住院-出院胰岛素治疗方案转换的个体化选择主要内容住院-出院胰岛素治疗需遵从个体化原则出院胰岛素治疗方案转换和剂量调整“以患者为中心——个体化
治疗”是目前血糖管理的趋势提出“以患者为中心”的治疗概念，即：提供的治疗要尊重和响应于个体患者的喜好、需要和价值观，确保患者的价值
观指导所有的临床对策。选择适当的胰岛素类型和方案也应根据具体患者的特点，而不是采取“一刀切”的方法。中华糖尿病杂志2014;6(
7):447-498.2.CanJ?Diabetes.?2013?;37Suppl1:S4-7.3.Inzucchi
SE,etal.DiabetesCare.2015;38:140–149.4.EndocrPract.?2015
;21Suppl1:1-87.住院-出院患者降糖治疗的诉求与推荐不同确保患者的治疗依从性，尊重患者的意愿出院血糖管理2对于糖尿
病患者，出院前应重新设定其降糖方案，出院时的方案应使患者能够在回家后坚持而且在治疗上没有禁忌的方案。至少在出院前一天转换为出院后的
胰岛素治疗方案，以评估该方案的有效性和安全性。出院时给予患者及其家属书面或口头的降糖治疗方案。依从性由患者及家属决定。住院血糖管理
1-2对大部分2型糖尿病患者，住院时停止口服降糖药改用胰岛素治疗。住院前已经使用胰岛素的患者应根据临床状况调整胰岛素治疗，从而减少
低血糖和高血糖风险。依从性由医生和护士决定。进行短期胰岛素强化治疗使血糖尽快正常化，有利于控制病情，避免高糖毒性Moghissi
ES,etal.DiabetesCare.?2009;32(6):1119-31.?2.UmpierrezGE,e
tal.JClinEndocrinolMetab.?2012;97(1):16-38.良好的住院-出院糖尿病管理改善患者
长期血糖控制所有糖尿病患者住院-出院后12个月内HbA1c情况住院前未使用过胰岛素治疗的糖尿病患者住院-出院后12个月内HbA1c
情况组间P=0.04组间P=0.3IDMET指住院糖尿病患者的管理、教育和出院过渡管理，包括患者住院及从住院过渡到出院过程中的药
物治疗、糖尿病自我管理教育和院外护理；由内分泌专家和护士参与；Usualcare即常规护理，指非专家型医生和护士对患者采取的合
适的治疗和护理。WexlerDJ,etal.DiabetesResClinPract.2012;98(2):2
49–256.不同胰岛素治疗方案适应不同患者特点治疗方案患者意愿生活方式血糖表现基础不愿接受每日2次或3次注射对胰岛素治疗存在心理
抗拒畏惧注射碳水化合物摄入量中等极少吃零食主要表现为空腹血糖升高基础-餐时期望更严格的血糖控制愿意接受多次胰岛素注射愿意监测餐后
血糖因吃零食而愿意注射胰岛素生活不规律;进餐时间灵活;运动量变化大;经常出差旅行;倒班工作空腹血糖和/或餐后血糖升高预混不愿意
接受每日2次以上注射不愿意在午餐注射胰岛素;吃零食但是不愿注射胰岛素进餐时间规律;碳水化合物量规律;早餐和晚餐间隔时间少于10-1
2h;很少吃零食餐后血糖升高(而且)全天血糖均升高PearsonJ,?PowersMA.Diabetes?Educ.2
006;32(1Suppl):19S-28S.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识.中华内分泌代谢杂志.2013,29(
1):1-6.病例回顾-主诉患者女性，54岁，主诉：口渴、多饮、多尿、体重减轻2个月。病例回顾-病史现病史：8年前体检发现血糖高
，诊断为2型糖尿病，不规律口服药治疗，未监测血糖。患者2个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，2个月内体重减轻4kg，两周前来院就
诊，收入院进行胰岛素强化治疗。门诊查空腹血糖13.8mmol/L，糖化血红蛋白9.4％。既往史：高血压病史3年，现服用替米沙坦4
0mgQd，血压控制在120～130/70～80mmHg；高脂血症病史1年，现服用阿托伐他汀10mgQd，血脂四项控制达标。
病例回顾-入院检查体格检查体温36.6℃，脉搏79次/分，呼吸21次/分，BP127/76mmHg，体重65kg，身高156
cm，体质指数:26.7kg/m2，腰围87cm，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音糖尿病相关FBG13.8mm
ol/L↑，糖化血红蛋白9.4%↑，空腹C肽1.5ng/ml血脂谱甘油三酯1.56mmol/L，总胆固醇5.12mmol/L
，低密度脂蛋白-胆固醇为2.92mmol/L肾功能尿微量白蛋白168mg/L，血肌酐为58μmol/L心电图正常窦性心律尿常规
无异常眼底检查无异常病例回顾-诊断2型糖尿病蛋白尿高血压病血脂异常入院诊疗经过：基础餐时胰岛素方案治疗至第7天，血糖趋于平稳降糖治
疗诊疗思路及经过：该患者入院时血糖很高，进行短期胰岛素强化治疗使血糖尽快正常化，有利于控制病情，避免高糖毒性根据血糖监测情况每3天
调整胰岛素用量一次基础餐时胰岛素治疗方案血糖谱（入院后至第7天）天数门冬胰岛素(u)地特胰岛素(u)睡前血糖（mmol/l）早
餐前午餐前晚餐前空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前18461513.815.713.238661611.312.8
12.910.811.710.658661810.211.210.510.27864167.410.26.910.46.79.47
.9坚持胰岛素治疗改善患者血糖控制坚持胰岛素治疗1年进一步降低HbA1c水平坚持胰岛素治疗1年增加HbA1c下降幅度P=0.026
0P=0.0078WeiWH,etal.EndocrPract.?2014;20(1):52-61.??坚持胰岛素治疗减
少住院和急诊就诊次数坚持胰岛素治疗1年减少住院和急诊就诊次数P=0.0119P=0.0077P=0.0002WeiWH,et
al.EndocrPract.?2014;20(1):52-61.?基础-餐时多次注射方案复杂，感觉麻烦，不愿每日4次注射感觉
碳水化合物计数、胰岛素剂量调整、血糖监测太难不能操作两种不同的胰岛素给药装置出院后因客观因素不便于长期坚持每日4次注射然而，患者无
法坚持基础-餐时胰岛素治疗方案WuT,etal.DiabetesTher.2015Jun24.doi:10.1
007/s13300-015-0116-0.实际生活中，许多患者故意漏打胰岛素57%N=502有时或经常漏打胰岛素知道应该注射胰
岛素的情况下故意漏打胰岛素PeyrotM,etal.DiabetesCare.2010;33(2):240–5.漏打胰
岛素会导致HbA1c升高研究选取5组1型糖尿病患者的血糖谱，采用数学建模的方法评估漏打胰岛素对HbA1c的影响每周漏打2.1次餐
时胰岛素每周漏打2.1次长效胰岛素HbA1c升高0.3%-0.4%HbA1c升高0.2%-0.3%既往研究发现使用胰岛素泵的患
者每周平均漏打2.1次餐时胰岛素Randl?vJ,PoulsenJU.JDiabetesSciTechnol.20
08Mar;2(2):229-35.常见漏打胰岛素的因素相关系数(β)家庭收入注射疼痛生活中活动的干扰胰岛素治疗中计划的每日
活动每日注射频率注射尴尬P值均＜0.05PeyrotM,etal.DiabetesCare.2010;33(2):24
0–5.每日4次注射，患者依从性最差每日用药次数和患者依从性的荟萃分析结果(n=76RCTs)依从性(%)组间P<0.001
每日1次每日2次每日3次每日4次CardiologyinReview2007;15:257–263.使用基础-餐时方案易发
生药物意外过量或用药错误LanScape研究：随机、开放标签研究，纳入335名2型糖尿病患者，随机分为基础-餐时组和预混胰岛素组治
疗24周，比较2种治疗方案的疗效、安全和满意度。药物意外过量或用药错误的患者比例（%）作者分析指出“基础-餐时组出现更多的严重不良
反应，主要为药物意外过量。餐时胰岛素的意外过量直接导致1例重度低血糖。药物过量或用药错误可能是由于胰岛素笔的相似外观导致的，基础和
餐时胰岛素笔只是颜色和注射按钮的触觉元件不同。”VoraJ,etal.DiabetesObesMetab.2015
Jun18.doi:10.1111/dom.12528.出院前重新设定降糖方案的思考：准备出院出院前重新设定降糖方案疗效安
全性方便性经济型该病例下一步治疗思路分析：主观因素对患者来说工作中每日4次注射，感觉麻烦;治疗费用高对医生来说从患者实际考虑认为应
该调整治疗方案病情特点经过短期4针强化后，解除了高糖毒性作用患者查空腹C肽1.5nmol/l，提示β细胞尚有残存功能，病情未进展至
胰岛素绝对缺乏治疗方案较为复杂，易降低依从性2种注射装置对于老年患者易造成混淆导致注射错误患者拒绝继续基础-餐时胰岛素治疗医生根据
病情结合患者意愿，决定调整原治疗方案下一步治疗思路分析：停用每日4次胰岛素治疗方案后，如何为该患者选择长期方案？患者病史8年，空腹
c肽提示：胰岛功能受损，不宜停用停用胰岛素改为口服降糖药解决途径患者空腹c肽提示：胰岛功能受损。仍用基础胰岛素+OAD治疗，存在血
糖尤其是餐后血糖控制欠佳的可能。转换基础-餐时胰岛素治疗方案改为基础胰岛素QD联合OAD疗效安全性方便性经济型人胰岛素相比于胰岛素
类似物，起效慢，低血糖风险高，胰岛素类似物模拟生理分泌模式。改为预混人胰岛素BID改为预混胰岛素类似物主要内容住院-出院胰岛素治疗
需遵从个体化原则出院胰岛素治疗方案转换和剂量调整2015年国外共识：院内基础-餐时胰岛素方案出院降糖方案转换的选择根据患者个体状况
及意愿，住院时基础-餐时胰岛素方案可转为出院后预混胰岛素类似物。适宜转换到预混胰岛素类似物治疗的患者：不愿意采用较为复杂的基础-餐
时方案的患者，或者根据患者病情，出院后不需要继续使用基础-餐时强化方案的患者。患者转换治疗方案的原因，如：注射方案复杂，不愿每日4
次注射；认为碳水化合物计数、胰岛素剂量调整、血糖监测太难；不能操作两种不同的胰岛素给药装置；因客观因素不便于长期坚持每日4次注射。
WuT,etal.DiabetesTher.2015Jun24.doi:10.1007/s13300-015
-0116-0.国内专家观点：院内基础-餐时胰岛素方案出院降糖方案转换的选择出院时方案转换的原则血糖控制良好，内生胰岛功能尚存可以
转为更为简便、经济的治疗方案，以提高患者依从性。预混胰岛素方案特点预混胰岛素同时提供基础和餐时胰岛素的特点，兼顾空腹和餐后血糖。更
为简便、经济的治疗方案，提高患者依从性。注射次数少于基础-餐时方案，便利性更佳，适合患者长期坚持。中老年患者中老年患者：使用预混胰
岛素类似物还可避免基础和餐时胰岛素识别和注射不当的风险，安全性更高。YangWY.CMT.2014Jul8th.预混胰
岛素每日2次注射方案可同时提供基础和餐时胰岛素75预混胰岛素预混胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素每日2次50餐
时胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素每日3次基础胰岛素每日1次血浆胰岛素μU/ml25示意图24:004:008:004:00
8:0012:0016:0020:00午餐晚餐早餐WeyerC,etal.DiabetesCare1997;10
:1612–4.胰岛素治疗选择的金字塔：预混胰岛素每日2次治疗方案是模拟生理和应用便利的平衡之选更好地模拟生理性胰岛素分泌应用更方
便Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－4
92基础-餐时胰岛素强化方案如何转换为门冬胰岛素30？——国内、外专家观点不谋而合2015年国外共识推荐1国内专家观点2总体原则：
胰岛素剂量及调整需个体化日剂量的计算：所有胰岛素的日总剂量减少20%-30%日剂量的分配：日总剂量按照1：1分配到早餐前和晚餐前日
剂量的计算：基础-餐时日总剂量或日总剂量减少20%日剂量的分配：日总剂量按照1：1分配到早餐前和晚餐前1.WuT,etal
.DiabetesTher.2015Jun24.doi:10.1007/s13300-015-0116-0.2.
YangWY.CMT.2014Jul8th.该病例基础-餐时胰岛素强化方案转换为门冬胰岛素30的剂量日剂量的计算：基
础-餐时日总剂量或日总剂量减少20%-30%日剂量的分配：日总剂量按照1：1分配到早餐前和晚餐前日剂量34U日剂量28U三餐前：门
冬胰岛素8U门冬胰岛素6U门冬胰岛素4U睡前：NPH：16U早餐前：门冬胰岛素3014U晚餐前：门冬胰岛素3014U转为
门冬胰岛素30后如何进行剂量调整？先调整晚餐前剂量空餐或餐前血糖水平剂量调整量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1
mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6U
首先根据空腹血糖调整晚餐前门冬胰岛素30剂量，保持早餐前胰岛素剂量不变再调整早餐前剂量空腹血糖得到改善后，再根据晚餐前血糖调整早餐
前门冬胰岛素30用量最后微调胰岛素用量参考餐后血糖水平综合考虑是否微调剂量UnnikrishnanAG,etal.Int
JClinPract.2009Nov;63(11):1571-7.简化剂量调整原则：2015年国外共识每周调整剂量1次
或2次先调整晚餐前剂量，再调整早餐前剂量餐前最低血糖水平剂量调整量≤4.0mmol/L（≤72mg/dL）-2U4.1-6.
9mmol/L（73-124mg/dL）0U≥7.0mmol/L（≥126mg/dL）+2UWuT,etal.
DiabetesTher.2015Jun24.doi:10.1007/s13300-015-0116-0.病例：转为
门冬胰岛素30每日2次治疗后的剂量调整参考2015年国外共识剂量调整原则门冬胰岛素30治疗方案血糖谱（入院后第8天至14天）天数门
冬胰岛素(u)血糖（mmol/l）早餐前晚餐前空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前814148.412.012.
9914148.111.310.112.610.312.710.81014148.313.110.31114168.912.29.
713.010.611.29.01214167.811.89.21314167.511.18.310.28.710.58.4141
6166.69.36.89.77.28.96.7第10天早餐前8.3mmol/L第11天晚餐前剂量+2U第13天晚餐前8.7m
mol/L第14天空腹剂量+2U该例患者出院和随诊情况出院降糖治疗方案门冬胰岛素30早餐前16U、晚餐前16U根据血糖监
测情况调整胰岛素用量嘱患者继续饮食控制及坚持运动每日监测空腹和晚餐前血糖，每周门诊复诊一次，复诊前一天监测七次血糖3周后复诊FBG
5.4-6.5mmol/L，PPG7.9-10.4mmol/L患者无低血糖主诉，且表示对当前治疗方案满意转为门冬胰岛素30的
经验分享良好的“住院-出院糖尿病个体化管理”改善患者长期血糖控制；出院个体化胰岛素治疗要兼顾疗效、安全性、方便性和经济性；相对于
每日4次注射的基础-餐时方案，门冬胰岛素30每日两次注射能够提高患者治疗依从性，多数患者可维持降糖疗效，且不增加低血糖风险；转换后
的剂量按照基础-餐时方案日总剂量的70-80%作为门冬胰岛素30每日两次注射的日剂量，1：1分配到早晚餐前注射；方案转换时要注意低
剂量起始，再根据血糖情况逐步滴定，最终达成控糖目标。各位老师大家好！我是XXX，来自诺和诺德公司。感谢您百忙之中来参加诺和锐?3
0的科室会。过去的十多年里，临床对于住院患者血糖管理的认识有了很大的进步，从认识到高血糖对住院患者的危害开始，逐渐发展到开始建立
针对住院患者血糖的一体化规范管理体系，同时涌现出大量相关的试验和研究，渴望摸索出最科学的治疗目标和最安全有效的治疗方案。老师们都知
道，糖尿病是不断进展的疾病，除了住院患者住院期间的血糖管理外，他们出院后的血糖管理也非常重要。接下来我将和各位老师一起探讨住院患者
从入院到出院整个过程的血糖管理话题。我们先看第一部分内容，住院-出院胰岛素治疗需遵从个体化原则。国内外多个指南均推荐糖尿病管理“以
患者为中心”这样的治疗理念，即：提供的治疗要尊重和响应于个体患者的喜好、需要和价值观，确保患者的价值观指导所有的临床对策选择适当的
胰岛素类型和方案也应根据具体患者的特点，而不是采取“一刀切”的方法在糖尿病患者住院到出院过程中，住院和出院患者降糖治疗的诉求与推荐
不同；对于住院患者来说，对大部分2型糖尿病患者，住院时停止口服降糖药改用胰岛素治疗住院前已经使用胰岛素的患者应根据临床状况调整胰岛
素治疗，从而减少低血糖和高血糖风险依从性由医生和护士决定进行短期胰岛素强化治疗的目的是使血糖尽快正常化，有利于控制病情，避免高糖毒
性；而对出院患者来说，出院前应重新设定其降糖方案，出院时的方案应使患者能够在回家后坚持而且在治疗上没有禁忌的方案至少在出院前一天转
换为出院后的胰岛素治疗方案，以评估该方案的有效性和安全性出院时给予患者及其家属书面或口头的降糖治疗方案依从性由患者及家属决定目的是
确保患者的治疗依从性，并尊重患者的意愿。这是一项美国的研究，相对于常规管理和护理，由内分泌专家和护士对患者住院及从住院过渡到出院过
程中的药物治疗、糖尿病自我管理教育和院外的加强管理，降低糖尿病患者住院-出院后12个月内HbA1c情况，提示良好的住院-出院糖尿病
管理能够改善患者长期血糖控制。成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识指出，在制定胰岛素治疗方案时需要根据患者的治疗意愿、能力和
血糖状况做出选择。下面，我们通过一个病例，来看一下住院-出院胰岛素治疗方案转换的个体化选择。患者女性，54岁，主诉：口渴、多饮、多
尿、体重减轻2个月。现病史：8年前体检发现血糖高，诊断为2型糖尿病，不规律口服药治疗，未监测血糖。患者2个月前无明显诱因出现口渴、
多饮、多尿，2个月内体重减轻4kg，两周前来院就诊，收入院进行胰岛素强化治疗。门诊查空腹血糖13.8mmol/L，糖化血红蛋白9.
4％。既往史：高血压病史3年，现服用替米沙坦40mgQd，血压控制在120～130/70～80mmHg；高脂血症病史1年，现服用
阿托伐他汀10mgQd，血脂四项控制达标。入院检查：空腹血糖13.8mmol/L↑，糖化血红蛋白9.4%↑，空腹C肽1.5
ng/ml；尿微量白蛋白168mg/L其他正常。诊断：2型糖尿病蛋白尿高血压病血脂异常该患者入院时血糖很高，空腹为13.8mmol
/l，进行短期胰岛素强化治疗使血糖尽快正常化，有利于控制病情，避免高糖毒性；根据血糖监测情况每3天调整胰岛素用量一次；使用基础-餐
时胰岛素每天4针方案，剂量和血糖谱如表所示。到入院第7天时，血糖逐渐控制和平稳。考虑患者有微量白蛋白尿而且糖化血红蛋白9.4%，处
于较高水平。因此继续使用胰岛素治疗方案，因为坚持胰岛素治疗可改善患者血糖控制。患者数据来自3项既往公布的观察性回顾性研究的汇总。这
3项研究纳入T2DM患者均为既往口服降糖药（OADs）治疗，现在开始使用基础胰岛素类似物（甘精胰岛素和地特胰岛素）治疗的患者。持续
治疗定义为一年随访期内持续使用研究药物，中途未停药或未改用其他药物治疗。研究人员对与胰岛素持续治疗相关的基线因素进行分析，并估计随
访期间胰岛素持续治疗与患者临床和经济预后之间的关联。研究同上，提示坚持胰岛素治疗减少住院和急诊就诊次数。然而，患者无法坚持基础-餐
时胰岛素治疗方案基础-餐时多次注射方案复杂，感觉麻烦，不愿每日4次注射感觉碳水化合物计数、胰岛素剂量调整、血糖监测太难不能操作两种
不同的胰岛素给药装置出院后因工作情况长期坚持治疗患者感觉不便另外，实际生活中，许多患者在知道应该注射胰岛素的情况下故意漏打胰岛素。
这是一项网络调查，纳入502名自我认定使用胰岛素的美国成年糖尿病患者，分析与漏打胰岛素相关的独立因素，包括人口统计学、疾病和注射特
定因素，结果表明：半数以上的患者故意漏打胰岛素，20%的患者有时或经常漏打胰岛素。themeannumberofphysi
cianestimatedmissedmealtimebolusesperweekwas2.1basedon
pumpdatadownloadsfromthe4weeksbeforetheclinicvisit.For
pumpusers,2.1omissionsperweekcorrespondtoremembering90%
iftheyuse3bolusesperday.Giventhatthe2.1omissionsper
weekcomefrompumpuserswithtype1,whichweassumetobeamon
gthemostadherentsegmentofpeoplewithdiabetes,wetake2.1
asthebetterendonthescaleofrememberingand61.5%(meanof
Cramer’sinterval)ofthreedailyshortactinginjectionsandtw
olong-actinginjectionsastheotherendofthescale.很显然，漏打胰岛素会
导致HbA1c升高，不利于血糖控制。研究选取了五组1型糖尿病患者的血糖谱，采用数学建模的方法评估了漏打胰岛素对HbA1c的影响，结
果表明：漏打胰岛素会导致HbA1c升高。每周漏打2.1次餐时胰岛素，HbA1c升高0.3%-0.4%；漏打长效胰岛素，HbA1c升
高0.2%-0.3%。一项网络调查，纳入502名自我认定使用胰岛素的美国成年糖尿病患者，分析与漏打胰岛素相关的独立因素。结果表明，
漏打胰岛素的重要独立风险因素为：年龄、家庭收入、每日注射频率、胰岛素治疗中计划的每日活动、生活中活动的干扰、注射疼痛和注射尴尬。依
从性对长期的血糖管理至关重要。对每日用药次数和患者依从性的荟萃分析结果显示，用药次数越多患者的依从性越差，每日用药1次患者的依从性
为79%，但每日用药4次患者的依从性只有51%，提示需要找到疗效与方便性的平衡。应用复杂的基础-餐时方案多发生意外过量或药物使用错
误。随机、开放标签研究，纳入335名2型糖尿病患者，随机分为基础-餐时组和预混胰岛素组，治疗24周；比较2种治疗方案的疗效、安全和
满意度。发现，基础餐时胰岛素治疗的意外过量或药物使用错误的百分比为7.6%，而预混胰岛素为0.对于该患者出院前重新设定降糖方案的思
考：目前状况：血糖趋于平稳，每天基础－餐时胰岛素强化治疗，准备出院；出院前重新设定降糖方案，以适应院外血糖长期控制；在考虑院外长期
降糖治疗方案时，需要考虑疗效安全性方便性经济型这些因素。从患者治疗方案来看，治疗方案较为复杂，易降低依从性2种注射装置对于老年患者
易造成混淆导致注射错误考虑到主观因素，患者工作中每日4次注射，感觉麻烦，而且治疗费用高对医生来说从患者实际考虑认为应该调整治疗方案
病情特点经过短期4针强化后，解除了高糖毒性作用患者查空腹C肽1.5nmol/l，提示β细胞尚有残存功能，病情未进展至胰岛素绝对缺乏
因此，需要调整出院前的基础餐时胰岛素治疗方案。那么在调整出院前的基础餐时胰岛素治疗方案时，有几种选择，1.停用胰岛素改为口服降糖
药，但是患者病史8年，空腹c肽提示：胰岛功能受损，不宜停用胰岛素；2.改为基础胰岛素QD联合OAD，但是患者空腹c肽提示：胰岛功
能受损。仍用基础胰岛素+OAD治疗，存在血糖，尤其是餐后血糖控制欠佳的可能。3.改为预混人胰岛素BID，但是人胰岛素相比于胰岛素
类似物，起效慢，低血糖风险高，胰岛素类似物模拟生理分泌模式。4.最终选择为改为预混胰岛素类似物每日2次注射方案。下面我们看一下转
换为每日2次预混胰岛素的理论依据和实践证据。2015年国外共识：推荐了院内基础-餐时胰岛素方案出院降糖方案转换。根据患者个体状况及
意愿，住院时基础-餐时胰岛素方案可转为出院后预混胰岛素类似物适用人群：明显不能或不愿意采用基础-餐时方案的患者注射方案复杂，不愿每
日4次注射认为碳水化合物计数、胰岛素剂量调整、血糖监测太难不能操作两种不同的胰岛素给药装置因客观因素长期坚持每日4次注射不便国内专
家也提出院内基础-餐时胰岛素方案出院降糖转换方案。出院时方案转换的原则血糖控制良好，内生胰岛功能尚存可以转为更为简便、经济的治疗方
案，以提高患者依从性。预混胰岛素方案特点预混胰岛素同时提供基础和餐时胰岛素的特点，兼顾空腹和餐后血糖。更为简便、经济的治疗方案，提
高患者依从性。注射次数少于基础-餐时方案，便利性更佳，适合患者长期坚持。中老年患者中老年患者：使用预混胰岛素类似物还可避免基础和餐
时胰岛素识别和注射不当的风险，安全性更高。预混胰岛素每日2次注射方案可同时提供基础和餐时胰岛素。预混胰岛素每日2次治疗方案是模拟生
理和应用便利的平衡之选。基础-餐时胰岛素强化方案如何转换为门冬胰岛素30？——国内专家观点仅在日总剂量上与国外共识的推荐稍有差别。
2015年国外共识推荐总体原则：胰岛素剂量及调整需个体化日剂量的计算：所有胰岛素的日总剂量减少20%-30%日剂量的分配：日总剂量按照1：1分配到早餐前和晚餐前国内专家观点日剂量的计算：基础-餐时日总剂量或日总剂量减少20%日剂量的分配：日总剂量按照1：1分配到早餐前和晚餐前可以看出在胰岛素剂量的推荐上，国外共识更加保守，日剂量为所有胰岛素的日总剂量的70%-80%.我们计算一下该病例的门冬胰岛素30的剂量，如图所示，基础-餐时胰岛素的日总剂量为34U，取80%，约为28U，即为门冬胰岛素30的日剂量；然后再平均分配到早餐前和晚餐前，均为14U。门冬胰岛素30剂量调整原则一；先调整晚餐前剂量首先根据空腹血糖调整晚餐前门冬胰岛素30剂量，保持早餐前胰岛素剂量不变再调整早餐前剂量空腹血糖得到改善后，再根据晚餐前血糖调整早餐前门冬胰岛素30用量最后微调胰岛素用量参考餐后血糖水平综合考虑是否微调剂量。剂量调整量参考表中所示。门冬胰岛素30剂量调整原则二2015年国外共识：简化的门冬胰岛素30剂量调整原则。每周调整剂量1次或2次先调整晚餐前剂量，再调整早餐前剂量。该方案简单安全，便于操作。根据2015年国外共识剂量调整原则来对该病例进行剂量调整，转为门冬胰岛素30每日2次治疗后的剂量和血糖谱如表所示。先调整晚餐前剂量，第10天的空腹血糖为8.3mmol/L，因此，第11天晚餐前剂量+2U，为16U；再调整早餐前剂量，第13天的晚餐前血糖为8.7mmol/L，因此，第14天晚餐前剂量+2U，为16U；出院降糖治疗方案门冬胰岛素30早餐前16U、晚餐前16U根据血糖监测情况调整胰岛素用量嘱患者继续饮食控制及坚持运动每日监测空腹和晚餐前血糖，每周门诊复诊一次，复诊前一天监测七次血糖3周后复诊FBG5.4-6.5mmol/L，PPG7.9-10.4mmol/L患者无低血糖主诉，且表示对当前治疗方案满意 |
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