PTMC中国专家共识

甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016版）中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）PTMC共识的制定背景PTMC：甲状腺微小
乳头状癌中国近年来甲状腺癌发病率呈快速上升趋势甲状腺癌是女性30岁前最常见肿瘤2据中国2013年肿瘤登记年报，甲状腺癌已经占到女
性发病前十恶性肿瘤的第八位1发病率(1/10万)Fig.2000～2011年间国内女性甲状腺癌发病率情况21.中国医学论坛报.
中国肿瘤临床.2015,42(3):2962.中国CancerstatisticsinChina,2015PTMC占据
甲状腺癌诊治的重要权重国内研究显示：PTMC在甲癌诊治权重呈逐年递增趋势4WHO《2014世界癌症报告》：甲状腺癌新发病例中>50
%为PTMC3PTCFig.1961～2010年间天津肿瘤医院甲状腺乳头癌（PTC）和PTMC的发病情况3.中国抗癌协会甲状
腺癌专业委员会.中国肿瘤临床.2016.43(10):405-411.4.ZhengX.AnnSurgOncol.
2013Jul;20(7)2266-73.2015ATA甲癌指南对PTMC的推荐有变化2015ATA：以下患者可暂不手术，但
须严密监测：新增极低危PTMC可观察的推荐，目前存争议(A)极低危肿瘤(如：没有转移和局部侵袭的PTMC，细胞学也无侵袭特征)
(B)手术并发症风险高(C)预期寿命短(如：严重心肺疾病、恶性肿瘤或高龄)(D)合并其它需优先治疗的内外科疾病？主要基于2项日
本前瞻性随访研究(Ito\Sugitani)ATA：美国甲状腺协会5.HaugenBR,etal.Thyroid.201
6;26(1):1-133.2016版《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》参加共识撰写的专家：组长：高明副组长：葛明华、
嵇庆海、徐震纲、陆汉魁、程若川、关海霞编写组成员：（按姓名首字母排列）高力、郭朱明、黄韬、黄晓明、李晓明、林岩松、刘勤江、倪
鑫、潘毅、秦建武、单忠艳、孙辉、王旭东、于洋、赵代伟、张乃嵩、张晟、郑颖、朱精强编写组秘书：郑向前、李大鹏2016版《
PTMC专家共识》定稿会2016年4月9日正式发布七个推荐等级和23条推荐条款根据相关循证医学证据的强弱划分A~I等七个推荐
分级，并明确推荐强度涵义围绕热点内容，分别列出23条推荐条款，并给与相应的推荐级别内容涵盖推荐等级序号相关内容1流行
病学2影像诊断3病理诊断4外科处理5放射碘治疗6TSH抑制治疗和随访7未来与展望等级推荐强度涵义A强烈推荐。循证证据肯
定，能够改善预后，利大于弊B推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊C推荐。基于专家意见D反对推荐。基于专家意见E反对推荐。循证
证据良好，不能改善预后或对于预后弊大于利F强烈反对推荐。循证证据良好，不能改善预后或对于预后弊大于利I不推荐或者不作为常规推荐。推
荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估内容1PTMC的影像与病理诊断2PTMC的手术治疗3PTMC术后131I
治疗、TSH抑制治疗及随访PTMC首选影像学诊断方法为高分辨率超声(推荐2，A级)正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌ATA及NCCN指
南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首选B超6ATA：AmericanThyroidAssociation（美国甲状腺协会）NC
CN：The?National?Comprehensive?Cancer?Network?(美国国家综合癌症网络)6.吴鸿伟.
中华外科杂志.2012.50(8):675-7CT对评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯PTMC患者有一定价值(推荐5，B级)
结论超声联合CT在发现周围淋巴结转移方面，优于单纯超声诊断7一名41岁女性右叶甲状腺乳头癌，超声显示非特异性淋巴结（A箭头），彩色
多普勒为血管异常形成，提示淋巴结转移；CT显示异常增强信号，强烈提示淋巴结转移（B箭头）；外科证实淋巴结转移。一名47岁男性右叶甲
状腺乳头癌，超声图像显示良性淋巴结（A图箭头）；CT显示异常强信号提示淋巴结转移病灶（B图箭头）；外科证实淋巴结转移。2008年一
项比较性研究，共纳入165名外科证实为PTC患者，比较三种检查方式(超声，CT和超声联合CT)在发现颈部淋巴结转移方面的诊断准确性
7.KimE.Thyroid.2008Apr;18(4):411-8不建议将CT/MRI/PET-CT作为常规检查手段
(推荐6，E级)一名56岁女性患者，多排CT显示低密度结节（左图箭头）；超声显示异质性结节（右图箭头），病理相关诊断为良性巨滤细胞
腺瘤一名35岁女性患者，多排CT显示异质性结节（左图箭头）；超声显示低回声带微钙化结节（右图箭头），病理相关诊断为乳头状癌在评估甲
状腺结节良恶性方面，CT检查不优于超声8结论一名72岁男性患者，多排CT显示异质性结节（左图箭头）；超声显示高回声结节（右图），病
理相关诊断为良性巨滤细胞腺瘤一名65岁女性患者，多排CT显示低密度结节（左图箭头）；超声显示低回声结节（右图箭头），病理相关诊断为
良性胶质性囊肿一名64岁男性患者，多排CT显示低密度结节（左图箭头）；超声显示主要低回声结节（右图箭头），病理相关诊断为潜在恶性微
滤泡腺瘤一名54岁女性患者，多排CT显示异质性结节（左图箭头）；超声显示异质性结节（右图箭头），病理相关诊断为良性巨滤细胞腺瘤20
06年一项比较性研究，共纳入230名CT检查甲状腺异常的患者，比较CT较超声和病理学诊断在确定甲状腺良恶性的相对准确性。8.S
hettySK.AJRAmJRoentgenol,2006,1871349-56超声弹性成像可作为超声诊断PTMC补充手段
但不建议常规应用(推荐4，D级)结论在评估结节良恶性方面，弹性成像劣于超声，且不能用于FNAB2012年一项回顾性研究，共纳入
676名病人的703例甲状腺结节样本，比较两种诊断方式(超声和弹性成像)在区分甲状腺结节良恶性方面的优劣。：fine-needl
easpirationbiopsy，FNAB9.MoonHJ.Radiology.2012Mar;262(3)1002
-13建议使用TI-RADS出具影像报告改良后甲状腺影像报告和数据系统分级（TI-RADS）分级?解释0级?影像学评估不完全，需
要进一步评估1级?阴性发现2级?良性发现3级?可能良性发现（恶性可能<5%）4级4a低度可疑恶性（恶性可能5%～45%）?4
b中度可疑恶性（恶性可能45%～75%）?4c高度可疑恶性（恶性可能75%～95%）5级?典型恶性征象（恶性可能≥95%
）6级?已行活检证实的恶性肿瘤：fine-needleaspirationbiopsy，FNAB#：thyroidimag
ing-reportinganddatasystem，TI-RADS10.HorvathE.JClinEndocri
nolMetab.2009May;94(5):1748-51.为进一步确诊PTMC，可采取超声引导下FNAB；直径≥5mm的
PTMC可在超声引导下行FNAB(推荐3&7，B级)PTMC的细胞学诊断：穿刺取材阅片高分辨率超声可检测到小至5mm的淋巴结转移1
1对可疑的淋巴结，行超声引导下的细针穿刺活检准确率高1111.ChoiJS.AJRAmJRoentgenol.2009
Sep;193(3)871-8建议FNAB细胞学诊断报告采用Bethesda系统(推荐7，B级)诊断分类细胞学诊断恶性风险，%
常规处理I不能诊断或标本不满意1-4超声引导下FNABII良性0-3临床随访III意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病
变5-15重复FNAIV滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤15-30外科腺叶切除V可疑恶性60-75近全切或叶切VI恶性97-99近全甲状
腺切除荟萃分析显示：TBSRTC诊断准确率高，是可信而有效的报告系统12FNAB：fine-needleaspirationb
iopsyTBSRTC：TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopatholo
gy12.BongiovanniM.ActaCytol.2012;56(4)333-9辅助分子标志物检测可使PTMC术前
诊断准确率提高(推荐8，C级)5%-42%的FNAB细胞学结果为不确定（indeterminate）13对FNAB细胞学结果不确
定的患者可以联合检测分子标志物14：BRAF，RAS，TERT，RET/PTC，Pax8-PPAR，Galectin-32009年
一项前瞻性研究，纳入328名病人共计470例甲状腺结节FNA样本，分别行BRAF,RAS,RET/PTC和PAX8/PPAR
γ突变检测FIG.甲状腺结节细胞穿刺结果为：意义不明确的细胞学非典型病变（左图），BRAF突变检测阳性（中图），组织学检测显示
为乳头状瘤（滤泡变异型）13.WuHH.DiagnCytopathol.2012May;40(5):399-40314
.NikiforovYE.JClinEndocrinolMetab.2009Jun;94(6)2092-8.建议对
PTMC病理诊断时进行亚型分类(推荐10，C级)弥漫硬化亚型实性亚型滤泡亚型包膜内亚型PTMC分型主要包括：柱状细胞亚型嗜酸细胞
亚型高细胞亚型滤泡亚型实性亚型包膜内亚型弥漫硬化亚型高细胞亚型柱状细胞亚型嗜酸细胞亚型内容1PTMC的影像与病理诊断2PTM
C的手术治疗3PTMC术后131I治疗、TSH抑制治疗及随访手术治疗PTMC外科治疗手术or观察？原发灶切除范围颈部淋巴结清扫
345126低危PTMC对于低危PTMC，严格选择指征并结合患者意愿，可考虑密切观察随访(推荐12，C级)无青少年或童年时期颈部放
射暴露史无淋巴结或远处转移证据无甲状腺癌家族史肿瘤直径≤5mm肿瘤不靠近被摸且无周围组织侵犯非病理学高危亚型同时具备1635472
高危PTMC对于具有高危因素的PTMC患者，建议外科手术治疗(推荐11，B级)甲状腺癌家族史癌灶短期内进行性增大(6个月内直径
增大超过3mm)高危亚型：高细胞/柱状细胞/弥漫硬化/实体/嗜酸细胞亚型穿刺标本检测BRAF基因突变阳性有腺外侵犯(如侵犯喉返神经
/气管/食管)已确定或高度怀疑淋巴结或远处转移青少年或童年时期颈部放射暴露史任意其一PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估合理
选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术(推荐14，A级)腺叶+峡叶切除术全/近全甲状腺切除术甲状腺腺叶+峡部切除术全/近
全甲状腺切除术原发灶的术式选择PTMC原发灶手术不宜强调全甲状腺切除，多采用一侧腺叶+峡叶切除一侧腺叶+峡叶切除术适应证包括(同
时具备)：①局限于一侧腺叶内的单发PTMC；②复发危险度低；③无青少年或童年时期颈部放射暴露史；④无甲状腺癌家族史；
⑤无颈淋巴结转移和远处转移；⑥对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术2016PTMC共识：2015ATA指南：2012中国
指南：部分PTMC患者仍需全/近全甲状腺切除术全/近全甲状腺切除术适应证包括：①青少年或童年时期颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；
③多灶癌，尤其是双侧癌；④双侧颈淋巴结转移或远处转移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗
①同侧颈淋巴结转移；②伴有甲状腺癌复发高危因素；③合并对侧甲状腺结节；④病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥
漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）；全/近全甲状腺切除术相对适应证包括：全/近全甲状腺切除术全/近全甲状腺切除术具有以
下优点：最大限度地保证原发灶切除的彻底性，利于术后放射性碘（131I）治疗，利于术后监测肿瘤的复发和转移，可以切除隐匿病灶。继发灶
(颈部淋巴结)清扫原则：注意事项cN0期的PTMC患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫(推荐17，B级)PTM
C患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫(推荐18，E级)cN+期的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴结清扫(推荐16，A级)
手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键01建议在行中央区淋巴结清扫时注
意左右侧解剖结构的区别02右侧喉返神经深面的区域清扫时不应遗漏03颈侧区淋巴结一般不建议进行预防性清扫，术前或术中证实有颈侧区淋巴
结转移的除外04内容1PTMC的影像与病理诊断2PTMC的手术治疗3PTMC术后131I治疗、TSH抑制治疗及随访不建议13
1I清甲作为PTMC术后常规处理手段(推荐19，E级)2016PTMC共识：2012版中国指南：2016版共识与2012版中
国指南保持一致2015ATA指南：2016版共识与2015ATA指南保持一致DTC：分化型甲状腺癌PTMC术后131I治疗应根
据病情选择性应用(推荐20，B级)PTMC术后(全/近全甲状腺切除术)131I清甲适应证：①检查明确有远处转移灶；②肿瘤未能
完整切除、术中有残留；③仍存在不易解释的异常血清Tg持续升高TSH抑制治疗应根据患者肿瘤复发危险度和治疗的副作用风险实施个体化治疗
(推荐22，B级)TSH抑制治疗策略的新趋势：根据患者的双风险-肿瘤复发风险和抑制治疗不良反应风险评估结果，制订TSH抑制
治疗目标；01对低危PTMC患者而言，与TSH轻度抑制（0.1～0.5mU/L）相比，激进的TSH抑制治疗目标（<0.1mU/L）
无更多获益；02部分低危PTMC患者经过手术治疗后，如Tg水平低至检测不到且TgAb（抗甲状腺球蛋白抗体）阴性，相关影像学检查未见
明确的复发或转移病灶等情况，则其TSH抑制的目标值可设定为0.5~2.0mU/L；03抑制治疗的TSH目标并非从一而终，宜通过动态
评估患者对治疗的反应进行调整。04PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访(推荐23，A级)PTMC术后很长一段时间内仍有可能
复发152008年日本一项大型回顾性研究，纳入1966年1月~1995年12月期间进行手术治疗的PTMC患者2,070例，术后随
访35年。15.NoguchiS.WorldJSurg.2008May;32(5)747-53PTMC患者的随访原则
1.手术治疗后PTMC患者，随访目的：早期发现肿瘤复发的转移，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案监控TSH抑制治疗的效果
和不良反应，对某些伴发疾病（心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。2.未手术严密观察的PTMC患者，随访目的：确定是否发生
肿瘤进展，是否需要及时手术初始观察周期可设为3~6个月，后若病情稳定可适当延长（如2～3年后改为6～12个月复查）高分辨率超声影像
检查是常用的监测手段，优于WBS和rhTSH-Tg检测16WBS：whole-bodyscintigraphyrhTSH-Tg：
recombinanthumanTSH-thyroglobulin16.TorlontanoM.JClinEndo
crinolMetab.2006Jan;91(1):60-3.总结PTMC首选影像学诊断方法为高分辨率超声；为进一步确诊
，可采取超声引导下FNAB；辅助分子标志物检测可使PTMC术前诊断准确率提高对于低危PTMC，严格选择指征并结合患者意愿，可考虑
密切观察随访；对于具有高危因素的PTMC患者，建议外科手术治疗PTMC术后131I治疗应根据病情选择性应用TSH抑制治疗应
根据患者肿瘤复发危险度和治疗的副作用风险实施个体化治疗PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访解读指南，遵循共识促进PTMC诊疗走
向规范！PTMC即甲状腺微小乳头状癌，世界卫生组织定义其为最大直径小于等于1cm的甲状腺乳头状癌。首先，我们看一下2016版PTM
C共识的制定背景。http://www.tjmuch.com/system/2014/10/13/011182913.shtmlh
ttp://www.caca.org.cn/system/2014/10/27/011184173.shtml近年来，全球范围内甲
状腺癌的发病率呈快速上升趋势；中国的甲癌发病率（我们从左图可以看到）较其他肿瘤具有更大的斜率，因此代表急速的上升态势。从最新201
5年中国发表的研究数据显示，甲状腺癌是国内女性30岁前最常见肿瘤；（2013年肿瘤登记年报也显示）甲状腺癌已经占到女性发病前十恶性
肿瘤的第八位。刚才我们说，甲癌的发病率近年来快速上升，而据2014世界癌症报告显示，超过一半的新发病例为甲状腺微小乳头癌（PTMC
），可见PTMC占据了甲癌诊治的重要权重。而我们国内的研究也显示(这是天津肿瘤医院的宽度50年的数据)：PTMC与PTC的占比也越
来越高，从60年代的20%，逐年递增至2010年的接近50%;显示了PTMC在甲癌诊治权重中占据的重要位置。这也是退出2016版P
TMC共识的原因之一。而第二个原因是2015年美国甲状腺协会推出的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》中，针对极低危PTM
C的治疗推荐有了新的变化。变化主要体现在对没有和局部侵袭的PTMC，细胞学也无侵袭特征的极低危患者可以考虑积极监测的观察治疗。这在
甲状腺诊治领域引起了不小的震动和众多的讨论，PTMC的诊治热点和争议日益凸显。基于以上两个原因，为进一步提高我国PTMC的诊治
水平，为PTMC提供更加合理及规范的诊治方案，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（ChineseAssociationof
ThyroidOncology,CATO）的专家就目前PTMC的诊治现状联合制定并发布了2016版中国《甲状腺微小乳头状
癌诊断与治疗专家共识》，参加撰写的专家包括：…….共识内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域，结合近年来PTMC领
域的最新临床研究成果和国内的实际情况，达成以下共识。本专家共识围绕七大热点内容（流行病学、影像诊断、病理诊断、外科处理、放射性碘治
疗、术后抑制治疗和随访、未来与展望），分别列23条推荐条款，并给与相应的推荐级别（根据相关循证医学证据的强弱划分A~I等
七个推荐分级，并明确推荐强度的涵义）这里我们主要分成三大部分介绍，以下内容包括：PTMC的影像与病理诊断、PTMC的手术治疗、P
TMC术后131I治疗、TSH抑制治疗及随访。首先我们看一下影像学检查方面的推荐条款。PTMC首选影像学诊断方法为高分辨率超声(
推荐2，A级)。ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首选B超。B超诊断在我们甲状腺诊断领域应该已经很普遍，随着高分
辨率超声的推广，超声科医生的诊断能力日臻成熟精湛。而CT对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯PTMC患者有一定价值(推荐5
，B级)这是一项比较性研究，共纳入165名外科证实为PTC患者，分别通过超声，CT和超声联合CT进行评估检查，比较三种检查方式在发
现颈部淋巴结转移方面的诊断准确性。如左图显示：一名47岁男性右叶甲状腺乳头癌，超声图像显示良性淋巴结（A图箭头）；CT显示异常强信
号提示淋巴结转移病灶（B图箭头）；外科证实淋巴结转移。如右图显示：一名41岁女性右叶甲状腺乳头癌，超声显示非特异性淋巴结（A箭头）
，彩色多普勒为血管异常形成，提示淋巴结转移；CT显示异常增强信号，强烈提示淋巴结转移（B箭头）；外科证实淋巴结转移共识不建议将CT
/MRI/PET-CT作为常规检查手段(推荐6，E级)。这是一项比较性研究，共纳入230名通过CT检查出甲状腺异常的患者，接下来
通过超声和活检进行诊断，确定CT偶然发现甲状腺异常的恶性（潜在恶性）发病率，并比较CT检查较超声和病理学诊断的相对准确性。我们左上
角第一个病例：一名56岁女性患者，多排CT显示低密度结节（左图箭头）；超声显示异质性结节（右图箭头），病理相关诊断为良性巨滤细胞腺
瘤。后面的几个病例也支持了相同的观点。共识建议超声弹性成像可作为超声诊断PTMC补充手段但不建议常规应用(推荐4，D级)。这是一
项回顾性研究，共纳入676名病人（平均年龄49.7岁）的703例甲状腺结节样本，分别使用超声诊断和弹性成像诊断，比较两种诊断方式在
区分甲状腺结节良恶性方面的优劣情况。结论显示：在评估结节良恶性方面，弹性成像劣于超声，且不能用于FNAB（即细胞学穿刺活检）以上是
常用的影像学检查技术在诊断PTMC上的应用，最后出具报告时，共识建议使用TI-RADS出具影像报告。这是改良后甲状腺影像报告和数据
系统分级，主要分为0-6个等级，详细的含义可以从表中看出……除了以上介绍的影像学诊断方式外，对不确定的病例，若需进一步确诊PTMC
可采取超声引导下FNAB；直径≥5mm的PTMC可在超声引导下行FNAB(推荐3&7，B级)。通过高分辨率超声可检测到小至5mm的
淋巴结转移；对可疑的淋巴结，行超声引导下的细针穿刺活检准确率高，因此可通过FNAB增加诊断准确率。对于细胞学报告的出具，共识建议F
NAB细胞学诊断报告采用Bethesda系统这里也列出了不同诊断分类下代表的细胞学诊断意义，不同恶性风险和相应的常规处理。另外，
我们之所以选择Bethesda系统出具报告，是因为有文献荟萃分析显示：TBSRTC诊断准确率高，是可信而有效的报告系统像刚才我们说
的，Bethesda系统的第三个分类为意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变。这种不确定的结果占FNAB的5-42%，
占据相当的比例。此时共识推荐辅助分子标志物检测可使PTMC术前诊断准确率提高。这是一项前瞻性研究，纳入来自328名病人的共计47
0例甲状腺结节FNA样本，分别行BRAF,RAS,RET/PTC,andPAX8/PPARγ突变检测；旨在建立肿瘤特异性
突变的检测系统，以改善FNA穿刺诊断甲状腺结节的准确性。甲状腺结节细胞穿刺结果为：意义不明确的细胞学非典型病变（左图），BRAF突
变检测阳性（中图），组织学检测显示为乳头状瘤（滤泡变异型）共识建议对PTMC病理诊断时进行亚型分类(推荐10，C级)，PTMC的
分型和PTC相同，主要包括这样七种类型：滤泡亚型、实性亚型、包膜内亚型、弥漫硬化亚型、高细胞亚型、柱状细胞亚型和嗜酸细胞亚型1.
翟建敏.中华肿瘤防治杂志.2013.20(7):531-4.2.availableat:http://ultrasoun
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.包膜内型甲状腺乳头状癌与经典甲状腺乳头状癌超声和病理对照分析2.实性：刘克拉.分化型甲状腺癌中实性癌灶的病理形态和免疫组化观察
；http://ultrasound.dxy.cn/article/138547?trace=hot1.包膜：翟建敏.包膜内型甲状
腺乳头状癌与经典甲状腺乳头状癌超声和病理对照分析3.弥漫：岳林先.弥漫硬化型甲状腺乳头癌的声像图表现4.高细胞：?TerryJ
H.Tallcellpapillarythyroidcancer:incidenceandprognosis.h
ttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/79779735.柱状：袁修学.柱状细胞亚型甲状腺乳头癌临床
病理观察6.嗜酸：汪晓庆.甲状腺滤泡性嗜酸性细胞癌1例并文献复习以上就是关于PTMC的影像与病理诊断的介绍，下面我们来看一下PT
MC的治疗方面，首先是手术治疗。PTMC的外科手术治疗主要包括：原发灶切除和颈部淋巴结清扫。对于是否选择手术或观察治疗，应对高危和
低危PTMC进行区别对待。对于低危PTMC，严格选择指征并结合患者意愿，可考虑密切观察随访(推荐12，C级)。那么低危主要包括那
几个方面呢？分别有1.2.3.4.5.6这几个因素，并且这里需要注意的逻辑关系是：6个因素同时具备（缺一不可）才可以归为低危PTM
C。而对于具有高危因素的PTMC患者，建议外科手术治疗(推荐11，B级)。高危的因素主要有这样七个，并且逻辑关系为“任意其一”
，也就是说这七条中任何一条符合，都应归为高危PTMC。我们现在具体来看一下这七条都包括哪些内容：甲状腺癌家族史、青少年或童年时期颈
部放射暴露史、已确定或高度怀疑淋巴结或远处转移、有腺外侵犯(如侵犯喉返神经/气管/食管)、高危亚型：高细胞/柱状细胞/弥漫硬化/实
体/嗜酸细胞亚型、穿刺标本检测BRAF基因突变阳性、癌灶短期内进行性增大(6个月内直径增大超过3mm)这样几个部分。那么许多都是大
家比较熟悉的风险因素。对PTMC进行高低危分类后，就涉及到如何治疗高危PTMC。PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用
甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术(推荐14，A级)。左边是甲状腺腺叶+峡部切除术示意图，右边是全/近全甲状腺切除术的示意
图。关于PTMC原发灶手术，共识建议不宜强调全甲状腺切除，多采用一侧腺叶+峡叶切除。一侧腺叶+峡叶切除术适应证包括(同时具备)：①
局限于一侧腺叶内的单发PTMC；②复发危险度低；③无青少年或童年时期颈部放射暴露史；④无甲状腺癌家族史；⑤无颈淋巴结转移和远处转
移；⑥对侧腺叶内无结节。这样的处理原则和2012年中国指南和2015ATA指南是相一致的。除了一侧腺叶+峡叶切除，有一部分PTMC
患者仍需要全/近全甲状腺切除术。全/近全甲状腺切除术适应证包括：①青少年或童年时期颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③多灶癌，尤
其是双侧癌；④双侧颈淋巴结转移或远处转移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。全/近全甲状腺
切除术相对适应证包括：①同侧颈淋巴结转移；②伴有甲状腺癌复发高危因素；③合并对侧甲状腺结节；④病理学高危亚型（高细胞
亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）。全/近全甲状腺切除术具有以下优点：最大限度地保证原发灶切除的
彻底性，利于术后放射性碘（131I）治疗，利于术后监测肿瘤的复发和转移，可以切除隐匿病灶。对于继发灶即颈部淋巴结的清扫，应遵循以下
三个原则：cN+期的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴结清扫(推荐16，A级)；cN0期的PTMC患者，建议在有技术保障的条
件下行预防性中央区淋巴结清扫(推荐17，B级)；PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫(推荐18，E级)在做清扫时为减少术后
并发症的发生，手术注意事项包括：手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键
；注意左右侧解剖结构的区别右侧喉返神经深面的区域清扫时不应遗漏；颈侧区淋巴结一般不建议进行预防性清扫，术前或术中证实有颈侧区淋巴结
转移的除外。最后我们看一下术后131I治疗、TSH抑制治疗及随访关于放射碘治疗，共识不建议131I清甲作为PTMC术后常规处理手段
(推荐19，E级)；这与2012版中国指南和2015ATA指南保持一致。PTMC术后131I治疗应根据病情选择性应用(推荐20，B级)；全/近全甲状腺切除术131I清甲适应证：①检查明确有远处转移灶；②肿瘤未能完整切除、术中有残留；③仍存在不易解释的异常血清Tg持续升高关于TSH抑制治疗应根据患者肿瘤复发危险度和治疗的副作用风险实施个体化治疗(推荐22，B级)TSH抑制治疗策略出现的新趋势包括以下四个方面：根据患者的双风险-肿瘤复发风险和抑制治疗不良反应风险评估结果，制订TSH抑制治疗目标；对低危PTMC患者而言，与TSH轻度抑制（0.1～0.5mU/L）相比，激进的TSH抑制治疗目标（<0.1mU/L）无更多获益；部分低危PTMC患者经过手术治疗后，如Tg水平低至检测不到且TgAb（抗甲状腺球蛋白抗体）阴性，相关影像学检查未见明确的复发或转移病灶等情况，则其TSH抑制的目标值可设定为0.5~2.0mU/L；抑制治疗的TSH目标并非从一而终，宜通过动态评估患者对治疗的反应进行调整。最后是随访，我们来看一下PTMC随访的重要性。这是一项回顾性研究，纳入1941-2000年间共336名已发生远处转移的分化型甲状腺癌患者，旨在评估此类病人预后情况（10年疾病特异性生存率）与确定肿瘤相关死亡率有关的独立变量。我们可以看到PTMC术后很长一段时间内仍有可能复发。因此随访是所有PTMC患者（不管是手术与否）的一个必要环节。PTMC患者的随访原则：分为手术治疗患者的随访和未手术治疗严密观察的患者两类。根据不同的分类，所要达到的随访目的也有所不同。对于未手术患者的随访周期，初始观察周期可设为3~6个月，后若病情稳定可适当延长（如2～3年后改为6～12个月复查）随访手段主要为高分辨率超声影像检查是常用的监测手段，优于WBS和rhTSH-Tg检测131I和TSH治疗和手术一起放在第二条，是因为前两者都是术后治疗的，也是手术相关，所以不单列出来。最后，我们通过学习指南，遵循共识进而促进PTMC诊疗走向规范！谢谢大家。