糖尿病的一级预防：从认识到干预L.CN.MKT.GM.08.2015.3810大庆研究23年随访结果发现：即便是进行干预，糖尿病人群与正常人
全因每千人年死亡比较中，糖尿病比正常人寿命缩短11年DiabetesCare.2015Apr17.pii:dc1424
98.2015ADA指南：2型糖尿病一级预防的效果主要在IGT人群中被证实，而非IFG目前为止，T2DM一级预防干预的有效性主
要在IGT人群中被证实，而非单纯IFG或经A1c诊断的糖尿病前期ADA.Standardsofmedicalcarein
diabetes-2015为什么IGT的干预如此重要？IGT是预防糖尿病的重要时机---机不可失，时不再来12IGT是心血管疾病
发展的一个“分水岭”2013年，全球IGT患病率已接近7%IDFDIABETESATLASSixthedition中国糖尿
病前期人群已接近1.5亿，且85%餐后血糖高中国糖尿病前期人群85%餐后血糖高，i-IGT约50%杨文英教授牵头的2007-200
8中国糖尿病流行病学调查结果显示：中国糖尿病前期人群已接近1.5亿IFG/IGT37%i-IGT48%i-IFG15%注：i-IG
T：单纯糖耐量受损；i-IFG：单纯空腹血糖受损；IFG/IGT：空腹血糖受损/糖耐量受损NEnglJMed2010;36
2:1090-101.糖尿病前期，伴随着2hPG的迅速上升，β细胞功能迅速下降Whitehall研究共纳入6538名无糖尿病的受
试者，平均随访9.7年，β细胞功能在诊断为T2DM前3-4年升高，之后急剧下降2h餐后血糖(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)
胰岛素敏感性(HOMA2-%S)β-细胞功能(HOMA2-%B)血糖值(mmol/L)胰岛素敏感指数或胰岛素分泌指数直到诊断
为糖尿病的时间(年)PPG：餐后血糖HOMA2-%S：胰岛素敏感指数HOMA2-%B：胰岛素分泌指数TabákAG,
etal.Lancet2012;379:2279–90.IGT患者β细胞功能已经受损，是理想的干预节点2hPG与胰岛素
敏感性和β细胞葡萄糖敏感性显著相关采用高血糖钳夹试验评估不同糖代谢状态的255例肥胖的青少年β细胞功能和胰岛素敏感性；研究显示，糖
耐量受损人群基础胰岛素分泌率与T2DM一致，β细胞对葡萄糖的敏感性在糖耐量受损阶段已经开始下降LancetDiabetesEn
docrinol2014.PublishedOnlineJanuary28,2014Diabetes.2014Nov
;63(11):3846-55中国研究：IGT转化为糖尿病的风险显著高于IFGAACE认为糖尿病前期患者短期内罹患糖尿病的绝对风
险增加3~10倍，中国学者对656例糖尿病前期患者随访2年，分析糖尿病年转化率发现：IFG、IGT及IFG+IGT糖尿病年转变率糖
尿病年转化率IFG：FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L；2hPG<7.8mmol/LIGT：FPG<6.1mm
ol/L,2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L中华内分泌代谢杂志2004年6月第20卷第3期:223-226
不及时干预，中国将每年有15.7%的IGT患者进展为糖尿病未接受任何干预的IGT个体(N=133)中每年进展为NIDDM的受试者比
例15.7%进展为糖尿病的比例未进展为糖尿病的比例大庆研究是一项横断面研究，在来自中国大庆的110660位男性和女性中筛选出577
例IGT(糖耐量减低)患者，分为对照组、饮食控制组、锻炼组、饮食控制+锻炼组，随访6年，确定进展为NIDDM(非胰岛素依赖性糖尿病
)的受试者比例DiabetesCare.1997Apr;20(4):537-44.为什么IGT的干预如此重要？IGT是预
防糖尿病的重要时机---机不可失，时不再来12IGT是心血管疾病发展的一个“分水岭”蓝色实线：进展为DM的血糖水平蓝
色点状线：未进展为DM的血糖水平红色实线：CVD风险红色点状线：未进展为DM的CVD风险红色虚线：减少潜在CVD的治疗区间Lanc
etDiabetesEndocrinol2014.PublishedOnlineJanuary28,2014Lanc
et2014糖尿病诊断前2年的IGT是CVD风险快速上升的拐点中国：IGT患者一旦进展为糖尿病，CVD及死亡风险显著增加一项以人
口为基础的研究，纳入630例新诊断糖尿病患者和519例糖耐量正常患者，比较NDD组和NGT组70岁以下糖尿病患者全因死亡和CVD死
亡率，经年龄校正后NDD的死亡率是NGT的三倍多P＜0.001校正年龄后的死亡率(每年每1000人中)全因死亡CVDNDD：新诊断
为糖尿病；NGT：正常糖耐量DiabetesCare.2015Apr17.pii:dc142498.IGT阶段心血管事
件危险显著增加20％IGT与心血管事件之间关系的荟萃分析结果：入选研究相对风险(95%CI)%权重DECODE2001:Me
n1.34(1.12,1.60)40.29DECODE2001:Women1.28(0.88,1.86)9.15Saydah
20010.93(0.57,1.51)5.4Nakagami20041.27(0.86,1.88)8.38Wild2005
1.14(0.75,1.72)7.44Pankow20070.83(0.59,1.17)10.94Wang20071.20(
0.77,1.86)6.59Barr20071.20(0.70,2.20)3.91Chien20081.20(0.80,1.
79)7.9整体(I-squared=0.0%,P=0.512)1.20(1.07,1.34)100IGT与心血管事件之间的关
系:该研究仅用餐后2小时血糖判定IGT。其他研究使用餐后2小时和空腹血糖判定IGT.0.2511.522.55.50.5JAm
CollCardiol.2010Mar30;55(13):1310-7.回顾性分析证实：无论是中间终点还是临床事件IGT
是更为敏感的风险预测指标IGT是左室肥厚的预测指标，而IFG不是IGT是心血管疾病的危险因素，而IFG不是DiabetesCar
e34:686–690,2011.DiabetesCare22:920–924,1999.高血压和心血管疾病指南均将IG
T列为独立危险因素2007年ESH/ESC高血压指南：糖耐量异常是高血压危险因素之一2007年ESC心血管疾病预防指南：糖尿病患者
CVD风险大约是正常糖耐量人群的2-4倍，IGT人群CVD风险是正常糖耐量人群的1.5倍EuropeanHeartJourn
al(2007)28,1462–1536.EurJCardiovascPrevRehabil.2007Sep;1
4Suppl2:S1-113.《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》强调糖尿病前期的有效管理是预防DM的关键《中国成人2型糖尿病
预防的专家共识》生活方式干预降低T2DM发生风险2013年DPSLookAHEAD研究6强化生活方式干预组的患者比对照组患者体重
减轻更明显。强化生活方式干预组的HbA1c水平的下降更为显著，而适应度及除LDL-c以外的所有心血管风险因素的初始改善更为明显Li
festyleIntervention印度IDPP研究52006年为期30个月的随机研究显示：与对照组相比，强化生活方式能降低发
生糖尿病的危险达28.5%DPP2005年日本糖尿病预防研究44年结果发现：对照组有9.3%进展为糖尿病，而在干预组仅3.0%。
IGT患者接受干预治疗可降低糖尿病发生率67.4%（P<0.001）2002年美国DPP研究3与安慰剂组相比较，生活方式干预组
显著降低IGT人群新发糖尿病风险58%。日本2001年芬兰DPS研究2与对照组相比较，强化干预组显著降低中年、超重IGT人群新发糖
尿病风险58%1997年大庆研究1与对照组相比较，生活方式干预组能显著降低IGT人群新发糖尿病风险51%印度LOOKAHEAD1
.Lancet2008;371:1783–89.2.NEnglJMed2001;344:1343-50.3.N
EnglJMed2002;346:393-4034.DiabetesResearchandClinicalPra
ctice67(2005)152–162.5.Diabetologia(2006)49:289–297.6.N
EnglJMed2013;369:145-154大庆然而，尽管进行生活方式干预，仍有半数IGT患者进展为DM大庆研究6年随
访(n=577)研究中，患者进行生活方式干预后，22.5%的患者仍为IGT，27.9%的患者转为糖耐量正常，49.6%的患者进展为
糖尿病27.9%的患者转为糖耐量正常22.5%的患者仍为IGT仍为IGT转为糖耐量正常49.6%的患者进展为糖尿病进展为糖尿病潘孝
仁等.中华内科杂志.1995;34(2):108-112.国内外共识指南推荐生活方式干预不够时应积极采取药物干预指南建议药物治
疗如二甲双胍，α-糖苷酶抑制剂，奥利司他，和噻唑烷二酮，可减少不同程度的糖尿病发生采用生活方式干预3-6个月后未能得到所需改善的患
者，进行药物干预可能更合适口服药物使用方便，效果明确，可有效地延缓糖尿病前期患者发展为糖尿病，同时可以改善血脂、血压等代谢指标，降
低CVD的风险在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示，降糖药物二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂，TZDs，二甲双胍与TZDs联合干预以
及减肥药物奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性《2015ADA糖尿病治疗指南》1《2015AACE糖
尿病综合管理途径》2《2013中国2型糖尿病预防专家共识》3《2013中国2型糖尿病防治指南》41.AmericanDiabe
tesAssociation.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S8-S16.2.Garbe
rAJ,etal.EndocrPract.2015Apr2;21(4):438-47.3.2013中国成人2型糖
尿病预防的专家共识.4.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-4982015AACE推荐药物治疗
预防糖尿病糖尿病前期（包括IGT和IFG)人群在生活方式干预的基础上，可考虑应用降糖药物推荐的降糖药物包括：阿卡波糖二甲双胍
如血糖未达到正常水平，可考虑使用的药物包括：TZDGLP-1RAEndocrPract.2013;19:327-336.《中国
成人2型糖尿病预防的专家共识》：IGT人群生活方式干预6个月效果不佳（PPG>7.8mmol/L)，考虑使用AGI干预《中国成人2
型糖尿病预防的专家共识》指出：IGT：如严格生活方式干预进行6月而血糖仍控制不佳（PPG>7.8mmol/L），可考虑使用α-糖
苷酶抑制剂进行干预。《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》STOP-NIDDM研究证实，在生活方式干预基础之上，阿卡波糖显著降低IG
T患者糖尿病风险，并改善心血管预后显著减少新发糖尿病1多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验，纳入1429例坚持减重/维持体重饮食并定
期锻炼的IGT患者，其中714例接受阿卡波糖治疗，比较其使用阿卡波糖干预后，对糖尿病进展及心血管疾病的影响降低心血管事件风险2发生
风险(%)1.00任一心血管事件阿卡波糖安慰剂0.95P=0.02高血压0.90P=0.00220.850.800.75不发生糖
尿病的累计概率0.70P=0.007(Log-rankTest)0.650.60心肌梗死P=0.030.550.500.45冠
心病(包括心肌梗死、新发心绞痛、血管重建操作)、心血管死亡、充血性心力衰竭、脑血管事件和外周血管疾病0.4001002003004
005006007008009001000110012001300随机化后随访时间(天)1.ChiassonJL,etal.
Lancet2002;59(9323):2072-7.2.ChiassonJL,etal.JAMA.2003Ju
l23;290(4):486-94.平均治疗时间3.3年2013ESC/EASD指南指出：具有IGT人群心血管获益证据的降
糖药物目前仅推荐阿卡波糖2013ESC/EASD指南指出：有证据显示可能存在心血管获益的降糖药物目前仅有阿卡波糖，和二甲双胍，具
有IGT人群心血管获益证据的目前只有阿卡波糖2013ESC/EASD指南对降糖药物心血管安全性的说明药物研究罗格列酮、吡格列酮心
血管安全性受质疑(NEnglJMed2007;356:2457–2471)(PROactive)二甲双胍显著降低MI和死亡
风险(UKPDS)阿卡波糖显著减少IGT患者心血管事件及心血管死亡(STOP-NIDDM)那格列奈未能减少IGT患者CV风险(N
EnglJMed2010;362:1463–1476)SGLT-2抑制剂尚缺乏大型研究结果GLP-1受体激动剂尚缺乏大型研究
结果沙格列汀、阿格列汀无心血管获益(SAVOR-TIMI53)(EXAMINE)EurHeartJ.2013Oct;34
(39):3035-87阿卡波糖目前已有51个国家和地区有IGT适应症也是中国唯一被批准IGT适应症的降糖药物2002年8月7日，
中国国家药品监督管理局(SFDA)批准拜唐苹?用于降低糖耐量低减者的餐后血糖的适应症拜唐苹?——国内第一个拥有IGT适应症的口服降
糖药目前已有51个国家和地区有IGT适应症2015Meta分析：阿卡波糖降低东方人群糖尿病发生风险达69%，优于西方一项Meta
分析纳入了8项RCTs，共2628例患者，比较了阿卡波糖在东西方人群中预防糖尿病的疗效TongNetal.ClinThe
r.2015Jun25.pii:S0149-2918(15)00843-72015Meta分析：阿卡波糖有效逆转东方人
群糖尿病前期一项Meta分析纳入了8项RCTs，共2628例患者，比较了阿卡波糖在东西方人群中预防糖尿病的疗效TongNet
al.ClinTher.2015Jun25.pii:S0149-2918(15)00843-7阿卡波糖阿卡波糖预防糖
尿病的可能机制空肠阿卡波糖预防糖尿病的可能机制：延缓碳水化合物吸收减轻体重种族差异未服用阿卡波糖服用阿卡波糖碳水化合物吸收十二指肠
空肠回肠TongNetal.ClinTher.2015Jun25.pii:S0149-2918(15)0084
3-7正在进行中的ACE试验是对心血管疾病血糖干预时机的全新探索，将进一步为IGT人群中的干预提供心血管获益数据基于中国IGT患者
的大规模心血管终点研究，心内科、内分泌科协同合作，多位知名学者组成的研究团队：牛津大学RuryHolman教授，联合主席:北京大
学人民医院胡大一教授、中国人民解放军总医院潘长玉教授研究目的研究方法研究设计研究终点纳入150个中心的＞50岁的7500例中国大陆
和香港的合并CVD的IGT患者，随机接受阿卡波糖或安慰剂治疗，阿卡波糖小剂量起始，逐渐增量至50mgtid，随访≥4年包括心血管
疾病导致的死亡、心脏停搏、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中评价阿卡波糖对预防IGT合并CVD患者再发心血管事件的影响多中心、
随机、双盲、安慰剂对照研究HolmanRR,etal.AmHeartJ.2014Jul;168(1):23-9.e2
.“在寻找糖尿病前期干预点的同时，干预价值不可避免的变小了”---GregoryA.NicholsDoitnow！Gre
goryA.Nichols.TheExistentialQuestionofPrediabetes.Medscap
e.Sep24,2014.谢谢！T2DM进展需要数年的过程，随着血糖水平的变化，胰岛素敏感性、胰岛素分泌量、胰岛β细
胞的功能都将发生改变。疾病初期特点是胰岛素抵抗伴随由于胰岛细胞数量减少而导致的早时相胰岛素分泌不足。这导致血糖轻度升高，临床称为
“糖耐量减低IGT”：即75gOGTT试验，空腹血糖<7.0mmol/L、餐后两小时血糖为7.8–11.1mmo
l/L。来自whitehall研究：该研究是一项前瞻性队列研究，共纳入6538名基线无糖尿病的受试者，研究平均随访9.7年，
受试者中505人发生了糖尿病。β细胞功能在发病前3-4年升高，然后急剧下降直至诊断为糖尿病时。结论：β细胞功能和餐后血糖反向相
关是发生DM的重要因素。胰岛素分泌相对不足是必要因素，β细胞功能应得到重视。另有数项临床研究证实，无论是中间终点（左室肥厚）还是临
床事件（心血管疾病），IGT都是比IFG更为灵敏的风险预测指标。正因为IGT人群的心血管风险不容忽视，所以无论是高血压指南还是心血
管疾病指南，均将IGT列为独立危险因素。众多询证证据表明，通过生活方式干预可有效降低IGT患者的糖尿病发病风险。如表格所示，芬兰糖
尿病预防研究、美国糖尿病预防计划、大庆研究、Toranomon研究以及印度糖尿病预防计划均证实，通过饮食和运动干预，可显著降低IG
T患者的糖尿病发生的相对风险达29-67%(95%CL)。强化STOP-NIDDM研究则直接证实了拜唐苹?可显著改善IGT患者的心
血管预后。该研究为多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验，纳入1429例IGT患者，其中714例患者接受拜唐苹?治疗，比较使用拜唐苹?干预3年后对心血管疾病的影响，研究结果显示：拜唐苹?能够显著降低IGT患者高血压发病风险达34%(p=0.007)，分别降低任一心血管事件和心肌梗死的发病风险达49%(P=0.03)和91%(p=0.02)。基于多项国内外循证证据，中国开展阿卡波糖IGT适应证注册研究，该研究于2002年结束，于2003年正式在DiabetesResearchClinicPractise杂志发表。这是一项中心，双盲，安慰剂对照研究，纳入261例中国IGT患者，分别使用阿卡波糖50mgtid组或安慰剂组，治疗16周。主要终点观察指标：餐后血糖最大值和胰岛素水平；次要观察指标：体重、血脂等。采用意向性分析。结果表明：阿卡波糖显著降低患者餐后血糖，显著降低胰岛素水平，降低甘油三酯水平，显著减轻患者体重。因此，2002年8月6日，中国国家药品监督管理局(SFDA)批准糖耐量低减者为阿卡波糖治疗的适应证。阿卡波糖——全球唯一拥有IGT适应证的口服降糖药，目前已有51个国家和地区有IGT适应证 |
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