JClinElectrocardiol,2006,Vol.15No.3
再灌注治疗对心电图的影响是双向性的,主要
是上述有效作用,但少数患者由于再灌注损伤反而
使病情加重。心电图主要表现为再灌注心律失常和
ST段改变
[6]
。再灌注心律失常的发生率高达80%。以
加速性室性自主心律发生率最高,严重者可发生室
颤;也可发生缓慢心律失常如窦性心动过缓或房室
阻滞。再灌注损伤ST段改变表现为ST段再抬高或
持续ST段抬高而不降(尽管TIMI血流Ⅲ级)。
总之,心电图不仅可为早期再灌注治疗提供依
据,同时也是评价疗效,分析预后的简便易行的指
标。特别是在重视冠脉微循环—心肌组织水平再灌
注的今天,明确急性心梗再灌注治疗后的心电图演
变规律对临床更具有指导意义。
参考文献
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6郭继鸿.心肌再灌注心电图.临床心电学杂志,2006,15(1),57-
65.
(收稿:2005-11-20)
(本文编辑:胡立群)
尽管心肌生化标记物在急性心肌梗死诊断中的
作用不断升高,但心电图在急性心梗诊断中仍显示
着独到的作用,其它方法不能替代。通过心电图的各
种特定表现不仅可以确定心肌梗死的诊断,并且能
对病理生理及演变给予评估,对梗死部位进行定位,
以及推测梗死的相关动脉。
一.心脏的冠脉供血概述
心脏的血液供应来自左、右冠状动脉。
1.左冠状动脉
左冠脉主干很短,发出后很快分成前降支和回
旋支,部分人还发出对角支。左室血供的80%源于左
冠脉。
(1)前降支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、室
间隔的前2/3,以及左、右束支和左前分及支右室前
壁。左室血供的50%来自前降支。
(2)回旋支分布于左房、左室前壁、侧壁、后壁,
甚至可达后乳头肌,一般人群中,约40%的窦房结血
供来自回旋支。
(3)对角支分布于左室前壁的上部。
2.右冠状动脉
右冠状动脉分布于右房、右室前壁、侧壁和后
壁,左室后壁及室间隔后1/3,左后分支以及房室结
和窦房结等,左室血供的20%来源于右冠脉。
二.判断梗死与缺血相关冠脉的心电图指标
冠心病急性心梗的病理生理基本过程是:冠脉
突然发生闭塞或次闭塞,引起相应部位的心肌发生
严重的缺血,甚至坏死,进而在心电图相关导联出现
心肌缺血及坏死的心电图表现:T波倒置,ST段改变作者单位:100044北京大学人民医院
梗死相关动脉的心电图分析
王立群
【关键词】心肌梗死;相关动脉
［中图分类号］R540.4
+
1［文献标识码］A［文章编号］1005-0272（2006）03-166-03
·专题笔谈·
166··
临床心电学杂志2006年06月第15卷第3期
图1前间隔壁心肌梗死的相关动脉
V
1
、V
2
导联面对左室间隔前部,该部位含有希氏束及束支,由左前降
支的间隔支供血,当梗死局限在间壁时,仅在V
1
、V
2
导联有相应改变。整
个前壁受累时V
1
～V
4
导联都可见相关改变
及病理性Q波等。
而判断心肌梗死或缺血相关冠脉的过程与上述
完全相反,即根据心电图相关导联出现的心肌缺血
与坏死的心电图表现,反向推测可能是哪支相关冠
脉发生病变。
反推相关冠脉病变的心电图表现有3种。
1.急性心肌梗死时,主要依靠ST段的改变,ST
段可表现为上抬或压低,其出现的导联对罪犯动脉
的判定有重要意义。
2.慢性或急性期心肌梗死时,主要依靠病理性
Q波出现的导联。
3.非Q波性心肌梗死时,主要依靠有演变过程
的T波改变及ST段改变。
应当强调:这些心电图指标应当有动态的变化。
除此,还应区分心肌缺血的对应导联的改变,此时某
些导联的ST段下移是同一份心电图某些导联ST段
显著升高的镜像性或对应性改变,不能因对应导联
出现的心电图改变而扩大相关动脉的范围。
三.心肌梗死相关动脉的判断
1.间隔前壁心肌梗死的相关动脉
胸前V
1
、V
2
导联面对左室间隔的前部,该部位还
含有希氏束和束支。由冠脉左前降支的间隔支供血。
如果梗死部位局限在间隔前部,则心电图改变
只表现在V
1
、V
2
导联,梗死相关动脉为间隔支(图1A
点),如果整个左室前壁都受累,则心电图的改变将
扩大到V
3
、V
4
导联,梗死相关动脉是前降支的间隔支
发出之前(图1B点)。
2.前壁梗死的相关动脉
胸前V
3
、V
4
导联面对左室前壁,该部位由左前降
支供血。前壁V
3
、V
4
部位心肌梗死时,其相关病变冠
脉为左前降支的中部(图2A点),但前壁受累时的心
梗常不仅局限在这一范围,例如,间隔支受累时,则
会发生间隔及前壁的梗死(V
1
～V
4
导联),其病变的相
关动脉为左前降支的C点部位。前侧壁心梗时,其病
变的部位可能是前降支的B点部位。
3.侧壁心梗的相关动脉
Ⅰ、aVL、V
5
和V
6
导联面对左室的侧壁,侧壁主
要由回旋支、前降支和右冠脉的分支供血。当侧壁心
梗发生时,其相关病变的动脉可能是图3标出的回
旋支近端,对角支及前降支的近端病变(图3)。
4.下壁心梗的相关动脉
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联面对左室下壁,多数病人该部
位心肌由右冠脉的后降支和左室后支供血(右优势
型)。右冠脉的锐缘支发出前闭塞时(图4A的A点)
可引起下壁和右室梗死,当锐缘支分出后闭塞时引
起单纯的下壁梗死(图4A的B点)。而对冠脉左优势
型的患者,该部位由回旋支形成的后降支供血,单纯
下壁梗死时,相关动脉为后降支(图4B的B点)。当回
旋支近端闭塞时可引起侧壁、正后壁及下壁心梗(图
4B的A点)。
5.正后壁心梗的相关动脉
多数病人左室正后壁由回旋支供血(图5),部分
图2前壁心肌梗死的相关动脉
V
3
、V
4
导联面对左室前壁,冠脉前降支中段闭塞时引起前壁梗
死(图2A点);当前降支近端闭塞(图2B点),间隔支受累时,则引
起前壁梗死,回旋支受累时将引起前侧壁梗死;当闭塞部位在图2C
点时,则引起广泛前壁梗死。
图3侧壁心肌梗死的相关动脉
侧壁心肌梗死的心电图改变出现在Ⅰ、aVF、V
5
和V
6
导联,病变
的相关动脉可以是左回旋支(图中A点),前降支(图中B点)或右冠
脉的分支
167··
JClinElectrocardiol,2006,Vol.15No.3
图4下壁心肌梗死的相关动脉
肢体Ⅱ、Ⅲ、aVF导联面对左室下壁,右优势型时,其由右冠脉的
后降支供血,闭塞时引起下壁梗死,系右冠脉缘支的远端闭塞引起
(图A的B点),当缘支近端的右冠闭塞时(图A的A点),则引起下
壁和右室梗死
病人由右冠脉供血或由右冠与回旋支共同供血。因
标准12导联中没有导联面对左室正后壁,因此,左
室正后壁的心梗需要依靠面对正后壁的附加V
7
、V
8
、
V
9
导联而获诊断,而且正后壁急性心梗的标志性改
变包括这些导联上的ST段抬高。
当冠脉综合征病人12导联心电图改变仅有V
1
～
V
4
导联的ST段压低时,应当加做V
7
～V
9
导联以判断
是否存在正后壁心梗的可能。
如果正后壁导联的探查电极不易放置时,应当
注意是否前壁导联存在对应性改变,正后壁心梗时,
常在V
1
、V
2
导联(很少波及V
3
导联)出现高R波和
ST段压低。右冠优势型的患者,右冠脉近端闭塞时可
同时引起下壁及正后壁梗死,左冠优势型时,钝缘支
是大多数孤立性正后壁心梗的罪犯动脉。
6.右室梗死的相关动脉
心电图出现下壁心梗改变时,应当注意是否同
时伴发了右室梗死。常用右侧胸导联观察右室。右胸
导联电极的位置与标准胸导联的位置一致,只是都
位于胸壁的右侧。这些导联能直接观察右室的除极
波,右室梗死时能引起这些导联的ST段抬高。如果
时间不允许加做6个右侧胸导联心电图时,则加做
V
4R
导联心电图。当右冠脉在锐缘支发出前的近端发
生闭塞时,将同时引起下壁和右室梗死(图6A点),
当右冠脉的锐缘支起始部闭塞时,能引起孤立性右
室梗死(图6B点)。
四.经心电图推测心梗相关动脉的评价
诊断冠脉病变的定性、定量的金标准为冠脉造
影。但心电图不失为一项重要的评估方法。对于多数
急性心梗患者,根据心电图改变的图形特征及出现的
导联能够推测出冠脉闭塞的部位,并能根据心电图的
演变及特征推测出冠脉闭塞后的病理生理转归。
但这一评估方法毕竟是一种间接的方法,受到
多种因素的影响。
不少部位的心肌由双重冠脉供血,某支冠脉严
重阻塞甚至闭塞时产生的影响,不仅决定于闭塞血
管的大小,闭合的程度、闭合的时间,还决定于侧支
循环的多少,是否存在多支病变等。此外,患者的体
型不同,心脏在胸腔内的位置也有相对的变化,也会
影响到心脏与心电图探查电极的相对位置,进而影
响心电图对相关动脉的判断。还有一个十分关键的
问题是,不同的病人其冠状动脉的优势型不同,同一
部位的心梗对冠脉优势型不同的人相关动脉可能截
然不同,而临床和心电图医生获得患者冠造资料前,
根本无法得知该患者属于右优势型还是左优势型。
无疑这些问题的存在都会给相关动脉的心电图判断
带来一定困难。
(收稿:2005-12-12)
(本文编辑:许原)
图6右室心肌梗死的相关动脉
下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF改变)心梗时,应高度怀疑是否伴发了右室梗
死,右冠脉、右室锐缘支近端闭塞时(图中A点),则引起下壁及右室
梗死,右心室锐缘支的闭塞(图中B点)可引起孤立性右室梗死。
图5正后壁心肌梗死的相关动脉
左室正后壁由回旋支供血,少数由右冠脉供血,标准12导联中无
导联直接面对左室正后壁,需依靠附加的V
7
、V
8
、V
9
面对左室正后壁
的导联,当这些导联心电图改变时,提示上述相关动脉发生了闭塞
168··
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