肘支撑下另一手取物。
⑶患儿俯卧于三角垫高的一端，使其脊柱与下肢伸展，辅助者于患儿肩关节处加压，并使患儿躯体缓慢的向左右方向移动。（作用：增加双上肢支撑负荷体重。）
⑷患儿俯卧位于三角垫进行支撑训练时，可由辅助者予以玩具逗引，诱导患儿主动抬头及头部的左右旋。（促通躯体在手支撑位的稳定性）
4、从两手支撑到四爬位的转换、平衡训练
四爬位的条件：头部控制能力的发育成熟；躯干的稳定性；上肢支撑体重的能力。如不具有以上条件，说明四爬位平衡发育不完善，姿势控制不充分，阻碍了身体向侧方移动。
⑴患儿俯卧位。辅助者位于患儿身后，使患儿从俯卧位到前臂支撑，辅助者控制两下肢，使其成为爬行动作，当患儿由前臂支撑转换成手支撑时，两下肢会自然屈曲成四点支撑。
⑵患儿俯卧于圆滚上，双手支撑，辅助者双手抓住患儿的双足使之背屈0°，同时注意骨盆是否抬起，如抬起，则将之压平。辅助者双手给予踝关节一些压力，当足背屈0°时，对下肢而言，就是抑制，同时给予压力改善肌张力，为承重作准备。
⑶患儿取圆滚上四爬位，辅助者在前方、后方（或用玩具）诱导其抬起一侧上肢，举过肩峰高度，训练其双下肢及对侧上肢负重能力；或诱导其后伸抬起一侧下肢，训练双上肢及对侧下肢负重能力。双侧交替进行，可提高上下肢负重能力。
5、坐位平衡的促通
坐位的条件：上肢支撑；四爬位独立进行体轴回旋；坐位平衡反应出现；躯干肌群协同收缩。不会坐是指坐位的发育停留在扶腰坐以前的阶段或出现跪坐、后倾坐位、硬性伸腿坐位等异常姿势，应及时治疗。
⑴患儿用手抓脚，半盘腿坐。辅助者位于患儿身后，轻轻摇支患儿的两侧臂部，使之产生紧张。然后用一只手向前推患儿躯干，使之回旋的同时坐位平衡促通。
⑵患儿跪立位，辅助者位于患儿后方，双手控制骨盆处，使患儿双膝与肩同宽，髋关节充分伸展。可以提高下肢支撑能力，同时进行体重的左右移动、体轴回旋等运动，也可以增加腰腹肌的协同收缩。
⑶患儿骑坐在圆滚上，辅助者控制患儿肩部，促通患儿的头部控制、上举、回旋及坐位平衡反应。若患儿获得了平衡，在患儿膝关节屈曲90°、全足掌着地的情况下，轻轻摆动圆滚，使其重心移动。注意：当躯干未得到充分回旋时，要支持患儿的肩部、臀部使之成为对角线状。
⑷患儿立位，辅助者位于患儿前方，双手控制患儿的膝关节，防止出现下肢的内收、内旋，诱导患儿反复由坐位到立位的姿势转换。注意：首先让患儿前倾和重心前移，鼓励患儿借助上肢和下肢的支撑及协同动作，完成身体重心上移和维持身体的平衡。
6、被动立位姿势的保持
促通立位姿势的发育不只限于立位本身，要诱发立位以外的各种体位的平衡反应，为立位和步行做好充分准备。
⑴患儿单足立位。辅助者位于患儿的前面，患儿双手可扶住辅助者的双肩，辅助者用手压住患儿的右膝关节，协助站立动作及促通骨盆的分离运动。
⑵患儿立位，在患儿身后放一适当高度的桌子，让患儿两手向后支撑于桌面上，辅助者在其后控制患儿两肩部，使其手支撑。注意：要保持髋关节和膝关节的充分伸展，将体重负荷于双足跟部，提高立位姿势的保持能力。
⑶患儿俯卧于大球上，辅助者缓慢移动大球，使患儿练习从球上下来站立动作。注意：患儿双脚伸直，慢慢着地。在这种姿位上也可进行体重移动的练习。
⑷患儿立位，将圆滚一头垫高，患儿两下肢位于圆滚两侧站立，辅助者位于患儿后方，双手控制患儿的膝关节，使其下肢呈外旋位，同时用一侧肩部支持患儿的臀部，促通脊柱伸展及髋关节的可动性。
⑸患儿站立，利用辅助器具将患儿腰部适当固定。用垫子分开患儿双腿，与肩同宽，双脚平放，保持站立位。在患儿胸前放一桌子，可让患儿在桌上玩玩具，提高双下肢的负重、站立平衡能力，促通髋关节发育，为行走做好准备。
7、立位平衡的促通
站立是行走的基础。维持立位的主要因素有：头、颈、躯干、四肢的控制能力；搞重力能力；保护性伸展反应能力等。正常儿于11～12个月能够独自站立，扶着可以步行。
⑴患儿立位。辅助者位于患儿的背后面。双手控制患儿的双肩（骨盆），帮助他将重心转移到一侧，再换另一侧，也可控制骨盆处，帮助其躯干回旋，并施加适当的阻力，令髋部作抗阻力运动。
⑵患儿一侧下肢放于小凳上，髋关节屈曲，另一侧下肢着地承重。辅助者控制足外展外旋，越是外展就越能抑制承重足内收内旋，同时促通立位平衡的发育。
⑶患儿面对墙或镜子站立。可令患儿双手做一些运动，如洗墙壁或印手印等。辅助者位于患儿后方。双手控制患儿的下肢做重心转移动作或单脚站立动作。
⑷患儿立位，辅助者位于患儿后面，用双手控制患儿的两侧上肢，使患儿尽可能站直，使骨盆保持警惕在中立位，然后诱导患儿进行身体重心向前、后移动而双脚不离开地面。提高髋关节控制及下肢负重，为步行作准备。
⑸患儿立位，令其双上肢水平外展握住木棍，或试着让患儿走走看，但对患儿而言，由于痉挛型双瘫患儿易下肢痉挛，需要更多的抑制。同时可以促通脊柱的伸展及立位平衡。
8、步行训练
步行是人类抗重力伸展姿势达到最高的阶段。正常婴儿1岁左右开始学习步行，脑瘫患儿则要3～4岁才能走路，往往伴有异常姿势，因此在训练行走的同时，要注意矫正异常姿势。
⑴患儿立位，辅助者位于患儿的前面或后面，令患儿向前跨步，左脚向前，右手向前。必要时，辅助者可控制患儿的双肩或骨盆帮助患儿，将重心转移到前面的下肢。
⑵患儿立位，辅助者位于患儿的前面，患儿的左手顶住辅助者的一只手，并往前推，同时右脚跨出，再换右手顶、推，左下肢迈出，步行练习诉同时，提高协调运动。
⑶患儿立位，辅助者在患儿前方控制，当患儿向前方迈出一下肢时，辅助者可向上方牵拉患儿双手，使患儿两上肢抬高举起，在持续的全身伸展活动的同时，用一侧下肢负荷体重，使另一侧下肢松驰迈向前方。
⑷患儿立位，辅助者站在其后，抓住患儿的双上肢，使患儿全身呈伸展状态，在确认髋关节呈伸展、外展、外旋姿位后牵引患儿的手使之反复地向前迈步、向后退步。辅助者一定要注意抑制髋关节屈曲和躯干的前倾。
⑸患儿立位，辅助者位于患儿身后，将双手控制其骨盆处，用手的力量帮助患儿骨盆回旋及身体重心移动，以带动双下肢随着骨盆的旋转向前迈出，从而让患儿感觉到交替步行和交替负重的感觉。
二、痉挛型四肢瘫
（一）临床循特点
1、轻、中度痉挛型四肢瘫
此型患儿全身均受到影响，全身肌张力过高，患儿上肢和下肢损害程度相同。左右两侧通常有很明显的差异，所以会导致姿势和动作不对称。部分患儿可以达到扶物站立位，多数患儿不能发育到立位的阶段。
2、重度痉挛型四肢瘫
早期出现角弓反张，缺乏头的控制能力，同时出现髋关节内收肌的痉挛和挛缩。非对称性紧张性颈反射长期存在，导致躯干的非对称性和骨盆的倾斜，易产生髋关节的半脱位或脱位。挛缩与变形迅速发展，常半伴有摄食与呼吸困难及手眼协调障碍。
（二）治疗原则
1、患儿存在的主要问题
⑴全身肌张力过高，上肢和下肢损害程度相同。
⑵左右两侧姿势和动作明显的不对称。
⑶头的控制能力差。
⑷肩胛带内收，双上肢屈曲旋前，手握拳，两只手不能在正中位上进行活动。
⑸日常生活动作的能力低下。
⑹双下肢内收、内旋，尖足。
⑺易发生挛缩和变形。
2治疗的要点
轻、中度四肢瘫：
⑴自发地进行躯干的抗重力伸展活动，诱发上下肢的伸展模式。
⑵缓解痉挛，增加稳定性。
⑶激发从早期立位的体重负荷和抗重力的伸展活动，增强促通髋关节伸展的肌力。
重度四肢瘫：
⑴抑制痉挛性缓解肌紧张使其体验各种运动。
⑵维持头部躯干的可动性，拉长因痉挛而缩短的躯干。
⑶诱发自主的活动，某种程度上允许异常模式出现。
⑷促通坐位。
（三）运动疗法
由于痉挛型四肢瘫患儿全身肌张力过高，因此，治疗上首先应该缓解肩关节周围、髋关节周围和下肢的肌肉痉挛，扩大关节活动范围（具体的治疗手技详见第三章第三节及痉挛型双瘫部分内容）。
1、抑制全身的屈曲模式，促通躯干的抗重力伸展活动能
治疗的重点是控制头。使头保持在正常的伸展位置，另外，刺激脊柱两侧的伸肌，使躯干充分伸展。然后，令患儿俯卧位，诱发正常的抗重力伸展。
⑴患儿仰卧位，辅助者位于患儿头的上方，双手握住患儿上肢并使其伸展，然后旋转患儿的躯干，促通全身的伸展及体轴回旋。
⑵患儿仰卧于滚筒上，辅助者可扶住患儿的骨盆处，一面向侧方移动滚筒，一面使患儿承重侧躯干伸展，可使因痉挛而短缩的肌群弛缓，促痛患儿全身伸展及仰卧位的倾斜反应。
⑶患儿坐位，辅助者双手控制患儿的骨盆处，将患儿两上肢保持在向后的伸展位。一边进行被动的小范围的体轴内回旋运动，一边使后倾的骨盆呈垂直位。同进诱发患儿脊柱的伸展、头部的竖直等。
⑷患儿俯卧于圆滚或三角垫上，辅助者控制患儿双上肢，使其双手支撑。通过促通患儿上肢负荷体重，诱发患儿的颈部伸展，自动抬头。
⑸患儿仰卧于大球上，辅助者控制患儿双下肢，作前后移动。由于患儿头部及下肢的重力作用，可促通全身的伸展。刺激患儿身体各部作出调节反应。
⑹患儿俯卧于球上，辅助者控制患儿肩胛带或髋关节处，促通患儿的抬头和躯干的伸展，改善躯干和上肢的功能，诱发保护性伸展反应。
抑制伸展模式，缓解全身的伸肌肌张力
引类患儿活动量相对较少，治疗的重点应为抑制，尽量少使用诱发手法。
⑴患儿仰卧位，辅助者控制患儿肩胛带和骨盆处，将患儿呈全身屈曲模式。利用躯干及下肢屈曲，使颈部屈曲。
⑵患儿坐位辅助者的腿上，辅助者一只手控制患儿的肩胛带，另一只手使患儿双上肢对称伸展。辅助者可以通过下肢的活动来诱导患儿的骨盆进行向前、后倾运动及体重的左右转移等。
⑶辅助者两手扶持患儿的两肩部，将逐渐地抬起来，促通头部向前方的矫正反应，要尽量鼓励患儿自发地抬头来保持着患儿的下半身的屈曲、对称姿势。
⑷患儿坐位，辅助者位于后方，令患儿两侧下肢伸展，使髋关节充分屈曲，可以抑制腘绳肌痉挛，促通脊柱的伸展和头部上抬。
⑸患儿骑坐在圆滚筒上，辅助者位于其后控制患儿的双肩，使患儿上肢上举，辅助者左、右移动圆滚，诱发患儿骨盆的可动性，促通上肢的伸展、外展、外旋。或令患儿双手支撑在滚筒上，可抑制双上肢的肌肉痉挛，同时诱发骨盆的分离动作。
⑹患儿翻到侧卧痊，辅助者将其双足完全屈曲。可诱导患儿的翻身运动，引起体轴的回旋，促通躯干的立直反应堆出现。
⑺患儿立位，将圆滚一头垫高，患儿两下肢位于圆滚两侧站立，辅助者位于患儿后方，双手控制患儿的膝关节，使其下肢呈外旋位，同时用一侧肩部支持患儿的臀部。
3、提高躯干的控制能力及改善手的活动姿势紧张时，则会影响躯干控制能力的发育。
⑴患儿平卧于圆滚上，辅助者可扶住患儿的上臂，一面向侧方移动滚筒，一面使患儿承重侧躯干伸展，可使因痉挛而短缩的肌群弛缓。
⑵让患儿坐起，辅助者用双下肢固定患儿双足，手放在患儿肩部向下方施加压力。患儿的手放在辅助者的膝上，辅助者也可以抓住患儿的手，注意患儿的手伸展，作推-拉动作。
⑶患儿坐位，辅助者位于后方控制患儿的肩关节，令患儿双手向前伸展推墙或镜子，辅助者作推-拉动作。促通姿势对称的同时增加肩关节的稳定性。
⑷患儿俯卧于球上，辅助者控制患儿骨盆处，令患儿双手玩玩具。促通全身抗重力伸展及双上肢负荷体重。
⑸患儿俯卧于辅助者的膝上，辅助者一手扶持患儿一侧上肢，另一手控制躯干部，使患儿由俯卧位向仰卧位翻身，促通胸廓和骨盆之间的回旋。
促通坐位重心移动
增强坐位上躯干的稳定及回旋运动，抑制躯干的紧张，为向其他肢位转换作准备。
⑴
⑵
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5、
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⑸
⑹
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⑵
7、
8、
三、痉挛型偏瘫
（一）临床特点
（二）治疗原则
1、患儿存在的主要问题
⑴
⑵
⑶
2、治疗要点
中度偏瘫：
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⑵
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⑷
重度偏瘫：
（三）运动疗法
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⑵
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2、
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3、
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4、
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5、
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6、
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四、不随意运动型四肢瘫
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